本科教學(xué)糖尿病

（優(yōu)選）本科教學(xué)糖尿病當(dāng)前1頁，總共56頁。歷史公元前2世紀(jì)“黃帝內(nèi)經(jīng)”已有“消渴”的認(rèn)識1665年，小便多的病，希臘人又叫Diabetes（彎彎的泉水）1675年，英國William發(fā)現(xiàn)尿甜，加Mellitus（甜蜜）1889年，德國Mollium觀察胰消化功能時，切除狗胰腺，其尿招惹成群蒼蠅，該病與胰腺有關(guān)。1921年，加拿大Banting于多倫多在胰腺提取了一種激素，導(dǎo)致該病的明確。

當(dāng)前2頁，總共56頁。1.糖尿病的定義及流行現(xiàn)況糖尿?。―M，DiabetesMellitus）：是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的臨床綜合征。因胰島素分泌絕對或相對不足以及靶組織細(xì)胞對胰島素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂。臨床以慢性高血糖為主要標(biāo)志，可引起多個系統(tǒng)損害。1999

WHO、IDF、中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)會當(dāng)前3頁，總共56頁?！稓v年世界糖尿病日主題》1991--糖尿病，公開的秘密1992--糖尿?。阂粋€與所有國家所有人有關(guān)的健康問題1993--糖尿病兒童與成長1994--糖尿病與老年1995--糖尿病和教育，降低無知的代價1996--胰島素與生命1997--全球的覺醒：改善生命的關(guān)鍵1998--糖尿病人的權(quán)利1999--糖尿病的代價當(dāng)前4頁，總共56頁。2000--新千年糖尿病和生活方式2001--糖尿病心血管疾病與社會負(fù)擔(dān)2002--糖尿病與您的眼睛：不可忽視的危險因素2003--糖尿病損害腎臟2004--糖尿病與肥胖2005--糖尿病與足部護理2006--人人享有糖尿病保健2007--糖尿病和兒童青少年2008--糖尿病和兒童青少年聯(lián)合國糖尿病日當(dāng)前5頁，總共56頁。2型糖尿病不是一種簡單的疾病糖尿病視網(wǎng)膜病變在適合工作年齡人群中導(dǎo)致失明的首要原因1糖尿病腎病終末期腎病的首要原因2心血管疾病中風(fēng)心血管死亡率和中風(fēng)危險性增加2到4倍3糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)的首要原因5糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件41FongDS,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.2MolitchME,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.3

KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.

4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.當(dāng)前6頁，總共56頁。尿毒癥失明下肢血管心、腦血管17倍25倍5-10倍3倍當(dāng)前7頁，總共56頁。調(diào)查年份/診斷標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查規(guī)模年齡范圍（歲）DM患病率IGT患病率篩選方法1980年/蘭州標(biāo)準(zhǔn)30萬全部人群0.67%-尿糖+饅頭餐PBG2h1994年/WHO198521萬25-642.28%2.12%饅頭餐PBG2h篩選高危人群1996年/WHO19854.3萬20-743.21%4.76%-2002年/WHO199910萬≥18城市4.5%農(nóng)村1.8%-FBG篩選高危人群蘭州標(biāo)準(zhǔn)：空腹血漿血糖≥130mg/dL、或/及餐后2h≥200mg/dL或/及100gOGTT曲線上3點超過標(biāo)準(zhǔn)(0min125，30min190，60min180，120min140，180min125mg/dL；其中30min或60min為1點）血糖測定為鄰甲苯胺法；PBG2h=餐后2小時血糖；FBG=空腹血糖糖尿病的流行現(xiàn)況當(dāng)前8頁，總共56頁。2008年？9.7%當(dāng)前9頁，總共56頁。糖尿病IGTIFG當(dāng)前10頁，總共56頁。糖尿病患病人數(shù)最多的國家:中國印度美國發(fā)病率最高的國家：瑙魯（30%）當(dāng)前11頁，總共56頁。瑙魯當(dāng)前12頁，總共56頁。2.糖尿病的常見癥狀及診斷標(biāo)準(zhǔn)三多一少疲勞易感染傷口難愈合皮膚瘙癢等等當(dāng)前13頁，總共56頁。1）有糖尿病癥狀，同時任意血糖≥11.1mmol/L；2）FPG≥7.0mmol/L；3）OGTT中，2h血糖≥11.1mmol/L；具備上述三項中任何一項，即懷疑糖尿病，具備其中任意兩項(可以同一項重復(fù))即可確診糖尿病。診斷標(biāo)準(zhǔn)(1997年ADA建議，1999年WHO評議）當(dāng)前14頁，總共56頁。糖代謝的分類WHO1999FBG2hPBG正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）*6.1-<7.0<7.8糖耐量減低（IGT）*<6.17.8-<11.1糖尿?。―M）≥7.0≥11.1血糖值為mmol/L,*為單純性IGT或IFG當(dāng)前15頁，總共56頁。診斷時應(yīng)注意：除非有顯著高血糖伴急性代謝失代償或明顯癥狀，否則應(yīng)在另1日重復(fù)試驗以確認(rèn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；血糖為葡萄糖氧化酶法測定靜脈血漿葡萄糖濃度隨機是指任何時候，無須考慮與進餐的關(guān)系空腹指無能量攝入至少8小時隨機血糖不能用于診斷IGT和IFG應(yīng)激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等）后應(yīng)復(fù)查血糖當(dāng)前16頁，總共56頁。3.糖尿病的分型分型復(fù)雜（有十多種分型方法）

