急性心肌梗死左主干病變介入治療

年齡：61歲性別：?

男□女主訴：持續(xù)性胸痛1小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者活動(dòng)時(shí)突然出現(xiàn)劇烈胸痛伴大汗，無放射痛，持續(xù)不緩解，無黑矇及暈厥，無腹痛，無嘔吐，未用藥。既往史：否認(rèn)高血壓病史及糖尿病史，吸煙20余年，20支/日?；颊咔闆r當(dāng)前1頁，總共29頁。查體P：90次/分R18次/分BP：130/70mmHg神志清楚，呼吸平穩(wěn)，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心音純，心律齊，心率90次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛，無反跳痛，肝，脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。當(dāng)前2頁，總共29頁。入院心電圖當(dāng)前3頁，總共29頁。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查生化：尿素氮8.20mmol/L、肌酐66umol/L鉀3.98mmol/L、血糖7.6mmol/L甘油三酯1.77mmol/L、總膽固醇7.8mmol/L、低密度脂蛋白6.06mmol/L

肌酸激酶112U/L、肌酸激酶同工酶13U/L當(dāng)前4頁，總共29頁。冠心病急性廣泛前壁心肌梗死心功能KillipI級(jí)高脂血癥入院診斷入院抗血小板治療，擬行急診CAG阿司匹林300mg硫酸氫氯吡格雷600mg當(dāng)前5頁，總共29頁。左冠造影當(dāng)前6頁，總共29頁。左冠造影當(dāng)前7頁，總共29頁。左冠造影當(dāng)前8頁，總共29頁。右冠造影當(dāng)前9頁，總共29頁。TRANSRADIAL，6FXB3.0GC，PILOT50

