患者的清潔衛(wèi)生

患者的清潔衛(wèi)生第五章1當(dāng)前1頁，總共54頁。

第三節(jié)皮膚的護理一、評估（一）皮膚的顏色蒼白，發(fā)紺，發(fā)紅，黃疸及色素沉著（二）皮膚的溫度（三）皮膚的柔軟度和厚度（四）皮膚的彈性（五）皮膚的完整性（六）皮膚的感覺（七）皮膚的清潔度2當(dāng)前2頁，總共54頁。二、皮膚的清潔護理（一）皮膚衛(wèi)生指導(dǎo)1、皮膚衛(wèi)生清潔的指導(dǎo)2、清潔用品使用的指導(dǎo)（二）淋浴或盆?。ㄈ┐采喜猎?當(dāng)前3頁，總共54頁。（三）床上擦浴1、目的：①去除皮膚污垢，保持皮膚清潔，增進病人舒適。②刺激皮膚的血液循環(huán)，增強皮膚的排泄功能，預(yù)防感染和壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。③促進患者身體放松，增加活動機會。④觀察和了解病人的一般情況，并與病人建立良好護患關(guān)系的機會。⑤活動肢體，防止肌肉攣縮和關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。4當(dāng)前4頁，總共54頁。2、操作步驟：①備齊用物攜至床旁，向病人解釋操作的目的及配合的方法。②關(guān)好門窗，調(diào)節(jié)室溫，用屏風(fēng)或拉布幔遮擋病人。③松開床尾蓋被，將病人身體移向床緣，盡量靠近護士。④將面盆放于床旁桌上，倒入熱水約2/3滿。將毛巾疊成手套狀，包在手上。5當(dāng)前5頁，總共54頁。⑤病人洗臉及頸部先洗眼，由內(nèi)眥向外眥擦拭，然后依次擦洗額部、鼻翼、頰部、耳后直到頦下、頸部，然后再用干毛巾依次擦洗一遍。⑥為病人脫下上衣，擦洗雙上肢、胸腹部。⑦協(xié)助病人側(cè)臥，背向護士，擦洗后頸、背、臀部，擦洗畢，在骨突處用50%乙醇作皮膚按摩。6當(dāng)前6頁，總共54頁。⑧協(xié)助病人平臥，脫下褲子，更換面盆和熱水，再擦洗兩下肢，先擦洗近側(cè)肢體后擦洗遠(yuǎn)側(cè)肢體；用溫水泡腳。⑨換水后為病人清潔會陰部，換上清潔褲子。先患側(cè)，后健側(cè)；先對側(cè)，后近側(cè)。⑩梳頭，清理用物，放回原處。7當(dāng)前7頁，總共54頁。（四）背部按摩護理

全背按摩：

俯臥或側(cè)臥，兩手或一手蘸少許50%乙醇以手掌大小魚際作按摩。護士斜站在病人右側(cè)，用手掌的大魚際肌，從病人肩胛部開始，沿脊柱兩側(cè)向下按摩，再以拇指指腹由骶尾部開始沿脊柱按摩至第七頸椎處。8當(dāng)前8頁，總共54頁。

受壓處局部按摩：蘸少許50%乙醇，以手掌大小魚際部分緊貼皮膚，壓力均勻的按向心方向按摩，由輕到重，再由重到輕，每次3～5分鐘。對于因受壓而出現(xiàn)反應(yīng)性充血的皮膚組織則不主張按摩。9當(dāng)前9頁，總共54頁。[

壓瘡的預(yù)防與護理]壓瘡(pressuresores)是身體局部組織長期受壓、血液循環(huán)障礙、局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏、而引起的組織破損和壞死。壓瘡最早稱為褥瘡（bedsores），來源于拉丁文“decub”，意為“躺下”因此容易使人誤解為壓瘡是“由躺臥引起的潰瘍”。10當(dāng)前10頁，總共54頁。體重的承重面與骨隆突之間的局部組織長期受壓導(dǎo)致

組織缺血缺氧壞死O2O2O211當(dāng)前11頁，總共54頁。一、壓瘡發(fā)生的原因（一）壓力因素

1、垂直壓力2、摩擦力3、剪切力12當(dāng)前12頁，總共54頁。（一）壓力因素持續(xù)性垂直壓力是引起壓瘡的最主要原因?qū)嶒炞C明：用體積描記器測毛細(xì)血管壓，如超過16mmHg(2.12kPa)，即可阻斷毛細(xì)血管對組織的灌流。壓力超過30~35mmHg(4~4.6KPa)，持續(xù)2~4h，即可引起壓瘡。

