咳嗽變異性哮喘的管理最新指南解讀課件

（優(yōu)選）咳嗽變異性哮喘的管理最新指南解讀課件當(dāng)前1頁，總共53頁。咳嗽--最常見的呼吸道癥狀一種重要的防御機(jī)制,也是最常見的呼吸道癥狀，清除咽部、呼吸道的分泌物或吸入的有害物和異物因咳嗽就診者占呼吸?？崎T診患者的80％以上慢性咳嗽患者在3個(gè)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，就診次數(shù)超過20次[1]平均病程達(dá)到58個(gè)月以上[1]80.82%患者曾被診斷為“支氣管炎、慢支或慢性咽炎”[1]1.賴克方,李斌愷,王法霞,陳如沖,劉小燕,鐘南山.慢性咳嗽患者的診療現(xiàn)狀調(diào)查[J].國際呼吸雜志,2011,31(9):645-647.當(dāng)前2頁，總共53頁。咳嗽診治研究大事記1997年發(fā)表咳嗽的詳細(xì)綜述

ArchInternMed.1997;137(9):1186-1191引入系統(tǒng)診斷程序的概念咳嗽的研究走進(jìn)現(xiàn)代水平1998年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP）制定了第一部咳嗽指南

Chest.1998,114(2_Suppl):133S-181S2005年中國咳嗽的診斷與治療指南（草案）中華結(jié)核和呼吸雜志,2005,28(11):738-7442006年ACCP修訂咳嗽指南

Chest.2006;129(1_suppl)通過急性、亞急性和慢性咳嗽的定義以上氣道咳嗽綜合征（UACS）替代鼻后滴流綜合征（PNDS）不明原因的咳嗽（Unexplainedcough）替代特發(fā)性咳嗽2009年修訂了咳嗽的診斷與治療指南（2009版）中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413當(dāng)前3頁，總共53頁。咳嗽診治研究大事記2015年中國咳嗽的診斷與治療指南（2015版）修訂完成

2016年5月7日正式發(fā)布中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39(5)當(dāng)前4頁，總共53頁?？人浴⒙钥人灾改系难葸M(jìn)2004年2005年2006年2006年2009年2015年日本呼吸學(xué)會(huì)從西方到東方，咳嗽指南不斷發(fā)布，咳嗽研究逐漸深入2015版指南修訂當(dāng)前5頁，總共53頁。2015版咳嗽指南增加及修訂內(nèi)容指南制定方法和循證方法介紹增加咳嗽的評(píng)估增加咳嗽中醫(yī)中藥治療增加兒童慢性咳嗽病因分布特點(diǎn)和治療原則增加慢性咳嗽少見病因介紹不明原因咳嗽（難治性咳嗽、咳嗽高敏綜合征）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2015版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,201639(5)當(dāng)前6頁，總共53頁?？人宰儺愋韵–VA）上氣道咳嗽綜合征（UACS）嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）胃-食管反流性咳嗽（GERC）變應(yīng)性咳嗽（AC）慢性咳嗽的常見病因當(dāng)前7頁，總共53頁。CVA的發(fā)現(xiàn)與發(fā)展[1] GlauserFL.Variantasthma[J].AnnAllergy.1972;30:457-459.[2] IrwinRS,CorraoWM,PratterMR.Chronicpersistentcoughintheadult:thespectrumandfrequencyofcausesandsuccessfuloutcomeofspecifictherapy[J].AmRevRespirDis.

