急性冠脈綜合征的進(jìn)展演示文稿

急性冠脈綜合征的進(jìn)展演示文稿當(dāng)前1頁，總共71頁。（優(yōu)選）急性冠脈綜合征的進(jìn)展當(dāng)前2頁，總共71頁。一、易損的動(dòng)脈粥樣斑塊

典型ACS是由粥樣斑塊纖維帽破裂所引發(fā)的，約70%

發(fā)生致命性心肌梗死和/或心臟性猝死?；仡櫺圆±硎瑱z示，ACS的斑塊有大的脂質(zhì)池，表面為薄的纖維帽，并有巨噬細(xì)胞密集的炎癥反應(yīng)。

當(dāng)前3頁，總共71頁。

表1易損斑塊的標(biāo)準(zhǔn)主要條件l

活躍炎癥（單核/巨噬細(xì)胞浸潤）l

大脂質(zhì)池表面有薄纖維帽l

內(nèi)皮受損，血小板聚集l

斑塊裂隙l

狹窄＞90%次要條件l

表淺鈣化結(jié)節(jié)l

黃色閃光l

斑塊內(nèi)出血斑塊l

內(nèi)皮功能低下l

擴(kuò)展性（正性）重槊MortezaN.etal,Circulation108:1664;2003.10當(dāng)前4頁，總共71頁。粥樣斑塊破裂當(dāng)前5頁，總共71頁。ACS患者中不只有一處易損斑塊，而有多個(gè)易損或已破裂斑塊。也有已經(jīng)出現(xiàn)斑塊破裂或裂隙所致血栓性并發(fā)癥，卻無臨床癥狀，可隨著斑塊的不斷進(jìn)展終使血管產(chǎn)生狹窄。當(dāng)前6頁，總共71頁。ACS發(fā)病機(jī)制大多是由于炎性細(xì)胞侵入血管內(nèi)膜下，從而削弱了斑塊的穩(wěn)固性，發(fā)生破裂。血流速率和渦流（紊亂）及血管結(jié)構(gòu)的改變，也可能是引起斑塊破裂的重要原因。

當(dāng)前7頁，總共71頁。斑塊表面靡潰——炎癥反應(yīng)當(dāng)前8頁，總共71頁。平滑肌細(xì)胞的吞噬作用當(dāng)前9頁，總共71頁。斑塊靡潰和破裂——血小板聚積纖維蛋白原與血小板結(jié)合——纖維蛋白

激活凝血系統(tǒng)

血管堵塞

缺血臨床癥狀當(dāng)前10頁，總共71頁。二、易損的致栓塞血液

C-反應(yīng)蛋白（CRP）作為預(yù)示ACS危險(xiǎn)的炎癥標(biāo)志。其雖為全身炎癥反應(yīng)的非特異性標(biāo)志，可活化內(nèi)皮、使血小板聚集于斑塊表面，提示其在斑塊炎癥反應(yīng)中的重要作用。炎性標(biāo)記物研究顯示，白介素-6（IL-6）、可溶性CD40配體水平升高，細(xì)胞間粘附分子（ICAM）均在血管性疾病中發(fā)揮重要作用。當(dāng)前11頁，總共71頁。廣泛動(dòng)脈粥樣硬化患者的血液有致血栓可能，不穩(wěn)定斑塊致有更高的致血栓性。糖尿病、高膽固醇血癥、吸煙等也可導(dǎo)致導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，使血栓性并發(fā)癥增加。凝血和抗凝平衡一過性失衡，在斑塊-血液相互作用是造成ACS很有可能的重要因子。運(yùn)動(dòng)、吸煙時(shí)兒茶酚胺釋放增加，可能增加斑塊血栓形成的危險(xiǎn)。