單位面積承受的壓力越大，組織發(fā)生壞死所需時間越短。13當(dāng)前13頁，總共54頁。一、壓瘡發(fā)生的原因（一）壓力因素1、垂直壓力

2、摩擦力3、剪切力作用于皮膚,易損害皮膚角質(zhì)層。皮膚對抗摩擦力的能力在潮濕的狀態(tài)下將急劇下降。14當(dāng)前14頁，總共54頁。一、壓瘡發(fā)生的原因（一）壓力因素3、剪切力由兩層相鄰組織表面間的滑行而產(chǎn)生的進行性相對移動所引起，是摩擦力與壓力相加而成。如抬高床頭時身體下滑，皮膚與床之間出現(xiàn)平行的摩擦力，加上皮膚垂直方向的壓力，使血管發(fā)生扭曲，甚至完全關(guān)閉，導(dǎo)致局部組織缺血缺氧，水腫壞死。15當(dāng)前15頁，總共54頁。（二）潮濕皮膚經(jīng)常受到潮濕及排泄物刺激，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。16當(dāng)前16頁，總共54頁。（三）營養(yǎng)狀況營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因（四）年齡老年人皮膚干燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚易損性增加。（五）體溫升高體溫每升高1℃組織代謝的氧需要量增加10%。（六）外科矯形器具應(yīng)用不當(dāng)17當(dāng)前17頁，總共54頁。二、壓瘡的預(yù)防（一）評估

高危患者1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，如昏迷、癱瘓者2、老年人3、肥胖者4、身體衰弱者、營養(yǎng)不佳5、水腫病人18當(dāng)前18頁，總共54頁。6、疼痛病人7、石膏固定病人8、大小便失禁病人9、發(fā)熱病人，排汗增多10、使用鎮(zhèn)靜劑病人19當(dāng)前19頁，總共54頁。

危險因素的評估（Norton評分法）通過評分的方式，對危險性進行評估。評分≦14分時，易發(fā)生壓瘡，分?jǐn)?shù)越低，發(fā)生壓瘡的危險性越高。20當(dāng)前20頁，總共54頁。壓瘡危險因素評估表21當(dāng)前21頁，總共54頁。

易患部位的評估好發(fā)于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨骼隆起處。臥位不同，好發(fā)部位也不同，仰臥位，側(cè)臥位，俯臥位和側(cè)臥位。22當(dāng)前22頁，總共54頁。危險部位80％的褥瘡發(fā)生于骶尾部和足跟部23當(dāng)前23頁，總共54頁。仰臥位：

枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。24當(dāng)前24頁，總共54頁。仰臥位

腳后跟骶尾骨肩背部或枕部45mmHg60mmHg

30mmHg30mmHg25當(dāng)前25頁，總共54頁。側(cè)臥位：耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝。26當(dāng)前26頁，總共54頁。腳踝肩/肩胛

側(cè)臥位30mmHg30mmHg30mmHg60mmHg

mmHg30mmHg臀部骨頭27當(dāng)前27頁，總共54頁。俯臥位：耳、頰部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。28當(dāng)前28頁，總共54頁。坐位：坐骨結(jié)節(jié)。29當(dāng)前29頁，總共54頁。半坐位+持續(xù)不變的壓力45mmHg300mmHg坐骨30當(dāng)前30頁，總共54頁。注意：檢查危險區(qū)域的皮膚在危險區(qū)域禁止以下行為：拿捏按摩----傷害皮下組織，增加剪切力酒精擦拭----皮膚干燥油膏----堵塞皮膚毛孔，使皮膚排泄、呼吸功能受礙冰敷/吹風(fēng)機----改變皮膚環(huán)境，造成微血管擴張橡膠氣圈------阻斷四周血液循環(huán)側(cè)身體位90°-----壓力增大抬高床頭過高-----增加剪切力正確的方法：以無創(chuàng)傷的輕柔按摩為好壓瘡的預(yù)防31當(dāng)前31頁，總共54頁。二、壓瘡的預(yù)防措施預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵在于消除誘發(fā)因素。做到“七勤一嚴(yán)格”：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換、勤交待。嚴(yán)格細(xì)致的交接班。32當(dāng)前32頁，總共54頁。1、避免局部組織長期受壓（1）定時翻身，減少組織壓力。間隔視病情和受壓處皮膚情況而定，一般2h一次，必要時30分鐘一次。（2）保護骨隆突處和支持身體空隙處。對易發(fā)生壓瘡的患者，可墊氣墊褥、水褥等，采用支被架，或在身體空隙處墊軟枕、海綿墊等，使支撐體重的面積加大，從而降低骨隆突部位皮膚所受到的壓強。羊皮墊有抗剪切力及高度吸收水蒸氣的性能，對長期臥床患者更為適用。還可使用翻身床、電動旋轉(zhuǎn)床等。(3)正確使用外科矯形器具。33當(dāng)前33頁，總共54頁。氣墊褥34當(dāng)前34頁，總共54頁。支被架35當(dāng)前35頁，總共54頁。2、避免摩擦力和剪切力防止身體滑動，翻身時切忌推、拉、拖等。36當(dāng)前36頁，總共54頁。3、保護病人的皮膚

