外科護(hù)理學(xué)課程麻醉病人的護(hù)理

外科護(hù)理學(xué)課程麻醉病人的護(hù)理第1頁/共38頁第四章

麻醉病人的護(hù)理外科教研室羅森亮第2頁/共38頁【概念】麻醉－是指用藥物或其他方法使病人完全或部分失去感覺，達(dá)到手術(shù)時無痛的目的一種措施。良好的麻醉必須確保病人生命安全、術(shù)中無痛、適當(dāng)肌肉松弛，以利手術(shù)操作。全麻、椎管內(nèi)麻、局麻、針麻第3頁/共38頁第一節(jié)全身麻醉指麻醉藥作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使病人意識喪失，全身無痛覺的麻醉方法。

根據(jù)給藥途徑分：

吸入麻醉

靜脈麻醉

第4頁/共38頁一、吸入麻醉指將揮發(fā)性麻醉劑經(jīng)呼吸道吸入，在肺泡中被吸收入血，作用于中樞神經(jīng)，產(chǎn)生可逆性抑制的麻醉方法稱之。

（一）適應(yīng)證：適于各種手術(shù)和任何年齡病人。

（二）禁忌證：上呼吸道感染、肺炎、肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害、糖尿病、顱高壓者。

（三）常用藥物：氧化亞氮（笑氣）、氟烷、氨氟醚、異氟醚和七氟醚等。

第5頁/共38頁一、吸入麻醉（四）吸入麻醉方法：

1、開放點滴

第6頁/共38頁2、氣管內(nèi)插管

第7頁/共38頁二、靜脈麻醉指將麻藥直接注入靜脈作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使病人的意識和痛覺消失的麻醉方法。優(yōu)點：誘導(dǎo)期短、病人舒適、便于掌握，麻醉的深淺可通過注入藥物的劑量和速度來調(diào)節(jié)。

常用藥物：硫噴妥鈉、氯胺酮、異丙酚類和鎮(zhèn)痛類（杜冷丁、嗎啡、芬太尼）等。不同藥物，其劑量不同，維持時間也不同，應(yīng)根據(jù)不同手術(shù)選用。第8頁/共38頁第二節(jié)椎管內(nèi)麻醉將局麻藥注入椎管內(nèi)，暫時阻斷一部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)，使其支配區(qū)無痛感的麻醉方法稱之。

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（腰麻、半身麻醉）分

硬膜外腔阻滯麻醉（硬膜外麻、節(jié)段性麻醉）

第9頁/共38頁一、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（腰麻）

經(jīng)腰穿刺將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，引起脊N阻滯（全脊髓麻），故位置不能太高，一般在腰段，麻醉平面上界高于T10為高位腰麻，低于T10為低位腰麻。只阻滯會陰及肛門部的骶N，則稱鞍區(qū)麻醉（鞍麻）。

(一)適應(yīng)證：用于手術(shù)在2~3小時以內(nèi)的臍以下部位的手術(shù)。

(二)禁忌證：禁用于老年及3歲以下兒童，循環(huán)功能不良，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，脊柱畸形和穿刺部位感染和麻藥過敏者。第10頁/共38頁（三）麻醉方法：

1、配藥：腦脊液比重為1.006，與2.5%普魯卡因、1%地卡因及生理鹽水的比重相等，凡高于此濃度為重比重液，低于此濃度為輕比重，臨床上多用重比重液，易于調(diào)整平面。常用普魯卡因150mg+0.1%腎上腺素0.3ml+腦脊液2.6ml配成重比重液，可維持45-90分鐘。

2、穿刺操作：體位→選部位→消毒鋪巾→穿刺→確定在蛛網(wǎng)膜下腔（阻力減退破膜感、第二落空感、腦脊液滴出）→回抽腦脊液→注藥→拔針→蓋敷料。

3、調(diào)節(jié)麻醉平面。第11頁/共38頁腰椎解剖與麻醉關(guān)系第12頁/共38頁二、硬脊膜外腔麻醉又稱硬膜外麻醉、節(jié)段性麻醉。是將麻藥注入硬脊膜外腔阻斷若干對脊神經(jīng)稱之。

可分為高位（C5～T6）、中位（T6～12）、低位（L椎以下）、骶裂孔（骶管麻醉）?？煞謫未魏瓦B續(xù)給藥。（一）適應(yīng)證：主要適于腹部手術(shù)，尤以上腹手術(shù)為宜，其次也適于頸部、胸壁、上肢和下肢手術(shù)。（二）禁忌證：①脊柱嚴(yán)重畸形或穿刺部位有感染者；②有中樞或外周神經(jīng)功能障礙者；③心、肺功能代償不良、休克者、凝血障礙者。第13頁/共38頁（三）麻醉方法：

1、配藥：1.5%利多卡因15～20ml+0.1%腎上腺素0.2～0.3ml。

2、操作步驟：穿刺點選擇→消毒鋪巾→局麻→穿刺→（成功標(biāo)志：落空感、負(fù)壓即滴液吸入、氣泡壓縮試驗、插管順利）→插管→注藥。

3、給藥法：穿刺成功后先注3～5ml，觀察5分鐘，如無下肢無力等腰麻現(xiàn)象，即可注藥5～10ml，以后根據(jù)手術(shù)情況每次追加3～5ml維持。

