急性腦梗塞護理查房

急性腦梗塞護理查房當前1頁，總共44頁。護理診斷、措施及評價既往史、基本資料現病史輔助檢查診斷及治療當前2頁，總共44頁?，F病史患者張家梁，男性，63歲因突發(fā)右側肢體無力伴言語不清6小時入院?；颊?小時前起床時突然出現右側肢體活動不利，表現為右上肢抬舉力量下降，右手持握力量下降，右側下肢站立、邁步不穩(wěn)，口角歪斜，言語含糊，吐詞不清，無明顯聽理解障礙，無頭痛及吞咽困難，無大小便失禁。查體：神志清楚，輕度構音障礙，右側中樞性面舌癱。右側肢體肌張力低下，右上肢肌力4級，右下肢肌力4級，右側肱二頭肌反射、膝反射減弱，右側肢體針刺痛覺減退，右側巴氏征陰性。

現患者心理、睡眠、二便正常，飲食可，血壓偏高，收縮壓一般在170mmHg以上，四肢肌力5級，能自行行走。當前3頁，總共44頁。既往史吸煙飲酒多年，否認高血壓、糖尿病、消化道潰瘍等病史輔助檢查急診頭部CT：左側基底節(jié)區(qū)缺血灶頭顱MRI:多發(fā)腔隙性腦梗塞，左側半卵圓中心、側腦室旁及左側顳葉多發(fā)病灶為急性期腦梗塞抽血：10.6葡萄糖高為8.4mmol/l,10.8葡萄糖高為6.68mmol/l，甘油三酯高為1.99mmol/l.當前4頁，總共44頁。診斷及治療診斷：急性腦梗塞治療：丹紅：活血化瘀，通脈舒絡長春西?。涸鰪娤佘疹~神經保護作用，改善大腦缺氧耐受力依達拉奉：清除自由基硫酸氫氯吡格雷片：抗血小板聚集阿托伐他汀、普羅布考：穩(wěn)定斑塊、調解血脂馬來酸左旋氨氯地平、替米沙坦片：調節(jié)血壓注射用乙酰谷酰胺：促進神經細胞代謝，改善腦功能單唾液酸四己糖神經節(jié)苷脂納：促進神經重塑當前5頁，總共44頁。護理診斷焦慮：與擔心愈后有關語言溝通障礙：與患者吐詞不清有關跌倒與墜床：與患者行動不便有關自理能力缺陷：與患者活動不便有關軀體移動障礙：與患者右側肢體無力有關當前6頁，總共44頁。護理措施1、心理護理：多與患者溝通，樹立患者治愈疾病的信心。2、24H留陪伴，防止跌倒及墜床。護士及時巡視病房，發(fā)現異常及時告知醫(yī)生。3、可指導患者握持輕便簡單的日常生活用品?？蓪⒋才遭徶糜诨颊吣馨吹降牡胤剑惺录皶r按鈴通知醫(yī)護人員4、訓練患者練習簡單的語句，幫助患者語言功能的恢復5、適當床上肢體活動鍛煉6、遵醫(yī)囑用藥7、健康宣教：戒酒戒煙，生活習慣良好當前7頁，總共44頁。護理評價心理正常，無焦慮現吐詞發(fā)音正常，溝通正常無跌倒、墜床發(fā)生生活自理能力完全恢復現患者肌力5級，能正常行走當前8頁，總共44頁。腦梗塞概念病因病理臨床表現輔助檢查診斷要點治療護理當前9頁，總共44頁。概念由于供應腦的動脈因動脈粥樣硬化等自身病變使管腔狹窄、閉塞，或在狹窄的基礎上形成血栓，造成腦局部急性血流中斷，缺血缺氧，軟化壞死，出現相應的神經系統(tǒng)癥狀。分類依據腦梗死的發(fā)病機制和臨床表現，通常將腦梗死分為腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死。當前10頁，總共44頁。最常見的病因腦血栓形成為動脈粥樣硬化和動脈炎及其他少見原因（藥源性、血液系統(tǒng)疾病、肌纖維發(fā)育不良等）腦栓塞為心源性和非心源性栓子腔隙性腦梗死為高血壓、動脈粥樣硬化和微栓子等當前11頁，總共44頁。危險因素高血壓心臟病糖尿病TIA和腦卒中史吸煙和酗酒高脂血癥高同型半胱氨酸血癥其它當前12頁，總共44頁。病理生理