當(dāng)前12頁，總共71頁。表4易損血液的標(biāo)志l

血液高凝標(biāo)志（纖維蛋白原、D-dimer、LeidenⅤ因子）l

血小板活性及聚集（GPⅡb/Ⅲa,Ⅰa/ⅡaIB/Ⅸa基因多態(tài)性）l

凝血因子增加（凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ和vonWillebrand因子）l

抗凝血因子減少（如S和C蛋白、凝血調(diào)素、抗凝血酶Ⅲ）l

內(nèi)源性纖溶活性降低（如t-PA降低、PAI-Ⅰ增加，某些PAI-Ⅰ多態(tài)性）l

凝血酶原突變l

致血栓因子改變（血小板增加、紅細(xì)胞增多、糖尿病、高膽固醇血癥）l

血粘稠度增加l

一過性高凝狀態(tài)（如吸煙、脫水、感染、交感神經(jīng)活性變化、可卡因、雌激素、餐后等）當(dāng)前13頁，總共71頁。

三、易損心肌1、

無動(dòng)脈粥樣硬化的缺血性易損心肌心臟性猝死的常見原因是冠狀動(dòng)脈驟然閉塞。自主神經(jīng)系統(tǒng)活性在改變冠脈閉塞預(yù)后方面起相當(dāng)重要作用。有學(xué)者認(rèn)為，自主神經(jīng)張力在決定斑塊破裂的預(yù)后中起著關(guān)鍵作用。交感神經(jīng)活性易導(dǎo)致產(chǎn)生致命性室速，而造成血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。也有研究認(rèn)為，自主神經(jīng)受遺傳因子影響。當(dāng)前14頁，總共71頁。2、動(dòng)脈粥樣硬化致缺血的易損心肌心臟缺血可增加患者心律失常和心臟性猝死的易損性。診斷、評(píng)價(jià)心肌缺血和致命性心律失常的方法有助評(píng)估患者的危險(xiǎn)。缺血性心臟病發(fā)展到最后為缺血性心肌病，此類患者易發(fā)生心臟性猝死。3、非缺血性易損心肌患者多為非缺血所致的各類心臟病。當(dāng)前15頁，總共71頁。大血管再通后有無下級(jí)小動(dòng)脈的微血栓？20世紀(jì)80年代，Willerson等發(fā)現(xiàn)ACS患者心肌內(nèi)有微血栓存在。

Saber等報(bào)道了32例

AMI經(jīng)球囊擴(kuò)張或溶栓后3周內(nèi)死亡患者尸檢發(fā)現(xiàn)：

26（81%）例發(fā)現(xiàn)83個(gè)微栓子。當(dāng)前16頁，總共71頁。二、流行病學(xué)缺血性心臟病一直是首要死亡原因。根據(jù)1998年WHO公布的死亡原因資料，中國與美國心血管病死亡率分別占31.7%、44.3%。美國每年導(dǎo)致約一百萬人死亡，大約500,000死于冠心病，多數(shù)為猝死。160,000左右的人死亡發(fā)生在65歲以前。當(dāng)前17頁，總共71頁。

每年死于心血管疾病的人數(shù)

其它心血管疾病590,000總共死亡人數(shù)=940,000突然心臟驟停350,000ICCM,WT,11/2000當(dāng)前18頁，總共71頁。我國心臟性猝死人數(shù)有逐年增加的趨勢(shì)，且中青年突發(fā)心臟性猝死也有所增長。曾總結(jié)1030例心血管急癥院前救治病例，其中10.7%發(fā)生現(xiàn)場死亡。另一項(xiàng)國內(nèi)870例調(diào)查，猝死人群中80%以上有心血管病史。當(dāng)前19頁，總共71頁。生存鏈的概念—四個(gè)早期

早期識(shí)別、求救早期CPR

早期除顫—

AED

早期ACLS當(dāng)前20頁，總共71頁。ANCRLVUF/PTECFlowRLOLAB血栓性阻塞──急性心肌梗死快速溶栓治療──部分開通Brown,G.B.etal.,1986B當(dāng)前21頁，總共71頁。冠脈加速狹窄當(dāng)前22頁，總共71頁。冠脈完全閉塞——

