慢性阻塞性肺疾病COPD講課教學(xué)

慢性阻塞性肺疾病

(COPD)教學(xué)查房1當(dāng)前1頁(yè)，總共107頁(yè)。19.30%(1.4M)腫瘤19.10%(1.4M)腦血管疾病17.60%(1.28M)COPD15.0%(1.0M)心血管疾病1.2%(90,000)糖尿病0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%死因%（2000年）COPD的死亡率－

COPD是中國(guó)主要致死性疾病(2000年）MOHDiseaseControlDepartmentandNCDC.ReportonChronicDiseaseinChina.2006.2005ReportinNCDCAnnualConference.2當(dāng)前2頁(yè)，總共107頁(yè)。一、COPD定義3當(dāng)前3頁(yè)，總共107頁(yè)。1.COPD定義COPD是一種可以預(yù)防、可以治療的疾病狀態(tài)，以不完全可逆的氣流受限為特點(diǎn)。由于有害顆?；驓怏w（主要是吸煙），肺部產(chǎn)生異常的炎癥反應(yīng)，從而產(chǎn)生氣流受限，常常進(jìn)行性加重。雖然COPD影響肺，但也可以引起顯著的全身效應(yīng)。

4當(dāng)前4頁(yè)，總共107頁(yè)。2.慢性支氣管炎和肺氣腫的定義：(1)慢性支氣管炎：是指除外慢性咳嗽的其它各種原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三個(gè)月以上，并連續(xù)二年。(2)肺氣腫：遠(yuǎn)端的氣室到末端的細(xì)支氣管出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無(wú)明顯的纖維化?！捌茐摹笔侵负粑詺馐覕U(kuò)大且形態(tài)缺乏均勻一致，肺泡及其組成部分的正常形態(tài)被破壞和喪失。

慢性支氣管炎的定義屬于臨床范疇，而肺氣腫的定義為病理解剖術(shù)語(yǔ)。

5當(dāng)前5頁(yè)，總共107頁(yè)。6當(dāng)前6頁(yè)，總共107頁(yè)。COPD：圖中陰影部分為COPD；9＃：氣流受限可以完全逆轉(zhuǎn)的部分為哮喘；6、7、8＃：當(dāng)哮喘氣流受限不能完全逆轉(zhuǎn)時(shí)，實(shí)際上就不可能與某些慢性支氣管炎和肺氣腫伴有氣道高反應(yīng)時(shí)所出現(xiàn)的氣道部分阻塞相鑒別。這些喘息不能緩解的哮喘將歸入COPD。

5＃：慢支和肺氣腫伴有氣流受限時(shí)，兩者常同時(shí)存在。8＃：某些哮喘有可能合并慢支和肺氣腫這兩種疾病7當(dāng)前7頁(yè)，總共107頁(yè)。6＃：個(gè)別哮喘患者由于氣道慢性刺激，如抽煙，也可發(fā)生慢性咳嗽、咳痰，形成慢性支氣管炎的臨床特征。這些患者常診斷為喘息型支氣管炎或COPD的哮喘類(lèi)型。

1、2、11＃：僅有慢支、肺氣腫或慢支合并肺氣腫，而無(wú)COPD。10＃：如患者氣流受限的原因是由其它已知病因或特異病理狀態(tài)所致；如：囊性肺纖維化和BOOP（閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎），則不歸入COPD。8當(dāng)前8頁(yè)，總共107頁(yè)。*某些情況下，哮喘患者伴有不能緩解的哮喘癥狀時(shí)，將被歸入COPD；*慢性支氣管炎和肺氣腫如不發(fā)生氣流受限則不能診斷為COPD；*某些疾病如囊性纖維化或細(xì)支氣管炎，氣流受限雖然是顯著的病理特征，但不能歸入COPD；*已知病因或具有特異病理表現(xiàn)并有氣流受限的一些疾病，如支氣管擴(kuò)張、彌漫性泛細(xì)支氣管炎(DPB)或隱源性機(jī)化性肺炎(COP)等也不包括在COPD內(nèi)。