1.發(fā)病年齡：幼年型,成年型

2.病情：輕、中、重

3.是否用胰島素：依賴型，非依賴型

4.胰島素敏感性：脆性，穩(wěn)定型

5.體重：肥胖型，非肥胖型

6.臨床癥狀:化學(xué)性，亞臨床期，糖尿病

7.1985年WHO臨床分型：IDDM、NIDDM當(dāng)前17頁，總共56頁。1999年WHO糖尿病分型標(biāo)準(zhǔn)（病因分型）A.細(xì)胞功能遺傳缺陷（如MODY、線粒體基因突變）1型糖尿?。?xì)胞損傷，通常導(dǎo)致胰島素絕對不足）免疫介導(dǎo)性特發(fā)性

2型糖尿?。ㄒ圆煌潭鹊囊葝u素分泌不足和伴胰島素抵抗為主要致病機制）其他特殊類型糖尿病B.胰島素作用中的遺傳缺陷（如A型胰島素抵抗綜合癥）C.胰腺外分泌病變（如囊性纖維化）D.內(nèi)分泌疾?。ㄈ缈屡d氏綜合征）E.藥物或化學(xué)物質(zhì)誘發(fā)的糖尿病（如糖皮質(zhì)激素、利尿劑）F.感染（如先天性風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒感染）G.罕見的免疫介導(dǎo)型糖尿?。ń┤司C合征、抗胰島素受體抗體陽性）H.與糖尿病相關(guān)聯(lián)的其他遺傳綜合征（如Down氏綜合征）妊娠期糖尿病（GDM）當(dāng)前18頁，總共56頁。階段病因胰島細(xì)胞破壞自身免疫性特發(fā)性胰島素抵抗為主胰島素分泌缺陷為主其他特殊類型（如MODY，內(nèi)分泌性糖尿?。┡c妊娠相關(guān)正常血糖糖耐量正常（不需要藥物治療）高血糖IGT和/或IFG糖尿病不需胰島素治療需胰島素控制血糖需胰島素維持生命1型糖尿病2型糖尿病其他特殊類型糖尿病妊娠糖尿病臨床階段分型當(dāng)前19頁，總共56頁。一、1型糖尿病1型糖尿病的發(fā)生應(yīng)具備:

易感基因和環(huán)境因素；在易感基因和環(huán)境因素的共同作用下誘發(fā)胰島B細(xì)胞自身免疫引起胰島B細(xì)胞損傷。4.病因和發(fā)病機制當(dāng)前20頁，總共56頁。二2型糖尿病1、遺傳因素研究發(fā)現(xiàn)，有糖尿病家族史的比無家族史的發(fā)病率明顯增高，為后者的3~40倍。其、父或其母有糖尿病或雙親皆有糖尿病的患者，均有很大遺傳傾向。當(dāng)前21頁，總共56頁。2、環(huán)境因素當(dāng)前22頁，總共56頁。3、胰島素抵抗

胰島素抵抗是指正常數(shù)量的胰島素不足以產(chǎn)生對脂肪細(xì)胞，肌肉細(xì)胞和肝細(xì)胞的正常的胰島素響應(yīng)的狀況。（機制復(fù)雜）4、胰島素分泌缺陷

