小兒腹痛中醫(yī)診療方案

小兒腹痛（小兒腸系膜淋巴結(jié)炎）中醫(yī)診療方案

（2018年版）一、診斷（一）疾病診斷中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)兒科學(xué)》（新世紀(jì)第4版，馬融主編，中國中醫(yī)藥出版社，2016年）。（1）患兒可有外感風(fēng)邪、乳食不節(jié)或不潔、情志不暢等病史或誘因。（2）臨床表現(xiàn)：疼痛部位：可發(fā)生在任何部位，但以臍周及右下腹為主；疼痛性質(zhì)：隱痛、鈍痛、脹痛、刺痛、掣痛；疼痛特點：時作時止、時輕時重，反復(fù)發(fā)作、發(fā)作后自行緩解；伴隨癥狀：部分患者可伴發(fā)熱、嘔吐、腹脹、便秘或腹瀉、啼哭不寧等。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《諸福棠實用兒科學(xué)》（第8版，江載芳、申昆玲、沈穎主編，人民衛(wèi)生出版社，2015年）中急性腸系膜淋巴結(jié)炎。（1）多見于7歲以下小兒，好發(fā)于冬春季節(jié)。（2）有上呼吸道感染或腸道感染史。（3）典型癥狀：發(fā)熱、腹痛、嘔吐，有時伴腹瀉或便秘等癥狀。腹痛可在任何部位，以臍周或右下腹最常見，腹痛性質(zhì)不固定，可表現(xiàn)為隱痛或痙攣性疼痛。壓痛部位靠近中線或偏高，無固定位置，少有反跳痛及腹肌緊張。偶可在右下腹捫及具有壓痛的小結(jié)節(jié)樣腫物。（4）白細(xì)胞計數(shù)正?；蜉p度升高。（5）腹部彩色多普勒超聲：提示多發(fā)腸系膜淋巴結(jié)腫大（在同一區(qū)域腸系膜上有2個以上淋巴結(jié)顯像，長軸（最長直徑）＞10mm或短軸（最短直徑）上5mm,縱橫比〉2）,或淋巴結(jié)成集簇狀排列、彩色多普勒血流成像顯示淋巴結(jié)內(nèi)血流信號豐富者。較重者可見腹腔積液。（二）證候診斷參照《中醫(yī)兒科學(xué)》（新世紀(jì)第4版，馬融主編，中國中醫(yī)藥出版社，2016年）。（1）腹部中寒證：腹部疼痛，拘急疼痛，得溫則舒，遇寒痛甚，痛處喜暖，面色蒼白，痛甚者額冷汗出，唇色紫黯，肢冷不溫，或兼吐瀉，小便清長，舌淡、苔白滑，脈沉弦緊，指紋紅。（2）乳食積滯證：脘腹脹滿，按之痛甚，曖腐吞酸，不思乳食，腹痛欲瀉，瀉后痛減，或有嘔吐，吐物酸餿，大便穢臭，夜臥不安，時時啼哭，舌紅、苔厚膩，指紋紫滯。（3）胃腸積熱證：腹痛脹滿，疼痛拒按，或伴發(fā)熱，大便秘結(jié)，煩躁□渴，手足心熱，口唇舌紅，舌苔黃燥，脈滑數(shù)或沉實，指紋紫滯。氣滯血瘀證：腹痛經(jīng)以不愈，痛有定處，痛如針刺，或腹部癥塊拒按，肚腹硬脹，青筋暴露，舌紫黯或有瘀點，脈澀，指紋紫滯。肺胃熱盛證：腹痛拒按，胸悶不舒，咽紅，咽痛，喉核赤腫明顯或潰爛化膿，或發(fā)熱，煩渴引飲，小便短赤，大便秘結(jié)，舌紅、苔黃厚，脈滑數(shù)。濕熱蘊結(jié)證：臍周腹痛拒按，胸悶不舒，咽紅，口渴，惡心嘔吐，小便短赤，大便秘結(jié)或溏滯不爽，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。二、治療方法(一)辨證論治腹部中寒證治法：溫中散寒，理氣止痛。推薦方藥：養(yǎng)臟湯加減。木香、丁香、香附、當(dāng)歸、川芎、肉桂等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。推拿療法：揉一窩風(fēng)，揉外勞宮，補(bǔ)脾經(jīng)，推三關(guān)，摩腹，拿肚角等。灸法：根據(jù)病情選擇應(yīng)用艾灸、雷火灸等療法。選取胃脘部、神闕、天樞、足三里、氣海、脾俞、胃俞等穴位隨證加減，每日1次，每次10—15min穴位貼敷：以胡椒、丁香、小茴香等為基本處方，粉碎研磨后加姜汁或料酒調(diào)勻放在專用貼敷膜上；選取神闕、天樞、中脘等穴，穴位局部常規(guī)消毒后，取藥貼于相應(yīng)穴位上，2-5h取下即可。中藥離子導(dǎo)入：選擇溫中散寒，理氣止痛的中藥，將藥物濃煎備用。每次取藥液50—100ml浸入治療墊，置于中脘、神闕、天樞穴，通過中藥離子導(dǎo)入治療儀導(dǎo)入，使藥物通過皮膚直接浸透和吸收。