9當(dāng)前9頁(yè)，總共107頁(yè)。二、COPD的病因10當(dāng)前10頁(yè)，總共107頁(yè)。COPD病因外因吸煙吸入職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)空氣污染呼吸道感染社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位內(nèi)因遺傳氣道高反應(yīng)性肺發(fā)育、生長(zhǎng)不良當(dāng)前11頁(yè)，總共107頁(yè)。（一）個(gè)體因素

1．遺傳因素:α1-抗胰蛋白酶的重度缺乏與非吸煙者的肺氣腫形成有關(guān)。

2．氣道高反應(yīng)性:支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性是發(fā)展成COPD的危險(xiǎn)因素,氣道高反應(yīng)性與吸煙等因素相關(guān)。

3．肺的生長(zhǎng)發(fā)育:肺臟的發(fā)育情況與個(gè)體的出生體重及兒童時(shí)期生活環(huán)境有關(guān)。12當(dāng)前12頁(yè)，總共107頁(yè)。

二、環(huán)境因素1.大氣污染:化學(xué)氣體：氯、氧化氮、二氧化硫等煙霧，對(duì)支氣管粘膜有刺激和細(xì)胞毒性作用。粉塵：二氧化硅、煤塵、棉屑等刺激支氣管粘膜，使肺纖維組織增生和清除功能遭受損害。

2.吸煙:吸煙能使支氣管上皮纖毛變短，纖毛運(yùn)動(dòng)發(fā)生障礙，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬細(xì)胞的吞噬、滅菌作用。使支氣管痙攣，增加氣道阻力。

13當(dāng)前13頁(yè)，總共107頁(yè)。3.感染

呼吸道感染:肺炎球菌和流感嗜血桿菌，為COPD急性發(fā)作的病原菌。病毒:

有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、粘液病毒、腺病毒等。病毒感染造成呼吸道上皮損害，有利于細(xì)菌感染。4.過(guò)敏因素

:細(xì)菌致敏可引起慢性支氣管炎速發(fā)型和遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。喘息型慢性支氣管炎患者，有過(guò)敏史者較多，對(duì)多種抗原激發(fā)的皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性率高于對(duì)照組，痰內(nèi)組胺和嗜酸粒細(xì)胞有增高傾向.14當(dāng)前14頁(yè)，總共107頁(yè)。三、其它

*氣候變化：寒冷空氣能引起粘液分泌物增加，支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)減弱。*植物神經(jīng)功能失調(diào):大多數(shù)患者有植物神經(jīng)功能失調(diào)現(xiàn)象,副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，氣道反應(yīng)性增強(qiáng)。*營(yíng)養(yǎng):維生素C缺乏，機(jī)體對(duì)感染的抵抗力降低，血管通透性增加；維生素A缺乏，可使支氣管粘膜的柱狀上皮細(xì)胞及粘膜的修復(fù)機(jī)能減弱，溶菌酶活力降低。

15當(dāng)前15頁(yè)，總共107頁(yè)。三、病理、發(fā)病機(jī)制和病理生理

16當(dāng)前16頁(yè)，總共107頁(yè)。COPD病理

氣道炎癥粘膜纖毛功能障礙氣道阻塞氣道結(jié)構(gòu)改變?cè)黾友装Y細(xì)胞數(shù)量/活性:-中性粒細(xì)胞,-巨噬細(xì)胞,-CD8+淋巴細(xì)胞提高IL-8,TNF,LTB4蛋白酶/抗蛋白酶失衡粘膜水腫肺泡破壞上皮增生腺體過(guò)度增大杯狀細(xì)胞變形氣道纖維化粘液過(guò)度分泌粘液粘性增加減少纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)粘膜損傷