1981;123(4Pt1):413-7.[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2005;28(11):738-744.1972197920052009201520002010ACCP咳嗽指南論述CVA當(dāng)前8頁，總共53頁。內(nèi)容咳嗽變異性哮喘的主要表現(xiàn)和臨床負(fù)擔(dān)咳嗽變異性哮喘的本質(zhì)咳嗽變異性哮喘的臨床管理當(dāng)前9頁，總共53頁。內(nèi)容咳嗽變異性哮喘的主要表現(xiàn)和臨床負(fù)擔(dān)咳嗽變異性哮喘的本質(zhì)咳嗽變異性哮喘的臨床管理當(dāng)前10頁，總共53頁。CVA的主要臨床表現(xiàn)：慢性咳嗽CVA是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀和體征，但有氣道高反應(yīng)性定義主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通常咳嗽比較劇烈夜間咳嗽為其重要特征感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽臨床表現(xiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育.2009;7(5):453-4562009中國咳嗽的診斷與治療指南當(dāng)前11頁，總共53頁。CVA是一種特殊類型的哮喘咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn)無明顯喘息、氣促等癥狀或體征有氣道高反應(yīng)性慢性咳嗽最常見病因CVA的定義（2015版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2015版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,201639(5)當(dāng)前12頁，總共53頁。慢性咳嗽嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量李斌愷、賴克方、王法霞、鐘南山.慢性咳嗽患者的生活質(zhì)量調(diào)查.中華哮喘雜志(電子版).2011;5(1):11-14對(duì)295例廣州呼研所門診慢性咳嗽患者，以調(diào)查問卷方式進(jìn)行的調(diào)查。當(dāng)前13頁，總共53頁。臨床中，碰到一個(gè)慢性咳嗽病人，有多大可能是CVA？慢性咳嗽：不明原因的慢性咳嗽，咳嗽時(shí)間超過8周,以咳嗽為唯一癥狀或主要癥狀，X線胸片無明顯病變者。周新.慢性咳嗽的定義病因與診斷程序.中國實(shí)用內(nèi)科雜志.2006;26(1):5-6當(dāng)前14頁，總共53頁。2009年中日友好醫(yī)院調(diào)查（北京）22%20.3%24.4%33.3%05101520253035咳嗽變異性哮喘n=41鼻炎/鼻竇炎n=30胃食管返流性咳嗽n=25其他n=26慢性咳嗽病因頻率分布（%）劉國梁,林江濤.不明原因慢性咳嗽的病因構(gòu)成和臨床特征分析.中華結(jié)核和呼吸雜志.2009;32(6):422-425入選2005年10月-2009年2月在中日友好醫(yī)院門診或住院的慢性咳嗽患者102例，共發(fā)生慢性咳嗽123例次。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)咳嗽時(shí)間≥8周；(2)常規(guī)胸部x線檢查未見明顯病變；(3)年齡≥14歲；(4)非吸煙者；(5)近8周內(nèi)無急性呼吸道感染當(dāng)前15頁，總共53頁。5.7%8.5%26.7%51.4%0102030CVAn=54后鼻漏綜合征n=28病毒感染后咳嗽n=9嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎n=6慢性咳嗽病因頻率分布（%）調(diào)查對(duì)象：2003年5月至2004年8月連續(xù)105例在上海同濟(jì)醫(yī)院呼吸科就診的門診咳嗽患者楊忠民,邱忠民,呂寒靜,等.慢性咳嗽病因的前瞻性研究[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2005,26(1):62-64.CVA是慢性咳嗽的最常見病因（上海）4050CVA占慢性咳嗽的一半以上當(dāng)前16頁，總共53頁。12.3%13.6%17.1%22.4%051015酸粒細(xì)胞性支氣管炎51例次鼻炎/鼻竇炎39例次CVA31例次變應(yīng)性咳嗽28例次慢性咳嗽病因頻率分布（%）調(diào)查對(duì)象：2003年7月至2004年6月前來廣州呼吸疾病研究所門診就診的慢性咳嗽患者，入選資料完整者194例，包括復(fù)合病因，共228例次賴克方,陳如沖,劉春麗,等.不明原因慢性咳嗽的病因分布及診斷程序的建立[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(2):96-99.2025CVA是慢性咳嗽的常見病因（廣州）當(dāng)前17頁，總共53頁。2013年全國多中心慢性咳嗽病因調(diào)查前瞻性、多中心研究，中國8大城市的9家醫(yī)院共同參與，于2009年3月-2010年2月12個(gè)月內(nèi)連續(xù)入選慢性咳嗽患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥15歲；(2)咳嗽為唯一或主要癥狀，持續(xù)至少8周，無肺部疾病的影像學(xué)證據(jù)；(3)受試者為調(diào)查區(qū)域當(dāng)?shù)鼐用瘢?4)從不吸煙或戒煙至少6個(gè)月。KefangLai,RuchongChen,JiangtaoLin,etal.CHEST2013;143(3):613–620當(dāng)前18頁，總共53頁。小結(jié)1：CVA的主要臨床表現(xiàn)是慢性咳嗽，夜間為重慢性咳嗽嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量約1/3的成人慢性咳嗽由CVA所致當(dāng)前19頁，總共53頁。內(nèi)容咳嗽變異性哮喘的主要表現(xiàn)和臨床負(fù)擔(dān)咳嗽變異性哮喘的本質(zhì)咳嗽變異性哮喘的臨床管理當(dāng)前20頁，總共53頁。哮喘的重要特征是慢性氣道炎癥粘液分泌過多嗜酸性粒細(xì)胞肥大細(xì)胞過敏原Th2細(xì)胞血管擴(kuò)張心血管形成血漿滲出水腫形成嗜中性粒細(xì)胞粘液栓巨噬細(xì)胞/樹突狀細(xì)胞膽堿能反射上皮脫落上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活成纖維細(xì)胞增殖和膠原合成BarnesPJ,etal.IMAJ2003;5:68-72平滑肌細(xì)胞肥厚/增生當(dāng)前21頁，總共53頁。與典型哮喘一樣，