急性心肌梗死當(dāng)前23頁，總共71頁。當(dāng)前24頁，總共71頁。溶栓治療延遲時(shí)所降低的死亡率GISSI研究結(jié)果<1<33-66-99-12時(shí)間（小時(shí)）47%23%17%11%-16%-20-1001020304050after:GISSIStudyGroup,LancetI(1986)397當(dāng)前25頁，總共71頁。CAPTIM試驗(yàn)結(jié)果

延遲時(shí)間分析直接PCI59781306077150End

ofTt215220190中位數(shù)延遲時(shí)間（分鐘）院前溶栓治療當(dāng)前26頁，總共71頁。死亡率與時(shí)間的關(guān)系EMIP研究EMIPGroup,NEnglJMed329(1993)383院內(nèi)院前時(shí)間（分鐘）0-3030-6060-90>907.75.49.77.910.08.012.36.50510150-3030-6060-90>90死亡率（%）**p=0.04當(dāng)前27頁，總共71頁。疑為STEMI患者的院前處理Ⅰ類懷疑STEMI的胸痛患者，急救人員應(yīng)給嚼服阿斯匹林160～325mg（證據(jù)水平:C）。Ⅱa類

（1）求救后在等急救人員到達(dá)期間，給有STEMI癥狀無阿斯匹林過敏史患者嚼服阿斯匹林160～325mg（證據(jù)水平:C）。當(dāng)前28頁，總共71頁。（2）ACLS的急救人員對(duì)疑為STEMI的胸痛患者常規(guī)做12導(dǎo)ECG，并作出評(píng)價(jià)。（證據(jù)水平:C）（3）ECG證實(shí)為STEMI，急救人員應(yīng)根據(jù)再灌注治療檢查表和ECG，將患者送往適當(dāng)?shù)尼t(yī)院。（證據(jù)水平:C）當(dāng)前29頁，總共71頁。急性心肌梗死早期治療目標(biāo)

出現(xiàn)癥狀出發(fā)急救運(yùn)送

5min1min

30min內(nèi)院前溶栓90min內(nèi)行PCI

心肌所耐受缺血時(shí)間:120min當(dāng)前30頁，總共71頁。

I類:1.患者到達(dá)急診到開始溶栓時(shí)間應(yīng)在30min內(nèi)，如選擇PCI治療，就診至使用球囊擴(kuò)張術(shù)時(shí)間應(yīng)在90min內(nèi)。

(證據(jù)水平：B)當(dāng)前31頁，總共71頁。2.首發(fā)STEMI患者的治療由急診值班醫(yī)生根據(jù)治療指南進(jìn)行選擇（包括CCU和介入科醫(yī)生、急診內(nèi)科醫(yī)生、護(hù)士以及其它相關(guān)人員)。有時(shí)急診科醫(yī)生對(duì)初步診斷和治療方案不確定或確定方案不包括在標(biāo)準(zhǔn)的方案之中時(shí)，可立即進(jìn)行心臟科會(huì)診。

(證據(jù)水平:C)當(dāng)前32頁，總共71頁。一、溶栓治療I類1.無溶栓禁忌證的STEMI患者，癥狀出現(xiàn)后12h內(nèi)、至少2個(gè)胸導(dǎo)或2個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高超出0.1mv應(yīng)行溶栓。(證據(jù)水平:A)2.或癥狀出現(xiàn)12h內(nèi)、有新發(fā)的左束支阻滯或可疑左束支阻滯時(shí)應(yīng)當(dāng)施實(shí)溶栓。(證據(jù)水平:A)當(dāng)前33頁，總共71頁。IIa類

1.無溶栓禁忌證的STEMI患者,在癥狀出現(xiàn)后12h內(nèi)、且12導(dǎo)聯(lián)心電圖證明后壁心肌梗死應(yīng)行溶栓。(證據(jù)水平:C)2.或在癥狀出現(xiàn)后12-24h內(nèi)持續(xù)存在缺血癥狀，并有至少2個(gè)胸導(dǎo)或2個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高超出0.1mv應(yīng)行溶栓。