GW

GOODMAN2.0*20mm球囊10-12atm*5〞預(yù)擴(kuò),冠脈內(nèi)注入替羅非班10ug/kg，造影左主干見血栓影，當(dāng)前10頁，總共29頁。反復(fù)行血栓抽吸，未抽出血栓，抽吸后復(fù)查造影左主干體部線性夾層當(dāng)前11頁，總共29頁。決定先LAD植入FB23.5*29mm支架10atm*5秒釋放，夾層處無造影劑滯留，前降支血流TIMI3級(jí)，左主干分叉處仍可見血栓影當(dāng)前12頁，總共29頁。CROSSOVERLM-LAD串聯(lián)植入FB24.0*23mm支架10atm釋放，最后GOODMAN4.0*12mm球囊由遠(yuǎn)及近以8-18atm后擴(kuò)首先回旋支送入BMWGW保護(hù)當(dāng)前13頁，總共29頁。術(shù)前及術(shù)后當(dāng)前14頁，總共29頁。術(shù)后心電圖當(dāng)前15頁，總共29頁。術(shù)后冠心病2級(jí)預(yù)防治療：阿司匹林100mg日1次硫酸氫氯吡格雷150mg日1次，建議服用1個(gè)月后改為75mg/日。阿托伐他汀鈣20mg日1次單硝酸異山梨酯20mg日2次當(dāng)前16頁，總共29頁。LA：42mmLVED：47/33mmEF：56%左室前壁心尖段運(yùn)動(dòng)減弱主動(dòng)脈瓣退行性改變二尖瓣輕度關(guān)閉不全術(shù)后1周心臟彩超術(shù)后2周病情穩(wěn)定辦理出院。當(dāng)前17頁，總共29頁。一、回顧該病例臨床情況比較復(fù)雜：1、前降支起始部閉塞2、左主干分叉部位血栓性病變3、術(shù)中左主干夾層二、雖然結(jié)局很好、治療策略是否合理正確？當(dāng)前18頁，總共29頁。ESC2014關(guān)于STEMI直接PCI策略關(guān)于處理罪犯血管的原則：STEMI患者直接PCI僅限于干預(yù)梗死相關(guān)動(dòng)脈（罪犯血管）（Ia）。對(duì)于多支血管病變，不建議處理非相關(guān)且遠(yuǎn)離梗死區(qū)的病變。嚴(yán)重狹窄、合并心源性休克、極不穩(wěn)定的病變或?qū)ψ锓秆躊CI后仍持續(xù)性缺血時(shí)，可以對(duì)非罪犯血管進(jìn)行處理（IIa）當(dāng)前19頁，總共29頁。常規(guī)治療血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑血栓抽吸導(dǎo)管的應(yīng)用規(guī)范化、個(gè)體化抗栓治療血栓性冠脈病變的處理策略當(dāng)前20頁，總共29頁。左主干病變PCI：ACC/AHA/ESC指南指南臨床/重建方式適應(yīng)證/證據(jù)2001ACC/AHAPCI指南SAPUA/NSTEMIIII/B2002ACC/AHAUA/NSTEMI適合CABG者不適合CABG者III/BIIb/C2002ACC/AHAStable-CAD不適合CABG者適合CABG者IIb/CIII/B2004ACC/AHASTEMI急診CABG－年齡大于75歲者－年齡小于75歲者－心梗后擇期CABGIIa/BI/BI/A2010ESCPCI不適合CABG者置入DES冠狀動(dòng)脈syntax中低危者IIa/BIIa/B當(dāng)前21頁，總共29頁。無保護(hù)左主干病變適應(yīng)癥左心功能好且左主干病變解剖位置適合支架術(shù)者，如開口和干段病變；左心功能好，病變累積左主干遠(yuǎn)端（分叉病變），但其中一支發(fā)育細(xì)小或閉塞；急診臨床情況如急性左主干閉塞；由于進(jìn)展性慢性阻塞性肺疾病或腎功能嚴(yán)重衰竭而不能耐受外科手術(shù)或外科手術(shù)高危病人；合并左主干的多支血管彌漫病變而解剖部位不適合移植橋吻合的病人。當(dāng)前22頁，總共29頁。無保護(hù)左主干病變相對(duì)禁忌癥左心功能差（LVEF<40%）；合并多支血管彌漫病變、解剖特點(diǎn)適合冠脈搭橋術(shù)且左心功能差；右冠脈閉塞；Syntaxscore≥33左主干短（<8mm）；LVEF>40%，分叉病變且其中一支血管粗大、供血范圍廣。當(dāng)前23頁，總共29頁。左主干PCI所面臨的問題缺乏對(duì)于PCI適應(yīng)癥的有效甄別工具；LM分叉病變PCI效果不滿意（LCX開口再狹窄率高）；器材受限（大直徑的支架）；……當(dāng)前24頁，總共29頁。左主干PCI術(shù)前術(shù)后處理阿司匹林和氯吡格雷血小板治療；監(jiān)測(cè)血小板聚集率；定期隨診；6個(gè)月復(fù)查造影。當(dāng)前25頁，總共29頁。目前的問題及建議對(duì)于存在冠脈旁路移植術(shù)禁忌癥、拒絕外科治療或經(jīng)嚴(yán)格選擇的左心功能正常的無保護(hù)左主干狹窄的病人，冠脈支架植入術(shù)是一種有較理想結(jié)果的治療方案。在藥物洗脫支架出現(xiàn)以前,左主干病變被認(rèn)為是介入治療的禁忌,而將冠脈搭橋術(shù)作為這類病人的首選。但自從藥物洗脫支架廣泛應(yīng)用以來,對(duì)于無保護(hù)左主干病變,介入治療也取得了一定治療效果?，F(xiàn)在左主干病變不再是介入治療的禁忌證，但是選擇左主干病變置入支架一定要慎重。處理左主干病變,對(duì)介入醫(yī)師的技術(shù)要求比較高,不是所有的介入醫(yī)師都可以進(jìn)行左主干病變的支架治療。所以,選擇合適的病例很重要,同時(shí)還要有外科支持。

當(dāng)前26頁，總共29頁。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)該患前降支近中段閉塞合并左主干血栓形成較少見，易忽視，尤其急診冠脈造影注意力經(jīng)常集中于“罪犯血管”，容易忽視其他部位病變，介入治療前應(yīng)充分閱讀心電圖及造影所提供的信息。操作導(dǎo)管時(shí)注意導(dǎo)管同軸性，同時(shí)輸送器械避免粗暴操作，該患左主干損傷考慮與反復(fù)輸送抽吸導(dǎo)管時(shí)所致。對(duì)于左主干病變治療需要謹(jǐn)慎處理，加強(qiáng)輔助器械使用。當(dāng)前27頁，總共29頁。1、該病例前降支近段閉塞合并左主干內(nèi)血栓形成，造影時(shí)未發(fā)現(xiàn)，如PCI前已知血栓存