每日1次，每次20min。中藥熱熨技術(shù)：選擇溫中散寒，行氣止痛中藥制成中藥封包，裝入無紡布袋，或者使用鹽包，加熱至45—50C，放置于肚臍周圍及小腹部熱熨敷治療，每次15—20min，每天1—2次。中藥泡洗：選用白胡椒、艾葉、透骨草等，煎煮后，洗按足部，每日1次，每次15—30min，水溫宜在37一40C。乳食積滯證治法：消食導(dǎo)滯，行氣止痛推薦方藥：香砂平胃散加減。香附、蒼術(shù)、陳皮、厚樸、砂仁、枳殼、焦山楂、神曲、麥芽、白芍、甘草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。推拿療法：補(bǔ)脾經(jīng)，順運八卦，推四橫紋，揉板門，清大腸，揉中脘，揉天樞，分腹陰陽，拿肚角等。穴位貼敷：以雞內(nèi)金、厚樸、蒼術(shù)、麥芽、山楂、丁香、砂仁等為基本處方，粉碎研磨后加姜汁或料酒調(diào)勻放在專用貼敷膜上；選取神闕、天樞、中脘等穴，穴位局部常規(guī)消毒后，取藥貼于相應(yīng)穴位上，2一5h取下即可。中藥離子導(dǎo)入：選擇消食導(dǎo)滯，行氣止痛中藥，將藥物濃煎備用。每次取藥液50—100ml浸入治療墊，置于中脘、神闕、天樞穴，通過中藥離子導(dǎo)入治療儀導(dǎo)入，使藥物通過皮膚直接浸透和吸收。每日1次，每次20min。胃腸結(jié)熱證治法：通腑泄熱，行氣止痛。推薦方藥：大承氣湯加減。大黃、厚樸、枳實、芒硝等。肝熱犯胃而實熱腹痛者，用大柴胡湯加減。或具有同類功效的中成藥。推拿療法：順運八卦，清胃經(jīng)，退六腑，推四橫紋等。穴位貼敷：以大黃、厚樸、枳實、陳皮等為基本處方，粉碎研磨后加料酒調(diào)勻放在專用貼敷膜上；選取神闕、天樞、中脘等穴，穴位局部常規(guī)消毒后，取藥貼于相應(yīng)穴位上，2一5h取下即可。氣滯血瘀證治法：活血化瘀，行氣止痛推薦方藥：少腹逐瘀湯加減。肉桂、干姜、小茴香、蒲黃、五靈脂、赤芍、當(dāng)歸、川芎、延胡索、沒藥等。或具有同類功效的中成藥。推拿療法：補(bǔ)脾經(jīng)，順運八卦，推三關(guān)，分腹陰陽，摩腹，揉天樞，揉血海等。中藥離子導(dǎo)入：選擇活血化瘀，行氣止痛中藥，將藥物濃煎備用。每次取藥液50—100ml浸入治療墊，置于中脘、神闕、天樞穴，通過中藥離子導(dǎo)入治療儀導(dǎo)入，使藥物通過皮膚直接浸透和吸收。每日1次，每次20h。肺胃熱盛證治法：清瀉肺胃，散結(jié)止痛推薦方藥：涼膈散加減。芒硝、大黃、梔子、連翹、黃苓、甘草、薄荷、竹葉、赤芍、元胡、枳實等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。推拿手法：清肺經(jīng)，清天河水，順運八卦，清胃，退六腑，推四橫紋。濕熱蘊結(jié)證治法：清熱化濕，理氣止痛推薦方藥：消瘰丸合香連丸加減。玄參、牡蠣、黃連、木香、夏枯草、連翹、紫花地丁、延胡索、浙貝母、半夏等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。推拿手法：清補(bǔ)脾，清大腸，推天柱骨，揉內(nèi)關(guān)，推四橫紋，摩腹，捏脊。穴位貼敷：以黃連、木香、蒼術(shù)、厚樸等為基本處方，粉碎研磨后加料酒調(diào)勻放

在專用貼敷膜上；選取神闕、天樞、中脘等穴，穴位局部常規(guī)消毒后，取藥貼于相應(yīng)穴位上，2一5h取下即可。（二）其他中醫(yī)特色療法以下中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)適用于所有證型。針刺療法：取足三里、合谷、中脘、天樞。一般快速進(jìn)針，行平補(bǔ)平瀉手法，捻轉(zhuǎn)或提插，較大兒童可留針15min。耳穴壓豆：選穴胃、脾、肝、膽。實證加三焦、大腸，便秘加直腸。1日按壓3一5次，每周換貼2-3次。拔罐療法：選取合適的體位，按照拔罐操作技術(shù)進(jìn)行操作，在神闕穴、氣海、中脘、天樞以及脾俞、胃俞等相應(yīng)穴位進(jìn)行操作。留罐5一8min，每天1次。（三）西藥治療參考《諸福棠實用兒科學(xué)》（第8版，江載芳、申昆玲、沈穎主編，人民衛(wèi)生出版社，2015年）。