(證據(jù)水平:B)當(dāng)前34頁，總共71頁。III類

1.對(duì)STEMI癥狀消失超過24h患者不溶栓。

(證據(jù)水平:C)2.除外后壁MI后,如12導(dǎo)聯(lián)心電圖僅ST段壓低,不溶栓治療。

(證據(jù)水平:A)當(dāng)前35頁，總共71頁。二、直接PCI

I類1.總策略:如具備直接PCI的條件，能夠在STEMI癥狀出現(xiàn)12h內(nèi)行PCI的MI患者應(yīng)行直接PCI。在90min內(nèi)由專業(yè)人員進(jìn)行球囊擴(kuò)張，操作者每年有75例以上的例數(shù)。導(dǎo)管室每年完成200例以上PCI,其中36例為STEMI患者,并具備心臟手術(shù)能力。(證據(jù)水平:A)當(dāng)前36頁，總共71頁。2.具體策略:a.直接PCI術(shù)要求發(fā)病至手術(shù)時(shí)間在90min內(nèi)。(證據(jù)水平:B)b.如果癥狀持續(xù)在3h內(nèi)，接診至手術(shù)的時(shí)間:i)1h內(nèi),可行直接PCI。(證據(jù)水平:B)ii)超出1h，行溶栓治療。(證據(jù)水平:B)c.如癥狀持續(xù)3h以上，可直接PCI術(shù),開始手術(shù)時(shí)間在90min內(nèi)。(證據(jù)水平:B)當(dāng)前37頁，總共71頁。

d.直接PCI患者年齡<75歲,有ST段抬高或LBBB，心梗后36h內(nèi)發(fā)生休克,且可在18h內(nèi)行血管成形術(shù)。

(證據(jù)水平:A)e.對(duì)有嚴(yán)重心衰或肺水腫(Killip3級(jí))，且在12h內(nèi)出現(xiàn)癥狀的患者應(yīng)當(dāng)行直接PCI術(shù)。就診至手術(shù)時(shí)間愈短愈好(<90min)。

(證據(jù)水平:B)當(dāng)前38頁，總共71頁。IIa類

1.直接PCI適用于年齡<75歲、有ST段抬高或LBBB、或心梗后36h內(nèi)發(fā)生休克,且可以18h內(nèi)行血管成形術(shù)的患者。對(duì)一般情況好并能進(jìn)行血管重建的患者,可以選擇這種治療。

(證據(jù)水平:B)2.癥狀出現(xiàn)12-24h內(nèi)并有以下1項(xiàng)以上的患者均可選擇直接PCI:a.嚴(yán)重心衰(證據(jù)水平:C)b.血流動(dòng)力學(xué)或心電生理不穩(wěn)定。

(證據(jù)水平:C)c.持續(xù)存在缺血癥狀。(證據(jù)水平:C)當(dāng)前39頁，總共71頁。IIb類可行溶栓的STEMI患者如果由于年P(guān)CI手術(shù)量不足75例的術(shù)者來進(jìn)行，STEMI患者的受益程度尚不確定。(證據(jù)水平:C)III類

1.對(duì)無血流動(dòng)力學(xué)異常的患者施實(shí)直接PCI時(shí),無需處理未梗塞血管。(證據(jù)水平:C)2.如果STEMI患者發(fā)病超過12h后仍無癥狀,而且血流動(dòng)力學(xué)和電生理穩(wěn)定,則不選擇直接PCI術(shù)。(證據(jù)水平:C)當(dāng)前40頁，總共71頁。心源性休克I類直接PCI可用于年齡<75歲,有ST段抬高或LBBB,心梗后36h內(nèi)發(fā)生休克且可以18h內(nèi)行血管成形術(shù)的患者,除非患者要求或有不適，而要行進(jìn)一步治療。(證據(jù)水平:A)IIa類PCI適于年齡<75歲、有ST段抬高或LBBB、或心梗后36h內(nèi)發(fā)生休克，且可以18h內(nèi)行血管成形術(shù)的患者。對(duì)一般情況好并能進(jìn)行血管成形術(shù)的患者,可以選擇這種治療。