平滑肌收縮增加膽堿能釋放支氣管

高反應(yīng)性?彈性收縮降低當(dāng)前17頁(yè)，總共107頁(yè)。病理慢性支氣管炎病理當(dāng)前18頁(yè)，總共107頁(yè)。COPD病理電鏡下正常氣道粘膜表面纖毛異常氣道粘膜表面纖毛當(dāng)前19頁(yè)，總共107頁(yè)。1．病理：COPD的病理改變包括4個(gè)部分：中心氣道（內(nèi)徑>2mm的軟骨氣道）外周氣道（內(nèi)徑<2mm的無(wú)軟骨氣道）肺實(shí)質(zhì)肺血管20當(dāng)前20頁(yè)，總共107頁(yè)。（1）中心氣道：支氣管腺體肥大和杯狀細(xì)胞化生，氣道上皮鱗狀化生，纖毛缺失和纖毛功能障礙，平滑肌和結(jié)締組織增生，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。（2）外周氣道：改變和中心氣道類(lèi)似，隨著病情進(jìn)展，氣道壁有膠原沉積和纖維化。終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣腔異常擴(kuò)張，形成肺氣腫。21當(dāng)前21頁(yè)，總共107頁(yè)。COPD患者氣道平滑肌增厚不吸煙正常人COPDSaetta.199822當(dāng)前22頁(yè)，總共107頁(yè)。三種類(lèi)型肺氣腫：*

小葉中心型肺氣腫：從呼吸性細(xì)支氣管開(kāi)始并向周?chē)鷶U(kuò)展，在肺上部明顯。*

全小葉肺氣腫：均勻影響全部肺泡，在肺下部明顯，常在純合子α1抗胰蛋白酶缺乏癥見(jiàn)到。*

遠(yuǎn)端腺泡性肺氣腫或旁間隔肺氣腫：在遠(yuǎn)端氣道、肺泡管與肺泡囊受損，位于鄰近纖維隔或胸膜。

23當(dāng)前23頁(yè)，總共107頁(yè)。24當(dāng)前24頁(yè)，總共107頁(yè)。（3）肺實(shí)質(zhì)：肺氣腫使得肺泡附著減少，加重外周氣道的塌陷。（4）肺血管：疾病早期，肺血管管壁增厚、內(nèi)皮功能障礙。逐漸出現(xiàn)血管壁平滑肌增生和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。病程晚期，有膠原沉積和毛細(xì)血管床破壞，最后導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和肺心病。25當(dāng)前25頁(yè)，總共107頁(yè)。2．發(fā)病機(jī)制

*吸煙和吸入有害氣體及顆粒－－引起肺部炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致COPD典型的病理過(guò)程。*蛋白酶－抗蛋白酶失衡*氧化應(yīng)激26當(dāng)前26頁(yè)，總共107頁(yè)。（1）炎癥反應(yīng)：*COPD的特點(diǎn)是肺內(nèi)中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞(CD8+細(xì)胞)增加，與氣流受限程度有關(guān)。*部分有嗜酸細(xì)胞增加，尤其在急性加重期。*炎癥細(xì)胞釋放多種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)：白三烯-4、白介素-8、TNF-α。*COPD炎癥與支氣管哮喘明顯不同。*炎癥反應(yīng)在戒煙后仍持續(xù)存在。27當(dāng)前27頁(yè)，總共107頁(yè)。吸煙肺泡巨噬細(xì)胞CD8+T細(xì)胞?中性粒細(xì)胞趨化因子細(xì)胞因子(IL-8)介質(zhì)(LTB4)蛋白酶中性肽內(nèi)切酶組織蛋白酶金屬基質(zhì)蛋白酶a1-抗胰蛋白酶SLPITIMPs_粘液分泌過(guò)多（慢性支氣管炎）氣道壁塌陷(肺氣腫)AdaptedfromBarnesTiPS19,417,1998蛋白酶抑制劑中性粒細(xì)胞上皮細(xì)胞O2-COPD發(fā)病的炎性機(jī)制28當(dāng)前28頁(yè)，總共107頁(yè)。炎癥小氣道疾病氣道炎癥氣道重塑肺實(shí)質(zhì)破壞肺泡牽拉作用消失彈性回縮力下降氣流受限當(dāng)前29頁(yè)，總共107頁(yè)。參與COPD的蛋白酶和抗蛋白酶蛋白酶增加絲氨酸蛋白酶中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶CathepsinG蛋白酶3半胱氨酸蛋白酶CathepsinB,K,L,S基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）MMP-8,MMP-9,MMP-12抗蛋白酶減少1-抗胰蛋白酶1-抗糜蛋白酶分泌型白細(xì)胞蛋白酶抑制劑ElafinCystatinsMMP1-4組織抑制劑（TIMP1-4）(2)蛋白酶和抗蛋白酶失衡當(dāng)前30頁(yè)，總共107頁(yè)。(3)