4、調(diào)節(jié)麻醉平面。

第14頁/共38頁第15頁/共38頁第三節(jié)局部麻醉局麻藥物作用于身體的某一局部，使該區(qū)域痛覺暫時性消失稱之。

(一)常用局麻藥物：

1、酯類：普魯卡因、丁卡因

2、酰胺類：利多卡因和布比卡因

3、局麻藥物對比（見下表）

第16頁/共38頁局麻藥物對比表

普魯卡因丁卡因利多卡麻醉效力１１０倍約４倍

毒性１１２倍約４倍

組織穿透性弱最強(qiáng)強(qiáng)

顯效快慢較快慢快

維持時間１小時３小時２小時

主要用途

浸潤１g、表麻40mg浸潤、神經(jīng)干、

及一次用量腰麻150mg神經(jīng)干阻滯、硬膜外麻醉均硬膜外80mg400mg

第17頁/共38頁(二)方法：表面麻醉－涂搽、填塞、噴灑等局部浸潤－皮丘、逐層浸潤、回抽無血注藥區(qū)域阻滯神經(jīng)阻滯

第18頁/共38頁第四節(jié)護(hù)理【護(hù)理評估】

（一）麻醉前評估

1、一般情況：年齡、性格特征、職業(yè)、飲食情況、麻藥用藥史等

2、健康史：生命體征、假牙松牙、脊柱畸形、麻藥過敏史、凝血及臟器功能障礙

3、心理和認(rèn)知狀態(tài)：對手術(shù)的認(rèn)識程度、術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理配合和對術(shù)后康復(fù)知識了解。

第19頁/共38頁【護(hù)理評估】（二）麻醉后評估

1、術(shù)中情況：麻醉方式、麻醉種類、用量，術(shù)中失血、輸液情況。

2、康復(fù)情況：意識、生命體征、基本反射及有無麻醉并發(fā)癥。

3、心理和認(rèn)知情況：術(shù)后飲食、睡眠、活動、有無心情緊張等。

第20頁/共38頁【護(hù)理診斷／問題】【護(hù)理目標(biāo)】1.焦慮和恐懼病人焦慮、恐懼情緒減輕或2.知識缺乏病人能復(fù)述有關(guān)麻醉方面的知3.潛在并發(fā)癥病人有無或及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥4.有受傷的可能病人未發(fā)生意外傷害5.疼痛疼痛緩解或減輕，舒適感增加

第21頁/共38頁【護(hù)理措施】一、麻醉前護(hù)理（一）禁食12h，禁飲水4h，防誤吸窒息。（二）局麻過敏試驗（普魯卡因）（四）簽麻醉同意書（三）麻醉前用藥：

1、目的：消除恐懼情緒、加強(qiáng)麻醉效果、減少麻藥的副作用和毒性，使麻醉過

程平穩(wěn)。

第22頁/共38頁2、常用種類及藥物①鎮(zhèn)靜安定藥－鎮(zhèn)靜安定，減少麻藥毒性和用量

如：苯巴比妥鈉0.1~0.2g(成人)；

2~3mg/kg(兒童)。②鎮(zhèn)痛類－提高痛閾，增強(qiáng)麻醉效果

如：嗎啡8~10mg；杜冷丁50~100mg③抗膽堿藥－抑制腺體分泌和迷走Ｎ反射，減少分泌物。如：阿托品0.5mg(成人)、東莨菪堿0.3mg(小兒)④抗組胺藥—阻止組胺釋放，解除平滑肌和血管痙攣

常用藥：異丙嗪25~50mg異丁嗪25~50mg（3）使用方法：根據(jù)手術(shù)需要，術(shù)前30分鐘注射（個別術(shù)前晚服鎮(zhèn)靜藥）。最常用：苯巴比妥鈉

0.1g＋阿托品0.5mgim

第23頁/共38頁二、麻醉恢復(fù)期護(hù)理（恢復(fù)室或ICU室）

（一）觀察生命體征

1、呼吸系統(tǒng)（頻率、弧度、肺部羅音、血氧飽和度、血氣分析等）

2、循環(huán)系統(tǒng)（BP、CVP、心功能、心電圖、未稍循環(huán)、尿量、中樞神經(jīng)等）

第24頁/共38頁（二）拔管條件（氣管內(nèi)插管）

１、意識及肌力恢復(fù)。

２、自主呼吸恢復(fù)，無呼吸困難表現(xiàn)：

①潮氣量>5ml/kg；②肺活量>15ml/kg；③呼吸頻率15次/min；

④最大吸氣負(fù)壓-25cmH2O；⑤PaCO2<6kpa(45mmHg)；

⑥PaO2>8pka(60mmHg)（吸空氣時）；

PaO2>40kpa(300mmHg)(吸純氧時)。

３、咽喉反射恢復(fù)。

４、鼻腔、口腔及氣管內(nèi)無分泌物。

第25頁/共38頁（三）病人回普通病房的條件１、神經(jīng)系統(tǒng)：①意識恢復(fù)；②肌力恢復(fù)；③以指令睜眼、開口、伸舌、握手。２、呼吸系統(tǒng)：①已拔除氣管導(dǎo)管；無呼吸道梗阻；②通氣量足夠；呼吸頻率正常；③肺部聽診無異常；④根據(jù)指令可以深呼吸、咳嗽。３、循環(huán)系統(tǒng)：①血壓、心率穩(wěn)定；②心電圖正常４、其他：①無明顯血容量不足；②血氣分析結(jié)果正常；③體溫正常。第26頁/共38頁三、麻醉后護(hù)理（一）全身麻醉護(hù)理

