常見癥狀的規(guī)范診療之三高血壓

（優(yōu)選）常見癥狀的規(guī)范診療之三高血壓當前1頁，總共29頁。

高血壓的診斷標準定為收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。高血壓是一種“心血管綜合征”。應根據(jù)心血管總體風險，決定治療措施。應關注對多種心血管危險因素的綜合干預。高血壓的定義當前2頁，總共29頁。高血壓患者診斷性評估1.確定血壓水平及其他心血管危險因素。2.判斷高血壓的病因，明確有無繼發(fā)性高血壓。3.尋找靶器官損害以及相關臨床情況。當前3頁，總共29頁。①家族史：詢問患者有無高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中或腎臟病的家族史；②病程：患高血壓的時間，血壓最高水平，是否接受過降壓治療及其療效與不良反應；③癥狀及既往史：目前及既往有無冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停綜合征、性功能異常和腎臟疾病等癥狀及治療情況；④有無提示繼發(fā)性高血壓的癥狀：例如腎炎史或貧血史，提示腎實質性高血壓；有無肌無力、發(fā)作性軟癱等低血鉀表現(xiàn)，提示原發(fā)性醛固酮增多癥；有無陣發(fā)性頭痛、心悸、多汗等提示嗜鉻細胞瘤；詳細詢問病史當前4頁，總共29頁。目前具體心臟康復內容⑤生活方式：膳食脂肪、鹽、酒攝入量，吸煙支數(shù)，體力活動量以及體質量變化等情況；⑥藥物引起的高血壓：是否服用使血壓升高的藥物，例如口服避孕藥、生胃酮、麻黃素類滴鼻藥、可卡因、安非他明、類固醇、非甾體類抗炎藥、促紅細胞生長素、環(huán)孢菌素以及中藥甘草等；⑦心理社會因素：包括家庭情況、工作環(huán)境、文化程度及有無精神創(chuàng)傷史當前5頁，總共29頁。1.正確測量血壓和心率，必要時測量立、臥位血壓和四肢血壓；測量ＢＭＩ、腰圍及臀圍；2.觀察有無庫欣面容、神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑、甲狀腺功能亢進性突眼征或下肢水腫；3.聽診頸動脈、胸主動脈、腹部動脈和股動脈有無雜音；4.觸診甲狀腺；5.全面的心肺檢查；6.檢查腹部有無腎臟增大（多囊腎）或腫塊；7.檢查四肢動脈搏動和神經(jīng)系統(tǒng)體征。體格檢查當前6頁，總共29頁。實驗室檢查1.基本項目血液生化（鉀、空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白和尿酸、肌酐）2.全血細胞計數(shù)、血紅蛋白和血細胞比容；3.尿液分析（蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）；4.心電圖。當前7頁，總共29頁。推薦項目1.24ｈ動態(tài)血壓監(jiān)測、超聲心動圖、頸動脈超聲2.餐后2ｈ血糖（當空腹血糖≥6.1mmol/L）3.血同型半胱氨酸、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查項目）、尿蛋白定量（用于尿常規(guī)檢查蛋白陽性者）。4.眼底、胸部Ｘ線檢查。5.脈搏波傳導速度。6.踝臂血壓指數(shù)等。當前8頁，總共29頁。選擇項目血漿腎素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮質醇、血游離甲氧基腎上腺素及甲氧基去甲腎上腺素、血和尿兒茶酚胺、動脈造影、腎和腎上腺超聲、ＣＴ或磁共振成像、睡眠呼吸監(jiān)測等。進行相應的腦功能、心功能和腎功能檢查。當前9頁，總共29頁。一.血壓的測量在臨床和人群防治工作中，主要采用診室血壓動態(tài)血壓家庭血壓當前10頁，總共29頁。診室血壓測量的步驟

1.要求受試者坐位安靜休息５min后開始測量。2.選擇定期校準的水銀柱血壓計，或者經(jīng)過驗證的電子血壓計，大多數(shù)的成年人使用氣囊長22～26cm、寬12cm的標準規(guī)格袖帶。3.測量坐位時的上臂血壓，上臂應置于心臟水平。4.首診時要測量雙上臂血壓，以后通常測量較高讀數(shù)一側的上臂血壓。5.對疑似有體位性低血壓者，應測量直立位后血壓。6.在測量血壓的同時，應測定脈率。當前11頁，總共29頁。診斷標準包括：24ｈ≥130／80mmHg，白天≥135／85mmHg，夜間≥120／70mmHg。動態(tài)血壓當前12頁，總共29頁。1.主要觀察24ｈ、白天和夜間的平均收縮壓與舒張壓是否達到治療目標，即24ｈ＜130/80，白天＜135/85，且夜間＜120/70ｍｍＨｇ；2.動態(tài)血壓監(jiān)測可診斷白大衣性高血壓，發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓，檢查頑固難治性高血壓的原因，評估血壓升高程度、短時變異和晝夜節(jié)律等。動態(tài)血壓當前13頁，總共29頁。