B細(xì)胞功能損傷當(dāng)前23頁，總共56頁。糖尿病的自然病程餐后血糖空腹血糖胰島素抵抗胰島素分泌血漿葡萄糖水平相對的細(xì)胞功能患糖尿病的年數(shù)當(dāng)前24頁，總共56頁。5.主要病理生理及并發(fā)癥胰島素缺乏是糖尿病的病理生理主要環(huán)節(jié)(1)糖代謝紊亂。高血糖及糖尿，高血漿滲透壓，乳酸性酸中毒。(2)脂代謝紊亂。高脂血癥，高脂蛋白血癥，高甘油三酯，高游離脂肪酸血癥，高酮血癥，甚者發(fā)生酮癥酸中毒。當(dāng)前25頁，總共56頁。(3)蛋白質(zhì)代謝紊亂。負(fù)氮平衡，成人消瘦疲乏，易感染，小兒生長發(fā)育遲緩，晚期病人可有低蛋白血癥，抵抗力下降，細(xì)胞免疫與體液免疫力下降。(4)水電酸堿平衡紊亂。電解質(zhì)代謝紊亂，酮癥酸中毒，乳酸性酸中毒，嚴(yán)重失水伴酸中毒，糖尿病腎病腎衰晚期呈尿毒癥伴酸中毒。

當(dāng)前26頁，總共56頁。糖尿病酮癥酸中毒非酮癥高滲性昏迷乳酸性酸中毒一、急性并發(fā)癥：當(dāng)前27頁，總共56頁。二、慢性并發(fā)癥：（一）大血管病變:主要是動脈粥樣硬化，引起冠心病、腦血管病、腎動脈硬化、肢體動脈硬化等。當(dāng)前28頁，總共56頁。（二）微血管病變1、糖尿病腎?。?/p>

常以尿蛋白為標(biāo)志，通過尿常規(guī)檢查或尿微量白蛋白、B2微球蛋白檢查而發(fā)現(xiàn)。以后逐漸出現(xiàn)腎功能不全，是1型糖尿病的主要死亡原因。當(dāng)前29頁，總共56頁。糖尿病腎病發(fā)生、發(fā)展分五期1期：糖尿病早期，腎臟體積增大。2期：腎小球毛細(xì)血管基底膜增后。3期：早期腎病，出現(xiàn)微量白蛋白尿。4期：臨床腎病，24小時尿蛋白>0.5g。5期：尿毒癥。當(dāng)前30頁，總共56頁。2、糖尿病性視網(wǎng)膜病變：10年以上的糖尿病病人，大部分合并程度不等的視網(wǎng)膜病變，最后可引起失明。眼底病變往往和糖尿病腎病并存。

當(dāng)前31頁，總共56頁。

視網(wǎng)膜病變按眼底改變分六期：1期：微血管瘤，出血。2期：微血管瘤，出血并有硬性滲出。3期：出現(xiàn)棉絮壯軟性滲出。4期：新生血管形成，玻璃體出血。5期：機化物增生。6期：繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，失明。當(dāng)前32頁，總共56頁。（三）神經(jīng)病變

周圍神經(jīng)病變最常見。常表現(xiàn)為末梢神經(jīng)炎，造成感覺異常，分布如襪子或手套狀，伴麻木、灼熱、刺痛等。當(dāng)前33頁，總共56頁。常引起植物神經(jīng)病變，如腹瀉或便秘、心動過緩或過速；出汗異常，多汗或少汗；尿潴留、尿失禁、陽萎。當(dāng)前34頁，總共56頁。（四）糖尿病足因末稍神經(jīng)病變、足部供血不足和細(xì)菌感染引起。表現(xiàn)為足部疼痛、潰瘍、水皰、肢端壞疽，統(tǒng)稱糖尿病足。當(dāng)前35頁，總共56頁。6.實驗室檢查1.尿糖測定尿糖陽性是發(fā)現(xiàn)糖尿病的線索，也是判定糖尿病療效的參考指標(biāo)。正常情況下尿糖應(yīng)陰性，但陰性不能排除糖尿病，陽性也不能診斷為糖尿病。當(dāng)前36頁，總共56頁。3.葡萄糖耐量試驗當(dāng)血糖升高，未達標(biāo)時做OGTT,作75克葡萄糖耐量試驗:75克葡萄糖純粉溶于300毫升水中，5分鐘內(nèi)飲完,從喝第一口糖水時記時。服完后1/2h、1h、2h、3h測血糖。當(dāng)前37頁，總共56頁。饅頭餐試驗:100克面粉制作的饅頭相當(dāng)于75克葡萄糖.不習(xí)慣吃饅頭的,等量的米飯也可以.