1、取平臥頭偏一則，防窒息。

2、注意R、P、BP變化，防止墜床。

3、常見并發(fā)癥的防治及護(hù)理（1）惡心嘔吐—見于胃腸手術(shù)或麻醉蘇醒期

處理：術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，嘔吐時頭偏一側(cè)，防窒息，保持胃腸減壓，給予口服胃復(fù)安或注射甲氧氯普胺10mg。第27頁/共38頁

（2）窒息：因嘔吐物及喉痙攣所致

處理：術(shù)前嚴(yán)格禁食禁飲，頭偏一側(cè)，清除嘔吐物，通暢呼吸道，必要時行氣管插管或氣管切開，給氧、上呼吸機(jī)。

（3）上呼吸道梗阻（聲門以上）多因舌根后墜、分泌物積蓄、喉痙攣所致。出現(xiàn)吸氣性困難、有鼾聲、喉部粗羅音或雞嗚音。

處理：托起下頜，吸盡分泌物，吸氧或加深麻醉，環(huán)甲膜穿刺，氣管插管人工呼吸。第28頁/共38頁（二）腰麻1、麻醉后去枕平臥4~6小時。

2、密切觀察生命體征變化。

3、術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理（1）血壓下降：多因交感N抑制后，血管擴(kuò)張或平面過高、手術(shù)牽拉所致。

處理：推高滲葡萄糖60~100ml；麻黃素15~30mg；停止?fàn)坷?，加快輸液。?）尿潴留—

主要為支配膀胱的骨N功能恢復(fù)較晚，或因肛門、會陰部手術(shù)疼痛引起骶神經(jīng)功能恢復(fù)較晚。

處理：改變體位；誘導(dǎo)排尿；下腹熱敷；針刺氣海、關(guān)元、三陰交、中極等穴。

第29頁/共38頁（3）頭痛—是常見的并發(fā)癥，發(fā)生于腰麻后2~7天，坐位加劇，臥位減輕，認(rèn)為腰穿刺針眼漏腦脊液，造成顱內(nèi)壓減低或藥液刺激腦脊膜所致。

處理：選擇細(xì)針，避免反復(fù)穿刺；麻藥濃度不宜過高；術(shù)中適當(dāng)補(bǔ)液；腰麻后去枕平臥4~6小時；應(yīng)用止痛藥，針刺大陽、印堂、風(fēng)池等，硬脊膜外腔注射等滲鹽水15~30ml，扎腹帶增加下腔V壓力，使硬膜外腔內(nèi)血管充盈。

第30頁/共38頁（三）硬膜外阻滯的護(hù)理：

1、麻醉后去枕平臥6~8小時。

2、密切觀察生命體征變化。

3、術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

（1）全脊麻—為最危險的并發(fā)癥，由于麻藥部分或全部進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔引起大部分脊N根所致。出現(xiàn)：血壓下降、胸悶、呼吸困難、脈速或微弱，嚴(yán)重者血壓消失、呼吸淺慢、甚至呼吸心跳停止。

處理：加強(qiáng)呼吸管理（給氧、面罩輔助呼吸、口對口人工呼吸、氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸）；維持有效循環(huán)血量（加速輸液、給升壓藥）；胸外心臟按壓。第31頁/共38頁（四）局部麻醉：

１、一般護(hù)理：休息、觀察

２、不良反應(yīng)護(hù)理

（1）毒性反應(yīng)

原因：①一次用藥過量；②誤注入血管；③注藥部位血管豐富吸收過快或未加腎上腺。

④病人對麻藥耐受差。

表現(xiàn)：①興奮型（普魯卡因多見）—多語、煩燥、耳嗚、舌麻、譫妄，甚至發(fā)生驚厥。

第32頁/共38頁②抑制型（地卡因多見）—昏睡、神志不清、心率減慢、血壓下降、呼吸衰竭。

預(yù)防：術(shù)前常規(guī)使用術(shù)前用藥（苯巴比妥），掌握局麻藥劑量，回抽無血才注藥，加入少量腎上腺素。

處理：①立即停藥。②加快輸液。

③興奮型—苯巴比妥、安定；驚厥—靜注硫噴妥鈉；喉痙攣—司可林。④抑制型—

吸氧、注射麻黃素；心率過緩靜注阿托品；心跳驟停進(jìn)行復(fù)蘇。

第33頁/共38頁（2）過敏