保持皮膚、床單清潔干燥是預(yù)防壓瘡的重要措施。37當(dāng)前37頁，總共54頁。溫水擦浴\按摩受壓部位局部按摩全背按摩4、促進皮膚血液循環(huán)臥床者——全范圍關(guān)節(jié)運動練習(xí)38當(dāng)前38頁，總共54頁。5、增進病人營養(yǎng)高蛋白、高能量、高維生素飲食，維持正氮平衡，促進創(chuàng)面平衡。維生素C及鋅在傷口愈合中起重要作用。6、鼓勵病人下床活動7、健康教育水腫病人限制水、鹽攝入脫水病人補充水、電解質(zhì)39當(dāng)前39頁，總共54頁。三、壓瘡的治療與護理（一）病理分期及臨床表現(xiàn)臨床分期①Ⅰ期淤血紅潤期

②Ⅱ期炎性浸潤期③Ⅲ期淺度潰瘍期④Ⅳ期壞死潰瘍期

40當(dāng)前40頁，總共54頁。①

Ⅰ期

淤血紅潤期壓瘡初期。受壓部位出現(xiàn)暫時性血液循環(huán)障礙，皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或有觸痛，短時間內(nèi)不見消退。41當(dāng)前41頁，總共54頁。一期:紅斑期血流受阻，皮膚完整，出現(xiàn)指壓不會變白的紅印

這個部位有疼痛、變硬、表面軟、與周圍的組織相比，發(fā)熱或發(fā)涼。第一期對于膚色較深的個體可能難于鑒別，顯示個體處于危險中。皮膚受壓

血運障礙

缺氧(乳酸、CO2堆積)

皮膚表皮潮紅

產(chǎn)生紅斑紅斑當(dāng)前42頁，總共54頁。②Ⅱ期

炎性浸潤期紅腫部位如果繼續(xù)受壓，血液循環(huán)仍得不到改善，受壓表面呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚因水腫而變薄，表皮有水泡形成，極易破潰，破潰后顯露出潮濕的瘡面，病人有疼痛感。若不采取積極措施，壓瘡則繼續(xù)發(fā)展。表皮水泡形成或脫落，真皮及皮下組織腫脹、紫紺加深，硬結(jié)明顯。43當(dāng)前43頁，總共54頁。炎性浸潤期44當(dāng)前44頁，總共54頁。

水泡破裂表皮的分離與破裂表皮真皮二期:水泡期表皮或真皮受損，但尚未穿透真皮層

表現(xiàn)為有光澤的或干燥的表淺潰瘍，沒有組織脫落或擦傷。這個階段不能描述為皮膚撕裂、膠帶損傷、會陰皮炎、浸漬或表皮脫落。青腫表示可疑深部組織損傷。完整的水泡分離的表皮層當(dāng)前45頁，總共54頁。③Ⅲ期

淺度潰瘍期表皮水皰逐漸擴大，水皰破潰后，顯露潮濕紅潤的瘡面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。46當(dāng)前46頁，總共54頁。三期:壞死期表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織，但尚未穿透筋膜及肌肉層

深度隨解剖位置的不同而變化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部沒有皮下組織，因此第三期潰瘍可能是表淺的。相比之下，脂肪明顯過多的區(qū)域第三期壓瘡可能很深。47當(dāng)前47頁，總共54頁。④Ⅳ期

壞死潰瘍期壓瘡嚴(yán)重期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉，層感染可向周邊及深部擴展，可深達(dá)骨面。壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，嚴(yán)重者細(xì)菌入侵易引起敗血癥，造成全身感染。48當(dāng)前48頁，總共54頁。四期:潰瘍期全皮層損害，涉及肌肉，骨骼

深度隨解剖位置的不同而變化。鼻梁、耳朵、枕部和踝部沒有皮下組織，所以潰瘍比較表淺。第四期潰瘍可延伸至肌肉和（或）支撐結(jié)構(gòu)（筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）可導(dǎo)致骨髓炎?？梢钥匆娀蛑苯佑|摸到外露的骨或肌腱。暴露的骨骼49當(dāng)前49頁，總共54頁。需要說明不可分期階段:失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被傷口床的腐痂（黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和（或）痂皮（黃褐色、褐色或黑色)覆蓋。只有足夠的腐痂或痂皮剝落，才能確定真正的深度和分期。50當(dāng)前50頁，總共54頁。三、壓瘡的治療與護理（二）治療與護理措施局部治療為主、全身治療為輔的綜合防治措施

①Ⅰ期淤血紅潤期

②Ⅱ期炎性浸潤期③Ⅲ期淺度潰瘍期④Ⅳ期壞死潰瘍期

51當(dāng)前51頁，總共54頁。①Ⅰ期淤血紅潤期護理：應(yīng)加強護理措施，使之不再繼續(xù)發(fā)展及時去除致病原因。

增加翻身次數(shù)，保持床鋪平整、干燥、無