嗜酸性粒細(xì)胞炎癥在CVA發(fā)病中發(fā)揮重要作用血嗜酸性粒細(xì)胞μL-1血清ECP水平μg-1支氣管肺泡灌洗液分析總細(xì)胞數(shù)X106巨噬細(xì)胞%淋巴細(xì)胞%嗜酸性粒細(xì)胞%中性粒細(xì)胞%上皮細(xì)胞%支氣管嗜酸粒細(xì)胞mm-1典型哮喘咳嗽變異型哮喘健康對(duì)照統(tǒng)計(jì)分析Niimi,etA,etal.EurRespirJ,

1998;11:1064–1069入選14例CVA患者，21例典型哮喘患者和7例健康對(duì)照患者CVA和典型哮喘患者的嗜酸性粒細(xì)胞炎癥水平顯著高于正常對(duì)照，但兩組間無差異。ECP：嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白；CA：典型哮喘；C：健康對(duì)照；CVA：咳嗽變異性哮喘512當(dāng)前22頁，總共53頁。CVA與典型哮喘在誘導(dǎo)痰中的嗜酸粒細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞陽離子蛋白水平相似YooY,etal.Allergy,2004:59:1055–1062CVA典型哮喘正常對(duì)照CVA典型哮喘正常對(duì)照痰嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（%）痰嗜酸性細(xì)胞陽離子蛋白（μg/L）痰嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)痰嗜酸性細(xì)胞陽離子蛋白水平*P<0.01入選41例CVA患者，41例PC20匹配的典型哮喘患者和20例健康兒童作為對(duì)照，分析其誘導(dǎo)痰炎癥細(xì)胞水平*P<0.01當(dāng)前23頁，總共53頁。DeDiegolA,etal.Allergy,2005:60:1407–1411CVA與典型哮喘患者誘導(dǎo)痰中的炎癥因子水平相似P=NSP=NSP=NS入選12例未使用激素治療的CVA患者，15例未使用激素治療的典型哮喘患者，分析其誘導(dǎo)痰中的炎癥細(xì)胞水平和炎癥因子水平誘導(dǎo)痰中炎癥因子水平當(dāng)前24頁，總共53頁。CVA與典型哮喘患者的氣道反應(yīng)性相似NakajimaT,etal.AllergolInt,2006;55:149-155典型哮喘咳嗽變異性哮喘LogPD35Grs（單位）PD35Grs：呼吸傳導(dǎo)(Grs)自基線下降35%時(shí)乙酰甲膽堿的累積劑量入選29例CVA患者，22例典型哮喘患者當(dāng)前25頁，總共53頁。與典型哮喘一樣，CVA同樣存在氣道重構(gòu)NiimiA,etal.Lancet,2000;356:564–565健康對(duì)照組CVA典型哮喘基底膜厚度（μm）入選16例CVA患者，22例典型哮喘患者和8例健康對(duì)照患者，進(jìn)行支氣管活檢，評(píng)估支氣管壁的基底膜厚度。平均厚度5.0μm平均厚度8.6μm平均厚度7.1μm當(dāng)前26頁，總共53頁。具有與典型哮喘類似的病理生理特性CVA典型哮喘氣道高反應(yīng)性++氣道嗜酸性粒細(xì)胞炎癥+/-+/-BAL嗜酸性細(xì)胞增多癥++對(duì)支氣管擴(kuò)張劑治療有應(yīng)答++對(duì)吸入激素治療有應(yīng)答++特應(yīng)性+/-+/-氣道高反應(yīng)性氣道重塑氣道嗜酸粒細(xì)胞炎癥CVA與典型哮喘的本質(zhì)相同席寅,賴克方,陳沖如,等.咳嗽變異性哮喘的臨床特征及其與典型哮喘的關(guān)系[J]..中華哮喘雜志（電子版）.2011,5(3):150-155.PavordID.Coughandasthma[J]..PulmonaryPharmacology&Therapeutics2004;17:399–402.27當(dāng)前27頁，總共53頁。