原發(fā)性或非特異性腸系膜淋巴結(jié)炎多具有自限性。繼發(fā)性腸系膜淋巴結(jié)炎明確細(xì)菌感染的可采用抗生素治療。由病毒感染所致者多可自愈，無需抗生素治療。同時針對發(fā)熱、腹痛等癥狀給予對癥治療，必要時禁食。若經(jīng)上述治療仍不見好轉(zhuǎn)，淋巴結(jié)形成膿腫或出現(xiàn)腹膜炎癥狀，則行手術(shù)引流。（四）護(hù)理調(diào)攝要點飲食調(diào)理：注意飲食衛(wèi)生，忌過食生冷瓜果、飲料、不潔食品，防止暴飲暴食。根據(jù)病因給予相應(yīng)飲食調(diào)護(hù)。食積腹痛者暫禁食，或給流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，熱癥腹痛者，忌食辛甘厚味，虛寒腹痛宜食甘溫之品。可暫時回避魚蝦、雞蛋、牛奶等易引起腸道過敏食物。情志調(diào)理：減少情志刺激，避免精神緊張，保持心情愉悅。三、療效評價采用《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/一）（陳佑邦，南京大學(xué)出版社，2012年出版）和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及《臨床診療指南?疼痛學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社出版，2007年）擬定。（一）評價標(biāo)準(zhǔn)疾病療效標(biāo)準(zhǔn)50%,<75%。（150%,<75%。（2）顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，疼痛減輕的百分?jǐn)?shù)〉腹部彩色多普勒超聲示腸系膜淋巴結(jié)腫大減小或減少。（3）有效：臨床癥狀、體征有所好轉(zhuǎn)，但改善并不明顯，疼痛減輕的百分?jǐn)?shù)〉25%,<50%。腹部彩色多普勒超聲示腸系膜淋巴結(jié)腫大無消退。（4）無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，疼痛減輕的百分?jǐn)?shù)<25%。腹部彩色多普勒超聲示腸系膜淋巴結(jié)腫大無消退。中醫(yī)證候評價標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患兒臨床癥狀及體征進(jìn)行治療前后量化評分對比，擬定評分標(biāo)準(zhǔn)痊愈：治療后各癥狀消失，證候積分值減少上95%。顯效：治療后各癥狀明顯減輕，證候積分值減少上70%,v95%。有效：治療后各癥狀有所減輕，證候積分值減少上30%,v70%。無效：治療后各癥狀無減輕或有加重，證候積分值減少v30%。（二）評價方法疾病療效評價初診及治療第7天、14天按照主要癥狀療效評價標(biāo)準(zhǔn)，臉譜疼痛評分法（Wong-bakerFacesPainRatingScale,FACES法）、數(shù)字分級法（NumericalRatingScale,NRS法）、劃線法（VisualAnalogueScale,VAS法）進(jìn)行評價（見圖1）。圖1疼痛評分圖示中醫(yī)證候療效評價方法患者入院及出院時按照小兒腹痛中醫(yī)證候積分表進(jìn)行評價（見表1）表1小兒腹痛中醫(yī)證候積分表主癥積分02（輕）4（中）6（重）疼痛程度無輕微腹痛，時作時止腹痛明顯，尚能忍受疼痛難忍，甚則哭鬧壓痛程度無壓痛不明顯稍加壓不能忍受疼痛拒按疼痛次數(shù)無1一2次/日3一5次/日不定時腹痛持續(xù)時間無5一10分鐘10—20分鐘>20分鐘次癥積分01（輕）2（中）3（重）食欲可飯量減少不思飲食拒食腹脹無輕微明顯更甚嘔吐無偶有惡心嘔吐食后嘔吐>3次/日發(fā)熱無C一39C>39C便秘?zé)o干結(jié)，每日1行2-3日1行4-7日1行睡眠可寐欠安夜間輾轉(zhuǎn)反側(cè)夜啼，煩躁失眠參考文獻(xiàn):張莉娜.兒童急性腸系膜淋巴結(jié)炎[J].中國實用兒科雜志，2014,29（5）：384-387.劉瑩，劉天靖，王恩波.不同年齡段兒童疼痛評估工具的選擇[J].中國