氧化應(yīng)激：香煙煙霧和其它吸入顆粒能產(chǎn)生氧化物

COPD患者內(nèi)源性抗氧化物產(chǎn)生下降COPD患者呼出氣濃縮物、痰、血中氧化應(yīng)激的標(biāo)志物（如過(guò)氧化氫和8-isoprostane）增加氧化應(yīng)激對(duì)肺組織的不利影響激活炎癥基因使抗蛋白酶失活刺激粘液高分泌導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素的抗炎活性下降

COPD規(guī)范化診斷和治療當(dāng)前31頁(yè)，總共107頁(yè)。黏液分泌增多NF-BIL-8中性粒細(xì)驀集TNF-a

COPD氧化應(yīng)激反應(yīng)血漿漏出支氣管狹窄異前列腺素抗氧化劑VitaminsCandEN-acetyl

cysteineGlutathioneanaloguesNitrones(spintrap)O2-,H202OH.,ONOO-抗蛋白酶SLPI1-AT蛋白酶32當(dāng)前32頁(yè)，總共107頁(yè)。3.病理生理：COPD生理學(xué)異常表現(xiàn)①粘液過(guò)度分泌和纖毛功能障礙，②氣流受限和過(guò)度充氣，③氣體交換障礙，④肺動(dòng)脈高壓，⑤系統(tǒng)性效應(yīng)。33當(dāng)前33頁(yè)，總共107頁(yè)。COPD的病理生理COPD氣流受限和氣體限閉氣體交換異常粘液高分泌和纖毛功能障礙肺動(dòng)脈高壓COPD規(guī)范化診斷和治療

系統(tǒng)性效應(yīng)系統(tǒng)性效應(yīng)當(dāng)前34頁(yè)，總共107頁(yè)。(1)粘液過(guò)度分泌和纖毛功能障礙：COPD首發(fā)生理學(xué)異常粘液過(guò)度分泌的原因粘液腺肥大、分泌增加，纖毛功能障礙是由于上皮細(xì)胞的鱗狀化生。35當(dāng)前35頁(yè)，總共107頁(yè)。吸煙感覺(jué)神經(jīng)上皮細(xì)胞粘液腺增生SPAChNE細(xì)胞因子ROS炎癥粘液杯狀細(xì)胞增生膽堿能神經(jīng)中性白細(xì)胞COPD患者粘液分泌過(guò)多36當(dāng)前36頁(yè)，總共107頁(yè)。(2)氣流受限和過(guò)度充氣：--呼氣氣流受限（不可逆氣流受限）是COPD的典型生理特點(diǎn)--氣流受限部位：直徑小于2mm的傳導(dǎo)氣道－原因：氣道重塑（纖維化和狹窄）。*氣流受限可用肺功能儀來(lái)測(cè)量，診斷COPD的關(guān)鍵。