30%的CVA患者可進(jìn)展為典型哮喘FujimuraM,Thorax.2003;58(1):14-18.入選82例過敏性咳嗽患者，55例CVA患者（其中35例長期吸入倍氯米松治療，20例未治療），中位隨訪時(shí)間：過敏性咳嗽隨訪4.8年，CVA隨訪3.7年。進(jìn)展為典型哮喘的患者比例患者比例（%）該研究提示，CVA是典型哮喘的前期表現(xiàn)，而過敏性咳嗽不是當(dāng)前28頁，總共53頁。席寅,賴克方,陳如沖,等.咳嗽變異性哮喘的臨床特征及其與典型哮喘的關(guān)系[J].中華哮喘雜志(電子版),2011,5(3):1-6.FujimuraM,OgawaH,NishizawaY,etal.Comparisonofatopiccoughwithcoughvariantasthma:isatopiccoughaprecursorofasthma?[J].Thorax,2003,58(1):14-18.很多哮喘患者在起病最初階段僅以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，進(jìn)而出現(xiàn)喘息、呼吸困難等經(jīng)典的哮喘癥狀30%咳嗽變異性哮喘患者可在數(shù)年內(nèi)進(jìn)展為典型哮喘咳嗽變異性哮喘典型哮喘30%37%咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘間歇喘鳴CVA的轉(zhuǎn)歸29當(dāng)前29頁，總共53頁。主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈夜間咳嗽為其重要特征感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽咳嗽的診斷與治療指南(2015版)[1][1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2015版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,201639(5)[2]GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2014[J].2014.慢性咳嗽是CVA患者的主要或唯一癥狀CVA在兒童中特別常見癥狀通常在夜間更為顯著，白天檢查則可能正常CVA的典型癥狀GINA2014[2]當(dāng)前30頁，總共53頁。[1] 張永明,林江濤.咳嗽變異性哮喘診斷和治療新認(rèn)識(shí)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(1):62-64.[2] 賴克方,陳如沖,林玲，等.不同病因慢性咳嗽臨床特征的診斷價(jià)值[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):418-421.國內(nèi)外咳嗽指南的診斷流程都十分重視病史的采集。通過對(duì)咳嗽時(shí)相、性質(zhì)、誘發(fā)因素等特征及相關(guān)伴隨癥狀的仔細(xì)詢問和總結(jié)，有助于CVA與其他病因慢性咳嗽的鑒別診斷。[1]病因臨床特征敏感度特異度陽性預(yù)計(jì)值陰性預(yù)計(jì)值CVA夜間為主的咳嗽26.095.968.479.1白天為主的咳嗽30.034.213.558.8UACS鼻后滴流感66.789.465.290.0鼻炎相關(guān)癥狀88.965.643.595.2鼻炎/鼻竇炎史82.263.640.292.3夜間為主的咳嗽2.281.53.473.7GERC進(jìn)食相關(guān)咳嗽52.283.349.085.0反流相關(guān)癥狀69.680.051.689.6