家庭血壓值一般低于診室血壓值。高血壓的診斷標準為≥135/85mmHg，與診室血壓140/90mmHg相對應。一般情況建議，每天早晨和晚上測量血壓，每次測２～３遍，取平均值；血壓控制平穩(wěn)者，可每周只測１天血壓。家庭血壓當前14頁，總共29頁。二.評估危險因素和靶器官損害當前15頁，總共29頁。高血壓患者心血管風險水平分層當前16頁，總共29頁。為什么?1.低?；颊呤晷难芗膊“l(fā)病危險＜15%。

2.中危患者十年心血管疾病發(fā)病危險15～20%。3.高危患者十年心血管疾病發(fā)病危險20～30%。

4.極高?；颊呤晷难芗膊“l(fā)病危險≥30%

。當前17頁，總共29頁。初診高血壓患者的評估及監(jiān)測程序當前18頁，總共29頁。生活方式干預降低血壓和心血管危險的作用肯定，所有患者都應采用，主要措施包括：1.減少鈉鹽攝入＜5g/d，增加鉀鹽攝入；2.控制體重BMI體重/身高２18.5～23,9kg/m２為正常3.戒煙；4.不過量飲酒；5.體育運動；6.減輕精神壓力，保持心理平衡。生活方式的干預當前19頁，總共29頁。用藥原則

常用降壓藥物包括鈣拮抗劑、ACEI、ARB、利尿劑和β受體阻滯劑５類，以及由上述藥物組成的固定配比復方制劑。此外，α受體阻滯劑或其他種類降壓藥有時亦可應用于某些高血壓人群。降壓藥應遵循以下４項原則：1.小劑量開始2.優(yōu)先選擇長效制劑3.聯(lián)合用藥4.個體化當前20頁，總共29頁。選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程當前21頁，總共29頁。高血壓合并血脂異?；颊唛_始調脂治療的

總膽固醇和LDL-C值及其目標值當前22頁，總共29頁?？寡“逯委煝俑哐獕汉喜⒎€(wěn)定型冠心病、心肌梗死、缺血性腦卒中或短暫性腦缺血史以及合并周圍動脈粥樣硬化疾病患者，需應用小劑量阿司匹林（100mg/d）進行二級預防；②合并血栓癥急性發(fā)作，如急性冠狀動脈綜合征、缺血性腦卒中或短暫性腦缺血、閉塞性周圍動脈粥樣硬化癥時，應按相關指南的推薦使用阿司匹林，通常在急性期可給予負荷劑量（300mg/d），而后應用小劑量（100mg/d）作為二級預防；③高血壓伴糖尿病、心血管高風險者（10年心血管總風險≥30％）可用小劑量阿司匹林（75～100

mg/d）進行一級預防；④阿司匹林不能耐受者可以應用氯吡格雷（75mg/d）代替。當前23頁，總共29頁。①需在血壓控制穩(wěn)定（＜150/90mmHg）后開始應用，未達良好控制的高血壓患者，阿司匹林可能增加腦出血風險；②服用前應篩查有無發(fā)生消化道出血的高危因素，如消化道疾?。儾〖捌洳l(fā)癥史）、65歲以上、同時服用皮質類固醇或其他抗凝藥或非甾體類抗炎藥等。預防性應用質子泵抑制劑；③合并活動性胃潰瘍、嚴重肝病、出血性疾病者需慎用或停用阿司匹林。高血壓患者長期應用阿司匹林應注意：當前24頁，總共29頁。1.空腹血糖≤6.1mmol/L或HbA1c≤6.5％。2.對于老年人，尤其是獨立生活的、病程長、并發(fā)癥多、自我管理能力較差的糖尿病患者，血糖控制不宜過于嚴格，空腹血糖≤7.0mmol/L或HbA1c≤7.0％，餐后2ｈ血糖≤10.0mmol/L即可。治療糖尿病的理想目標當前25頁，總共29頁。1.妊娠合并高血壓指的是妊娠前即證實存在或在妊娠的前20周即出現(xiàn)的高血壓。2.妊娠期高血壓為妊娠20周以后發(fā)生的高血壓，不伴有明顯蛋白尿，妊娠結束后血壓可以恢復正常。3.先兆子癇定義為發(fā)生在妊娠20周以后的血壓升高伴臨床蛋白尿（24ｈ尿蛋白≥300mg)。3.重度先兆子癇定義為血壓≥160/110mmHg，有大量蛋白尿，并出現(xiàn)頭痛、視力模糊、肺水腫、少尿和實驗室檢查異常（如血小板計數(shù)下降、轉氨酶異常），常合并胎盤功能異常。妊娠合并高血壓當前26頁，總共29頁。1.常用的靜脈降壓藥物有拉貝洛爾和硫酸鎂；2.口服藥物包括拉貝洛爾、β受體阻滯劑、阿米洛利、肼屈嗪或鈣拮抗劑等；3.硫酸鎂是治療嚴重先兆子癇的首選藥物。妊娠高血壓當前27頁，總共29頁。高血壓伴腦卒中盡可能將血壓控制在安全范圍（160／100mmHg

以內）。當前28頁，總共29