37當(dāng)前37頁(yè)，總共107頁(yè)。正常人的肺泡排空38當(dāng)前38頁(yè)，總共107頁(yè)。COPD患者中,由于肺泡彈性的喪失、支持組織的破壞和小氣道狹窄等，氣流發(fā)生受限。COPD患者的肺泡排空39當(dāng)前39頁(yè)，總共107頁(yè)。正常人的呼吸40當(dāng)前40頁(yè)，總共107頁(yè)。COPD患者呼吸COPD患者呼吸時(shí)氣流受限，導(dǎo)致氣體陷閉正常人的吸氣和呼氣循環(huán)41當(dāng)前41頁(yè)，總共107頁(yè)。

可逆因素支氣管內(nèi)炎癥細(xì)胞的聚集、粘液的分泌和血漿滲出物中央和外周氣道平滑肌的收縮運(yùn)動(dòng)時(shí)肺動(dòng)態(tài)充氣過(guò)度COPD氣流受限不完全可逆的原因病理生理

不可逆因素氣道纖維化性窄肺泡破壞使彈性回縮力減弱肺泡支撐破壞使小氣道關(guān)閉當(dāng)前42頁(yè)，總共107頁(yè)。(3)氣體交換障礙：發(fā)生在COPD進(jìn)展期病例－特點(diǎn)：低氧血癥伴有或不伴有高碳酸血癥。COPD氣體交換異常的原因：通氣－血流比例失調(diào)。彌散常數(shù)（一氧化碳彌散量/肺泡通氣量）的異常與肺氣腫的嚴(yán)重程度有很好的相關(guān)性。

43當(dāng)前43頁(yè)，總共107頁(yè)。(4)肺動(dòng)脈高壓：發(fā)生于COPD晚期，出現(xiàn)嚴(yán)重的氣體交換障礙后。肺動(dòng)脈高壓的因素：**血管收縮（主要由于低氧），**內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，**肺動(dòng)脈重塑，**肺泡毛細(xì)血管床的破壞。這些因素共同作用下導(dǎo)致右室肥厚和功能障礙（肺心?。?4當(dāng)前44頁(yè)，總共107頁(yè)。慢性缺氧肺血管收縮肌肉去極化內(nèi)膜增生纖維化、閉塞肺動(dòng)脈高壓肺心病

死亡水腫COPD合并肺動(dòng)脈高壓Source:PeterJ.Barnes,MD當(dāng)前45頁(yè)，總共107頁(yè)。（5）COPD的全身效應(yīng)(systemiceffects)低體重（BMI下降）人體組成改變（FFM下降）骨骼肌功能障礙全身炎癥反應(yīng)其它系統(tǒng)：心血管，神經(jīng)，骨骼等46當(dāng)前46頁(yè)，總共107頁(yè)。粘液高分泌

纖毛功能失調(diào)氣流受限

氣體陷閉肺過(guò)度充氣氣體交換異常肺動(dòng)脈高壓慢性咳、痰、喘肺心病病理生理（總結(jié)）氣道重塑肺彈性回縮力COPD規(guī)范化診斷和治療全身效應(yīng)當(dāng)前47頁(yè)，總共107頁(yè)。四、COPD的臨床表現(xiàn)48當(dāng)前48頁(yè)，總共107頁(yè)。一、癥狀①COPD起病隱匿。②長(zhǎng)時(shí)間咳嗽咯痰史。吸煙者晨起咳嗽和咳粘液痰。并發(fā)感染時(shí)，痰液呈粘液膿性。③冬季癥狀加重，但病情嚴(yán)重者咳嗽、咳痰長(zhǎng)年存在。④COPD患者早期可在活動(dòng)后出現(xiàn)氣急、喘息的癥狀，以后稍有活動(dòng)即有呼吸困難。⑤疲乏、納差和體重減輕等全身癥狀。

49當(dāng)前49頁(yè)，總共107頁(yè)。

二、體癥

*

COPD早期無(wú)異常體癥。

*如有嚴(yán)重的肺氣腫:

望診：胸廓前后徑增加，呈桶狀。

叩診：過(guò)清音，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下降。

聽(tīng)診：呼吸音和語(yǔ)音均減低，呼氣延長(zhǎng)，有時(shí)雙肺可聞及干濕啰音。

50當(dāng)前50頁(yè)，總共107頁(yè)。

三、胸部

X線*

因肺臟過(guò)度充氣，殘氣量增加。*胸相示肺透過(guò)度增加。*重度肺氣腫時(shí)胸廓飽滿，肋骨走行變平，肋間隙增寬。*胸廓前后徑增大，胸骨后間隙增寬。膈肌位置下移，橫膈變平。*雙肺透明度增高，肺外帶血管紋理纖細(xì)、稀疏。*心影呈垂直狹長(zhǎng)。51當(dāng)前51頁(yè)，總共107頁(yè)。慢性阻塞性肺疾病*胸部X線正位*肋骨呈水平狀，肋間隙增寬。*兩肺野透亮度增高，*肺血管紋理變細(xì)，*兩側(cè)橫膈明顯下降。*心影呈垂直狹長(zhǎng)。52當(dāng)前52頁(yè)，總共107頁(yè)。五、COPD的兩種典型類(lèi)型53當(dāng)前53頁(yè)，總共107頁(yè)。1.支氣管炎型（或紫紺臃腫型，BB型)*支氣管病變較重，粘膜腫脹，粘液腺增生，而肺氣腫病變較輕。*有多年吸煙史及慢性咳嗽、咳痰史。*體檢：肥胖、紫紺、頸靜脈怒張、下肢浮腫，雙肺底可聞及啰音。*胸相：肺充血，肺紋理增粗，無(wú)明顯的肺氣腫癥。*肺功能：通氣功能明顯損害，氣體分布不均勻，功能殘氣及肺總量增加，彌散功能正常。*PaO２降低,PaCO２增加，紅細(xì)胞壓積增高，易發(fā)生呼吸衰竭和/或右心衰竭。54當(dāng)前54頁(yè)，總共107頁(yè)。55當(dāng)前55頁(yè)，總共107頁(yè)。2.肺氣腫型（或粉喘型，PP型）：*肺氣腫較為嚴(yán)重，多見(jiàn)于老年，體格消瘦，呼吸困難明顯，通常無(wú)紫紺。*患者常常采取特殊的體位，如兩肩高聳、雙臂扶床、呼氣時(shí)兩頰鼓起和縮唇。*胸片：雙肺透明度增加。*肺功能：通氣功能雖有損害，但不如BB型嚴(yán)重，殘氣占肺總量的比值增大，肺泡通氣量正常甚至過(guò)度通氣，*PaO２降低不明顯，PaCO２正?；蚪档?。56當(dāng)前56頁(yè)，總共107頁(yè)。57當(dāng)前57頁(yè)，總共107頁(yè)。

六、COPD的診斷

和鑒別診斷

58當(dāng)前58頁(yè)，總共107頁(yè)。COPD臨床表現(xiàn)-癥狀慢性咳嗽:通常為首發(fā)癥狀?？忍?黏液性痰或膿性痰。氣短或呼吸困難：這是COPD的標(biāo)志性癥狀。喘息和胸悶：不是COPD的特異性癥狀。其他癥狀:體重下降、食欲減退、精神抑郁和（或）焦慮等，合并感染時(shí)可咳血痰或咯血。當(dāng)前59頁(yè)，總共107頁(yè)。當(dāng)前60頁(yè)，總共107頁(yè)。早期：無(wú)異常阻塞性肺氣腫體征聽(tīng)診：呼氣延長(zhǎng)；并發(fā)感染聞及濕羅音；并發(fā)哮喘聞及哮鳴音早期肺心病體征：劍突下心臟搏動(dòng)明顯COPD臨床表現(xiàn)-體征當(dāng)前61頁(yè)，總共107頁(yè)。暴露于危險(xiǎn)因子煙草職業(yè)室內(nèi)/室外污染肺功能測(cè)定è癥狀咳嗽咳痰呼吸困難COPD的診斷62當(dāng)前62頁(yè)，總共107頁(yè)。*