夜間為主的咳嗽0.080.70.072.5不同病因咳嗽患者臨床特征的診斷價(jià)值(%)[2]夜間咳嗽是CVA的重要臨床特征當(dāng)前31頁，總共53頁?？瓜委熡行е夤苁鎻垊┲委熡行Р唤ㄗh列為診斷標(biāo)準(zhǔn)（約30%哮喘患者對(duì)支氣管舒張劑治療反應(yīng)不佳，不建議列為診斷標(biāo)準(zhǔn)-2015版）治療反應(yīng)性輔助檢查支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性或呼氣峰流速日間變異率>10％

（若無法開展激發(fā)試驗(yàn)，可監(jiān)測PEF）或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽癥狀咳嗽變異性哮喘(CVA)診斷標(biāo)準(zhǔn)（2015版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2015版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,201639(5)當(dāng)前32頁，總共53頁。小結(jié)2：CVA的本質(zhì)就是哮喘CVA的本質(zhì)就是哮喘CVA與典型哮喘具有相同的發(fā)病機(jī)制：慢性氣道炎癥CVA與典型哮喘具有相似的氣道重構(gòu)和氣道高反應(yīng)性30%的CVA可在數(shù)年內(nèi)進(jìn)展為典型哮喘DicpinigaitisPV.CHEST2006;129:75S–79S當(dāng)前33頁，總共53頁。內(nèi)容咳嗽變異性哮喘的主要表現(xiàn)和臨床負(fù)擔(dān)咳嗽變異性哮喘的本質(zhì)咳嗽變異性哮喘的臨床管理當(dāng)前34頁，總共53頁。病理基礎(chǔ)CVA的治療原則與典型哮喘相似指南中國咳嗽指南2009年權(quán)威指南推薦，

CVA的治療原則與典型哮喘相似MORICEAH,etal.Thorax(2006)61(Suppl.1):i1-124.PeterV./Dicpinigaitis,et.Chest2006;129;75-79/中華醫(yī)學(xué)會(huì).中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32:407-413/Respirology(2006)11(Suppl.4)S135–S136/EurRespirJ2004;24:481–492；DicpinigaitisPV.CHEST2006;129:75S–79S病理基礎(chǔ)CVA與哮喘均存在氣道慢性炎癥及氣道高反應(yīng)性的病理和病理生理學(xué)特征日本咳嗽指南2006年歐洲慢性咳嗽診斷及治療指南2004ACCPCVA指南2006年當(dāng)前35頁，總共53頁。CVA推薦治療方式：吸入性支氣管舒張劑、吸入性激素、白三烯受體拮抗劑以及口服激素CVA的治療與典型哮喘相似，初始應(yīng)用支氣管舒張劑一周內(nèi)咳嗽癥狀通常會(huì)獲得改善而取得完全療效則需要支氣管舒張劑聯(lián)合激素治療8周以上最新研究表明白三烯受體拮抗劑對(duì)CVA治療有一定療效MoriceAHandcommitteemembers.Thediagnosisandmanagementofchroniccough[J].EuropeanRespiratoryJournal,2004,24(3):481-492.歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ESR）指南當(dāng)前36頁，總共53頁。CVA患者應(yīng)接受初始標(biāo)準(zhǔn)抗哮喘治療（IBD+ICS）對(duì)于吸入激素?zé)o效者應(yīng)盡早進(jìn)行氣道炎癥的評(píng)估，如果證實(shí)氣道持續(xù)性嗜酸粒細(xì)胞增多則應(yīng)進(jìn)行更積極的抗炎治療對(duì)于IBD/ICS聯(lián)合治療無效的患者，在排除了低依從性或其它相關(guān)因素后，在升級(jí)采用全身糖皮質(zhì)激素治療之前，應(yīng)加用白三烯受體拮抗劑對(duì)于病情嚴(yán)重的CVA患者可考慮予以1-2周的短期全身激素治療，此后改為吸入激素治療IrwinRS,BaumannMH,BolserDC,etal.DiagnosisandmanagementofcoughexecutivesummaryACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines[J].CHESTJournal,2006,129(1_suppl):1S-23S.IBD：吸入性支氣管舒張劑