(證據(jù)水平:B)當(dāng)前41頁，總共71頁。溶栓后行PCI術(shù)I類

1.冠脈結(jié)構(gòu)適合，且有再梗死客觀證據(jù)的患者,可選擇PCI。(證據(jù)水平:C)2.冠脈結(jié)構(gòu)適合、STEMI恢復(fù)期患者,若有中、重度自發(fā)或可誘發(fā)的心肌缺血可選擇PCI治療。(證據(jù)水平:B)3.冠脈適合且有心源性休克或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者可選擇PCI。(證據(jù)水平:B)當(dāng)前42頁，總共71頁。IIa類1.LVEF≤40%、心衰或室性心動(dòng)過速的患者常規(guī)選擇PCI。(證據(jù)水平:C)2.如急性期存在心衰，即使LVEF>40%，也可選擇PCI。(證據(jù)水平:C)IIb類常規(guī)PCI包括在溶栓后有創(chuàng)治療策略選擇之中。(證據(jù)水平:B)當(dāng)前43頁，總共71頁。再灌注評(píng)估IIa類溶栓后60-180min內(nèi)監(jiān)測ST段抬高的形態(tài)、心律失常的發(fā)生和臨床癥狀是有必要的.

無創(chuàng)檢查結(jié)果提示存在再灌注:癥狀緩解,血流動(dòng)力學(xué)、電活動(dòng)穩(wěn)定,原抬高的ST段治療后60-90minST回落50%以上。

(證據(jù)水平:B)當(dāng)前44頁，總共71頁。嚴(yán)重心律失常常發(fā)生在臨床癥狀惡化的早期室性早搏室速（VT）室顫(VF)室性心律失常多表現(xiàn)為:當(dāng)前45頁，總共71頁。一、急性心肌缺血和心梗時(shí)的室性心律失常

（一）室性心律失律的評(píng)價(jià)

寬QRS波形心動(dòng)過速

—

室性心動(dòng)過速（VT）

—

心室顫動(dòng)（VF）

—

畸變的室上性心動(dòng)過速

(伴束支阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)延遲)

（二）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定-寬QRS波快速心律失常

需要處理標(biāo)準(zhǔn)：

（1）靜息狀態(tài)下，心動(dòng)過速心室率＞120次/min；

（2）QRS波形態(tài)均一，寬度＞

120ms；

（3）無意識(shí)障礙或組織低灌注。當(dāng)前46頁，總共71頁。成對(duì)室早

短陣VT

連續(xù)VT當(dāng)前47頁，總共71頁。成對(duì)室早

室性心動(dòng)過速

當(dāng)前48頁，總共71頁。

室性心動(dòng)過速

室顫

當(dāng)前49頁，總共71頁。成對(duì)室早

室性心動(dòng)過速

當(dāng)前50頁，總共71頁。成對(duì)室早

室性心動(dòng)過速

當(dāng)前51頁，總共71頁。

寬QRS波心動(dòng)過速分類

———————————————

1.室性心動(dòng)過速（VT）

2.伴隨室內(nèi)阻滯的室上速(SVT)