當(dāng)患者有咳嗽、咯痰或呼吸困難癥狀，及/或疾病危險(xiǎn)因素接觸史時(shí)，應(yīng)考慮COPD。*

肺功能檢查可明確診斷。在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<70%表明存在氣流受限,并且不能完全逆轉(zhuǎn)。63當(dāng)前63頁(yè)，總共107頁(yè)。（一）COPD的診斷1.病史：吸煙史。清晨咯痰，加重時(shí)呈膿性。急性疾病時(shí)為進(jìn)行性咳嗽，多膿痰，喘和間斷發(fā)熱。喘和呼吸困難易誤診為哮喘。*晚期有低氧血癥伴紫紺，紅血球增多時(shí)紫紺則更加重。*晨起頭痛提示有高碳酸血癥存在；64當(dāng)前64頁(yè)，總共107頁(yè)。

2.查體：

*呼吸時(shí)間延長(zhǎng)、呼氣時(shí)哮喘音。*肺部充氣過(guò)度*胸廓直后徑增加。*膈肌活動(dòng)受限，呼吸音降低，*心音遙遠(yuǎn),肺底部濕啰音。*特殊體位以減輕呼吸困難，如身體前傾，雙手支撐上半身。頸、肩部肌群參與呼吸運(yùn)動(dòng)。*常有紫紺。*右心衰時(shí)，肝臟腫大，頸靜脈怒張。*嚴(yán)重的高碳酸血癥時(shí)可出現(xiàn)撲擊樣震顫。65當(dāng)前65頁(yè)，總共107頁(yè)。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）胸相：*肺臟充氣過(guò)度，橫膈低平，肋間隙增寬和心影呈垂滴形。*血管截?cái)喱F(xiàn)象，肺臟透光度增加；肺大泡形成。*合并肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大時(shí)，肺門(mén)血管影突出。（2）胸部CT：*確定小葉中心型或全小葉型肺氣腫、肺大皰的大小和數(shù)量，*估計(jì)肺大皰區(qū)域肺氣腫的程度，對(duì)預(yù)計(jì)手術(shù)效果有意義。66當(dāng)前66頁(yè)，總共107頁(yè)。主要X線征：肺過(guò)度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增長(zhǎng)，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長(zhǎng)，肺門(mén)血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等。當(dāng)前67頁(yè)，總共107頁(yè)。肺氣腫和肺大泡形成當(dāng)前68頁(yè)，總共107頁(yè)。COPD晚期并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺原性心臟病：右心增大的X線征：肺動(dòng)脈圓錐膨隆肺門(mén)血管影擴(kuò)大

右下肺動(dòng)脈增寬等。當(dāng)前69頁(yè)，總共107頁(yè)。旁間隔氣腫當(dāng)前70頁(yè)，總共107頁(yè)。全小葉肺氣腫當(dāng)前71頁(yè)，總共107頁(yè)。（3）肺功能：*估計(jì)嚴(yán)重程度、治療療效、疾病進(jìn)展和預(yù)后。*FEV１占預(yù)計(jì)值的百分比可判斷COPD氣流阻塞程度。72當(dāng)前72頁(yè)，總共107頁(yè)。疾病嚴(yán)重度分期特征I：輕度COPDFEV1/FVC<70%FEV1

80%預(yù)計(jì)值II：中度COPDFEV1/FVC<70%50%FEV1<80%預(yù)計(jì)值III：重度COPDFEV1/FVC<70%30%FEV1<50%預(yù)計(jì)值IV：非常嚴(yán)重COPDFEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計(jì)值或FEV1%<50%預(yù)計(jì)值合并慢性呼吸衰竭

COPD嚴(yán)重度的肺功能分級(jí)73當(dāng)前73頁(yè)，總共107頁(yè)。血?dú)夥治?