ICS：吸入性糖皮質(zhì)激素美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）指南當(dāng)前37頁，總共53頁。CVA治療原則與典型哮喘相同ICS聯(lián)合支氣管舒張劑治療優(yōu)于ICS或支氣管舒張劑單用推薦使用ICS+LABA復(fù)方制劑(1B)，

如布地奈德/福莫特羅、氟替卡松／沙美特羅治療時(shí)間至少8周以上，部分患者需長期治療(2D)必要時(shí)可短期口服糖皮質(zhì)激素治療（10-20mg/d,3-5d）(2C)白三烯受體拮抗劑治療CVA有效(2B)中藥蘇黃止咳膠囊治療CVA有效(2B)中國咳嗽的診斷與治療指南（2015）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2015版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,201639(5)當(dāng)前38頁，總共53頁。張永明,林江濤.咳嗽變異性哮喘診斷和治療新認(rèn)識(shí)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(1):62-64.吸入糖皮質(zhì)激素可有效抑制氣道內(nèi)炎性細(xì)胞數(shù)量及其活性，一旦診斷CVA后就應(yīng)盡快開始吸入糖皮質(zhì)激素治療如單用糖皮質(zhì)激素吸入治療不能緩解癥狀，應(yīng)聯(lián)合支氣管舒張劑治療在咳嗽緩解后可以考慮逐漸減量降階梯治療吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）在CVA治療中的臨床應(yīng)用當(dāng)前39頁，總共53頁。[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,33(3):177-185.[2]練睿,林江濤.咳嗽變異性哮喘的診治進(jìn)展[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):218-219.[3]KenO,MasaoY.KazuoA,etal,JapaneseGuidelineforAdultAsthma[J].AllergologyInternational.2011;60:115-145.起效時(shí)間作用維持時(shí)間短效長效速效沙丁胺醇吸入劑福莫特羅吸入劑特布他林吸入劑非諾特羅吸入劑慢效沙丁胺醇口服劑沙美特羅口服劑特布他林口服劑β2-受體激動(dòng)劑的分類[1]LABA：長效β2-受體激動(dòng)劑適用于各種程度的CVA患者，能迅速解除支氣管痙攣[2]LABA和ICS聯(lián)用可以減少ICS的用量[3]ICS和LABA聯(lián)用比ICS和緩釋茶堿聯(lián)用更有效[3]長期、大量使用β2-受體激動(dòng)劑可使機(jī)體β受體數(shù)量減少或敏感性降低，建議按需短期使用[2]不推薦長期單獨(dú)使用LABA，應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下與吸入激素聯(lián)合使用[1]β2-受體激動(dòng)劑在CVA治療中的臨床應(yīng)用當(dāng)前40頁，總共53頁。經(jīng)吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑治療療效不佳的CVA患者，在排除依從性差等影響因素后，可以在升級(jí)到口服激素治療前先增加白三烯受體拮抗劑治療[1]使用白三烯受體拮抗劑治療CVA時(shí)最好同時(shí)聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素治療[2]對(duì)吸入糖皮質(zhì)激素不能耐受或依從性差的患者，方可考慮白三烯受體拮抗劑單藥治療[2][1] IrwinRS,BaumannMH,BolserDC,etal.DiagnosisandmanagementofcoughexecutivesummaryACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines[J].CHESTJournal,2006,129(1_suppl):1S-23S[2] 張永明,林江濤.咳嗽變異性哮喘診斷和治療新認(rèn)識(shí)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(1):62-64.白三烯受體拮抗劑（LTRA）在治療中的臨床應(yīng)用41當(dāng)前41頁，總共53頁。賴克方,陳如沖,林玲，等.不同病因慢性咳嗽臨床特征的診斷價(jià)值[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):418-421.運(yùn)動(dòng)相關(guān)咳嗽劇烈運(yùn)動(dòng)后誘發(fā)或加重咳嗽異味相關(guān)咳嗽聞吸油煙、灰塵、汽油、油漆、香水等氣味誘發(fā)或加重咳嗽飲食相關(guān)咳嗽進(jìn)食期間、進(jìn)食后2h以內(nèi)出現(xiàn)咳嗽或咳嗽加重冷空氣相關(guān)咳嗽天氣變冷或在冷氣空調(diào)房誘發(fā)或加重咳嗽主要危險(xiǎn)因素72%58%4%14%患者還應(yīng)該避免暴露于引起咳嗽的危險(xiǎn)因素當(dāng)前42頁，總共53頁。典型哮喘的治療：