竇性心動(dòng)過速

異位或折返性房速

伴房室阻滯的房撲

房室結(jié)折返性心動(dòng)過速

交界性心動(dòng)過速

3.與旁路有關(guān)的心動(dòng)過速，

房性心動(dòng)過速

房撲

房室折返性心動(dòng)過速當(dāng)前52頁，總共71頁。當(dāng)前53頁，總共71頁。室性心律失常室顫（VF）

I類

VF或無脈性VT應(yīng)采用非同步電除顫。首次單相波能量200J

第二次200-300J

第三次360J當(dāng)前54頁，總共71頁。IIa類

1、室顫或無脈性室速，如電除顫無效，可用胺碘酮（300mg或5mg/kg，快速靜脈注射），再重復(fù)一次非同步電除顫。

2、原發(fā)性室顫轉(zhuǎn)復(fù)后，應(yīng)糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂（K>4.0mmol/L、Mg>2.0mg/dl），防止再發(fā)VF。當(dāng)前55頁，總共71頁。IIb類對(duì)室速和電除顫無效室顫應(yīng)用靜脈內(nèi)快速注射普魯卡因胺可能是合理的。但由于給藥時(shí)間的要求，這種療法價(jià)值是有限的。當(dāng)前56頁，總共71頁。Ⅲ類使用溶解纖維蛋白藥物時(shí)，不推薦預(yù)防性抗心律失常治療。當(dāng)前57頁，總共71頁。

室性心動(dòng)過速

I類

1.持續(xù)多形態(tài)室性心動(dòng)過速應(yīng)用非同步電除顫，首次用單相波能量200J，如無效，第二次給200-300J能量電擊，第三次給360J能量電擊‘。

2.持續(xù)單一形態(tài)室速伴有心絞痛、肺水腫、或低血壓（血壓<90mmHg），首次應(yīng)給為100J能量單相波同步電除顫。不成功，可增加能量再電擊。如血流動(dòng)力學(xué)允許，可給短暫麻醉。當(dāng)前58頁，總共71頁。3.持續(xù)單一形態(tài)室速不伴心絞痛、肺水腫、或低血壓（血壓<90mmHg），依據(jù)下列原則：

a、乙胺碘呋酮：150mg靜注維持超過10min（或5mg/kg），如需要,每10-15min重復(fù)應(yīng)用150mg。另一種方法：360mg/6h（1mg/min），之后18h給540mg。累積劑量24h不超過2.2g。

b、開始用單相波50J能量行同步電復(fù)律（有必要行短暫麻醉）。當(dāng)前59頁，總共71頁。Ⅱa類處理難治性多形態(tài)室速：

a、盡量減少心肌缺血，減少腎上腺素能刺激，使用β－受體阻滯劑、IABP、可考慮急診PCI/CABG。

b、保持血清K>4.0mmol/L，

Mg>2.0mg/dl。

c、如存在心動(dòng)過緩，心率<60次/min，或存在長QTc，應(yīng)暫時(shí)增加心率至較高水平。當(dāng)前60頁，總共71頁。Ⅱb類對(duì)持續(xù)單一形態(tài)室速不伴心絞痛、肺水腫、或者低血壓（血壓<90mmHg）,用普魯卡因口服或者靜注可能有效。當(dāng)前61頁，總共71頁。Ⅲ類

1、對(duì)孤立性室性早搏、二聯(lián)律、快速型室性心律及非持續(xù)性室速，不提倡預(yù)防性使用抗心律失常藥物（如利多卡因）。

2、使用纖溶藥物時(shí)，不提倡預(yù)防性使用抗心律失常治療。當(dāng)前62頁，總共71頁。

室性早搏Ⅲ類單獨(dú)的室性早搏、二聯(lián)律，及非持續(xù)性室速不需要治療，除非已導(dǎo)致了血流動(dòng)力學(xué)損害。當(dāng)前63頁，總共71頁。

快速室性心律和快速交界區(qū)心律Ⅲ類

1、不提倡對(duì)快速室性心律行抗心律失常治療。

2、不提倡對(duì)快速交界區(qū)性心律行抗心律失常治療。當(dāng)前64頁，總共71頁。ICD治療I類

1、對(duì)室顫患者及STEMI后發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)障礙持續(xù)性室速超過2d的患者，建議使用可植入性電除顫器（ICD）。

2、STEMI發(fā)生48h后無自發(fā)性室顫或持續(xù)性室速，STEMI后一個(gè)月，左室射血分?jǐn)?shù)在之間，證實(shí)有電不穩(wěn)定性證據(jù)（如非持續(xù)性室速），EP