腦梗死發(fā)生率在頸內動脈系統(tǒng)約占80%，椎基底動脈系統(tǒng)約為20%。閉塞好伐的血管依次為頸內動脈、大腦中動脈、大腦前動脈及椎基底動脈等。腦血流中斷30秒即發(fā)生腦代謝改變，1分鐘后神經元功能活動停止，超過5分鐘即可造成腦組織梗死。研究證實，腦缺血超早期治療時間窗一般不超過6小時。當前13頁，總共44頁。臨床表現一般特點：動脈硬化所致者中老年多見、動脈炎所致者中青年多見常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病，部分病人有前驅癥狀，如麻木、無力等。神經系統(tǒng)局灶癥狀多在發(fā)病后10h或1~2d達高峰。大部分病人意識清楚，當發(fā)生在基底動脈血栓或大面積腦梗死時，可出現意識障礙。當前14頁，總共44頁。頸內Ａ系統(tǒng)椎－基底Ａ系統(tǒng)臨床分型(牛津郡社區(qū)卒中研究分型)臨床表現當前15頁，總共44頁。牛津郡社區(qū)卒中研究分型（

OCSP）由于腦梗死的部位及大小、側支循環(huán)代償能力、繼發(fā)腦水腫等的差異，可有不同的臨床病理類型，其治療有很大區(qū)別，這就要求在急性期，尤其是超早期（3～6h內）迅速準確分型。牛津郡社區(qū)卒中研究分型（OCSP）不依賴影像學結果，常規(guī)CT、MRI尚未能發(fā)現病灶時就可根據臨床表現迅速分型，并提示閉塞血管和梗死灶的大小和部位，臨床簡單易行，對指導治療、評估預后有重要價值。當前16頁，總共44頁。OCSP將缺血性卒中分為：完全前循環(huán)梗死、部分前循環(huán)梗死、后循環(huán)梗死、腔隙性梗死等4種亞型。分型當前17頁，總共44頁。頸內Ａ系統(tǒng)一過性黑蒙同側失明對側中樞性面舌癱及偏癱對側偏身感覺障礙失語當前18頁，總共44頁。椎－基底Ａ系統(tǒng)眩暈平衡失調共濟失調吞咽困難構音障礙病側動眼N麻痹偏盲視力↓對側偏癱當前19頁，總共44頁。牛津郡社區(qū)卒中研究分型完全前循環(huán)梗塞：提示大腦中A近段主干、大面積梗塞部分前循環(huán)梗塞：提示大腦中A遠段主干、分支中小梗塞后循環(huán)梗塞：提示椎基底A及分支梗塞腔隙性梗塞：提示基底節(jié)、腦橋等腔隙梗塞當前20頁，總共44頁。1、完全前循環(huán)梗死（TACI）：表現為三聯(lián)征，即完全大腦中動脈（MCA）綜合征的表現：①大腦較高級神經活動障礙（意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙等）；同向偏盲；對側三個部位（面、上肢與下肢）較嚴重的運動和或感覺障礙2、部分前循環(huán)梗死（PACI）：有以上三聯(lián)征中的兩個，或只有高級神經活動障礙，或感覺運動缺損較TACI局限

OCSP臨床表現當前21頁，總共44頁。OCSP臨床表現3、后循環(huán)梗死（POCI）：表現為各種不同程度的椎基底動脈綜合征：同側腦神經癱瘓及對側感覺運動障礙，雙側感覺運動障礙，雙眼協(xié)同活動及小腦功能障礙，無傳導束或視野缺損等。4、腔隙性梗死（LACI）：表現為腔隙性綜合征，如純運動性輕偏癱、純感覺性腦卒中、共濟失調性輕偏癱、手笨拙構音不良綜合征等。當前22頁，總共44頁。輔助檢查

CT

24-48h后低密度影MRI數小時即可檢出血尿常規(guī),血糖血脂等。腦血管造影多普勒超聲顱內外血管檢查當前23頁，總共44頁。內科綜合治療加強護理，防止并發(fā)癥維持生命，對癥支持治療當前24頁，總共44頁。危險因素的干預管理調控血壓，保證腦灌注壓治療心臟病，防止腦栓塞改變生活習慣，控制高血脂癥其他：糖尿病、高同型半胱氨酸血癥等當前25頁，總共44頁。調控血壓，保證腦灌注壓理想Bp＜140/90mmHg早期Bp220/120~180/110mmHg觀察早期Bp＞220/120mmHg緩慢降壓恢復期常規(guī)治療當前26頁，總共44頁。防治心臟病，防止腦栓塞定期檢查，早期發(fā)現，及時治療抗血小板聚集藥物的使用當前27頁，總共44頁。改變生活習慣，控制高脂血癥減重減少飽和脂肪酸、膽固醇的攝入藥物治療：阿樂片、力平脂膠囊當前28頁，總共44頁。其他糖尿?。旱吞秋嬍?、降糖藥高同型半胱氨酸血癥：