ICS+LABA為中重度哮喘的首選控制藥物GINAupdated2014.首選控制藥物STEP1STEP2低劑量ICS低劑量ICS/LABA中等/高劑量ICS/LABA參考附加治療，如IgE抗體其他可選控制藥物考慮低劑量ICS白三烯受體拮抗劑（LTRA）低劑量茶堿*中等/高劑量ICS低劑量ICS+LTRA（或+茶堿*）高劑量ICS+LTRA（或+茶堿*）增加低劑量OCS緩解藥按需使用SABA按需使用SABA或低劑量ICS+福莫特羅**STEP4STEP5STEP3低劑量ICS+LABA中等/高劑量ICS+LABA當(dāng)前43頁，總共53頁。CVA患者初始治療選擇何種控制藥物？ICSICS+LABA？當(dāng)前44頁，總共53頁。首先，從盡快確診CVA的角度看，需要快速、強(qiáng)效的初始抗哮喘治療藥物當(dāng)前45頁，總共53頁。CVA與典型哮喘相比：癥狀不典型，難以確診CVA的癥狀1典型哮喘的癥狀2慢性咳嗽是唯一癥狀喘息氣促胸悶咳嗽中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育.2009;7(5):453-456GINA2014當(dāng)前46頁，總共53頁。2009中國咳嗽的診斷與治療指南強(qiáng)調(diào)：

慢性咳嗽的診斷性治療很重要慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療是指在病因診斷不確定的情況下，根據(jù)病情和可能的診斷給予相應(yīng)的治療措施，通過治療反應(yīng)來確立或排除診斷。根據(jù)病史推測可能的慢性咳嗽病因，如患者的主要表現(xiàn)為夜間刺激性咳嗽，則可先按CVA治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育.2009;7(5):453-456當(dāng)前47頁，總共53頁。ACCP指南強(qiáng)調(diào)：

只有當(dāng)抗哮喘治療咳嗽癥狀緩解后才能確診CVA可疑CVA但體格檢查和肺活量測定無法確診者，應(yīng)進(jìn)行乙酰膽堿吸入試驗(yàn)以確診哮喘。但是，只有當(dāng)抗哮喘治療咳嗽癥狀緩解后，才能確診CVA。如果無法進(jìn)行乙酰膽堿吸入試驗(yàn)，應(yīng)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療；對(duì)激素治療有反應(yīng)不能除外非哮喘性嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎。A類推薦DicpinigaitisPV.CHEST2006;129:75S–79S從盡快確診CVA的角度看，需要快速、強(qiáng)效的初始抗哮喘治療藥物，如ICS+LABA當(dāng)前48頁，總共53頁。其次，從成功治療CVA的角度看，

同樣需要快速、強(qiáng)效的初始抗哮喘治