當(dāng)前38頁，總共56頁。4.糖化血紅蛋白測定目前主要測定HbA1c，因紅細(xì)胞在血環(huán)中的壽命約為120天，故HBA1c可反映當(dāng)前1~3個月(2個月)血糖總體水平。當(dāng)前39頁，總共56頁。正常:3~6%，不同實驗室有異。一般認(rèn)為:<6.2%為控制良好,6.2~8.0%為一般,>8%為控制不良。該項檢查為糖尿病近期病情控制好壞最有效和最可靠的指標(biāo)。當(dāng)前40頁，總共56頁。5.血漿胰島素和C-肽測定

血胰島素水平測定對評價胰島細(xì)胞功能有重要意義。

C-肽和胰島素以等分子數(shù)從胰島細(xì)胞生成及釋放，由于C-肽不受外源性胰島素影響，故能較準(zhǔn)確反應(yīng)B細(xì)胞功能。當(dāng)前41頁，總共56頁。

1型糖尿病

2型糖尿病

遺傳易感HLA有關(guān)聯(lián)

強

環(huán)境

病毒感染

危險因素自身免疫ICA、IAA、GAD65

未發(fā)現(xiàn)

機制

胰島素絕對不足

胰島素抵抗、分泌缺陷胰腺病理

殘存10%B細(xì)胞

殘存30%B細(xì)胞以上

胰島素

低

釋放延遲；高；低

年齡

青少年

成年人

癥狀

三多一少明顯

不明顯

體型

少肥胖

肥胖/脂分布異常

酮癥

易發(fā)生

不易發(fā)生

治療

胰島素

口服藥；胰島素當(dāng)前42頁，總共56頁。7.糖尿病的治療短期目標(biāo)：控制代謝紊亂，從而控制癥狀

長期目標(biāo)：防止或延緩慢性合并癥的發(fā)生提高生活質(zhì)量延長壽命保證兒童及青少年患者正常生長發(fā)育當(dāng)前43頁，總共56頁。糖尿病治療總策略強調(diào)早期、長期、綜合、個體化的原則自我監(jiān)測藥物治療體育鍛煉飲食治療宣傳教育當(dāng)前44頁，總共56頁。血糖控制狀態(tài)分類理想良好差血糖（mmol/L）空腹非空腹4.4-6.14.4-8.0≤7.0≤10.0＞7.0＞10.0HbA1c(%)＜6.56.5-7.5＞7.5當(dāng)前45頁，總共56頁?？诜堤撬幬锘请孱惡筒蜁r血糖調(diào)節(jié)劑雙胍類-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類新型降糖藥（GLP-1類似物，DPP-IV抑制劑等）當(dāng)前46頁，總共56頁?？诜堤撬幬锏淖饔脵C理模擬圖高血糖磺脲類藥物和苯甲酸衍生物刺激胰島素分泌α-糖苷酶抑制劑延遲碳水化合物的分解吸收雙胍抑制糖異生及糖原分解雙胍類促進外周組織無氧糖酵解TZD增加外周組織對胰島素的敏感性當(dāng)前47頁，總共56頁。胰島素治療當(dāng)前48頁，總共56頁。世界上第一個真正有效的抗糖尿病藥物胰島素當(dāng)前49頁，總共56頁。正常人靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌第一時相：快速分泌相細(xì)胞接受葡萄糖刺激,在分鐘的潛伏期后,出現(xiàn)快速分泌峰,持續(xù)5-10分鐘后減弱.反映細(xì)胞儲存顆粒中胰島素的分泌第二時相：延遲分泌相快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分鐘左右.反映新合成的胰島素及胰島素原等的分泌3002001000020406080時間(分鐘)血漿胰島素第一時相第二時相葡萄糖=7.9mmolpmmol/L當(dāng)前50頁，總共56頁。時間0600100014001800220002000600800600400200胰島素分泌

(pmol/min)正常2型糖尿病胰島素分泌模式PolonskyKSetal.NEnglJMed1996;334:7770當(dāng)前51頁，總共56頁。各種狀態(tài)下胰島素的分泌情況正常T1DMT2DM胰島素分泌量時間當(dāng)前52頁，總共56頁。胰島素及其類似物胰島素制劑起效時間峰值時間作用持續(xù)時間短效胰島素（RI）15～60min2~4h5~8h速效胰島素類似物（門冬胰島素）10~15min1~2h4~6h速效胰島素類似物（賴脯胰島素）10~15min1~1.5h4~5中效胰島素（NPH）2.5~3h5~7h13~16h長效胰島素（PZI）3~4h8~10h長達20h長效胰