VitB6片+葉酸片聯(lián)合應用當前29頁，總共44頁。特殊治療1、腦保護治療2、營養(yǎng)腦神經治療3、溶栓降纖治療治療4、抗血小板聚集治療5、外科治療當前30頁，總共44頁。1、腦保護治療1）臥床休息2）避免引起顱高壓的因素：咳嗽、便秘、發(fā)熱、激動等3）脫水劑的使用：甘露醇、速尿、甘油果糖等當前31頁，總共44頁。2、營養(yǎng)腦神經治療1）腦蛋白水解物：小牛血清去蛋白提取物等2）腦苷肌肽類：芙欣泰等3）維生素類：VitB1+VitB12等4）神經增長因子：單唾液酸四己糖神經節(jié)苷脂等當前32頁，總共44頁。3、溶栓降纖治療1）溶栓治療＜6h使用尿激酶、纖溶酶等2）降纖治療

6~72h使用降纖酶、巴曲酶等當前33頁，總共44頁。4、抗血小板聚集治療1）阿斯匹林的應用：48h內盡早使用2）肝素鈉、低分子肝素鈉的應用當前34頁，總共44頁。5、外科治療1）開顱減壓2）部分腦組織切除當前35頁，總共44頁。恢復期治療康復鍛煉預后腦血栓形成：預后差，留有不同程度后遺癥腔隙性梗塞：預后良好，易復發(fā)腦栓塞：病死率為15~25%，預后極差，后遺癥嚴重當前36頁，總共44頁。1、密切觀察病情變化及每4小時測量生命體征情況，及時巡視病房，發(fā)現異常，及時告醫(yī)生。2、做好病人的皮膚護理，鼓勵每2-3小時翻身，防褥瘡。3、

洗澡，入廁等活動時需有家屬或陪護人員在場，給予適當的幫助防止跌倒及摔傷等發(fā)生。護理措施當前37頁，總共44頁。護理措施4、意識狀態(tài)觀察5、顱內壓增高6、血壓觀察腦梗死患者多無高血壓病史，卒中后血壓升高通常不需要緊急處理，除非血壓過高，可適當使用降壓藥，使血壓維持在比病人病前稍高的水平，血壓低者可遵醫(yī)囑給予補液或適量藥物以升高血壓，以免引起腦灌注壓降低，導致腦缺血加劇當前38頁，總共44頁。7、用藥觀察（１）靜脈應用擴血管藥物時，滴速宜慢，每分鐘３０滴左右，并注意血壓變化。（２）使用改善微循環(huán)藥物，如低分子右旋糖苷，可有過敏反應，如發(fā)熱、皮疹等

（３）用溶栓、抗凝藥物時應嚴格掌握藥物劑量，注意有無出血傾向；口服阿司匹林者應注意有無黑便情況。護理措施當前39頁，總共44頁。8．心理觀察護士應善于察言觀色，主動關心病人，囑家屬多給予病人物質和精神支持，樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心。9.觀察病人是否有胃腸道反應，如：惡心、嘔吐，便血情況；是否有皮膚出血情況，經常觀察是否有皮下瘀斑瘀點；是否有過敏反應，如蕁麻疹、血管神經性水腫、過敏性休克或哮喘、定期查腎功能。護理措施當前40頁，總共44頁。一、活動指導１．活動量要循序漸進，盡量自己完成生活自理活動，如進食、穿衣、入廁等，以增自我照顧的能力和信心2.平時適度參加一些體育活動，以促進血液循環(huán)3.早晨睡醒后不要急于起床，最好安靜10分鐘后緩緩起床，以防體位性低血壓致腦血栓形成。健康教育當前41頁，總共44頁。二、心理指導：1、多與病人接觸交流，了解其心理動態(tài)情緒，鼓勵家屬多探視；2、向病人解釋所患疾病的性質、預后、治療方案及目的，消除其緊張情緒，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。健康教育當前42頁，總共44頁。三、飲食指導：1、指導病人低鹽、低膽固醇，適量碳水化合物、豐富維生