輕、中度低氧血癥，早期COPD無(wú)高碳酸血癥。病情進(jìn)展，低氧血癥加重，發(fā)生高碳酸血癥。FEV１低于1升時(shí)，高碳酸血癥增加。74當(dāng)前74頁(yè)，總共107頁(yè)。鑒別診斷-1：

COPD和支氣管哮喘COPD支氣管哮喘

中年起病癥狀逐漸進(jìn)展長(zhǎng)期吸煙史運(yùn)動(dòng)后呼吸困難氣流受限大部分不可逆

發(fā)病年齡較輕(常在兒童期)每日癥狀變化較大癥狀好發(fā)于夜間和清晨常伴有過(guò)敏、鼻炎和蕁麻疹哮喘家族史氣流受限大部分可逆（二）鑒別診斷當(dāng)前75頁(yè)，總共107頁(yè)。哮喘致敏顆粒COPD毒性顆粒哮喘性氣道炎癥CD4+T淋巴細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞COPD氣道炎癥CD8+T淋巴細(xì)胞巨噬細(xì)胞嗜中性粒細(xì)胞氣流受限完全可逆不完全可逆當(dāng)前76頁(yè)，總共107頁(yè)。鑒別診斷-2：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病

診斷

鑒別診斷要點(diǎn)慢性阻塞性肺疾病

中年發(fā)?。话Y狀緩慢進(jìn)展；吸煙史；活動(dòng)后氣促；不可逆性氣流受限支氣管哮喘

早年發(fā)病(通常在兒童期)；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；過(guò)敏史、過(guò)敏性鼻炎和（或）濕疹；哮喘家族史；氣流受限大部分可逆充血性心力衰竭

聽(tīng)診肺基底部可聞細(xì)啰音；X線胸片示心臟擴(kuò)大、肺水腫；肺功能測(cè)定示限制性通氣障礙(而非氣流受限)支氣管擴(kuò)張

大量膿痰；伴有細(xì)菌感染；粗濕啰音、杵狀指；X線胸片或CT示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚結(jié)核病所有年齡均可發(fā)??；X線胸片示肺浸潤(rùn)性病灶或結(jié)節(jié)狀陰影；微生物檢查可確診；流行地區(qū)高發(fā)閉塞性細(xì)支氣管炎發(fā)病年齡較輕、不吸煙；可能有類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史、CT在呼氣相顯示低密度影彌漫性泛細(xì)支氣管炎大多為男性非吸煙者；患者均有慢性鼻竇炎；X線胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過(guò)度充氣征當(dāng)前77頁(yè)，總共107頁(yè)。七、COPD的預(yù)防和治療78當(dāng)前78頁(yè)，總共107頁(yè)。COPD治療的目標(biāo)預(yù)防疾病進(jìn)展緩解癥狀改善運(yùn)動(dòng)耐受力改善健康狀態(tài)預(yù)防和治療急性加重預(yù)防和治療并發(fā)癥減少死亡率減少治療引起的副反應(yīng)79當(dāng)前79頁(yè)，總共107頁(yè)。（一）COPD穩(wěn)定期的治療

80當(dāng)前80頁(yè)，總共107頁(yè)。COPD規(guī)范治療藥物治療非藥物治療COPD治療當(dāng)前81頁(yè)，總共107頁(yè)。戒煙支氣管舒張藥：β2受體激動(dòng)劑短效：沙丁胺醇、特布他林等。長(zhǎng)效：沙美特羅和福莫特羅等抗膽堿藥：異丙托溴銨氣霧劑、思力華茶堿類(lèi)藥物：茶堿緩釋片、氨茶堿COPD治療-穩(wěn)定期當(dāng)前82頁(yè)，總共107頁(yè)。1.藥物治療

COPD有癥狀者均應(yīng)接受藥物治療。藥物治療：減少或消除癥狀、提高活動(dòng)耐力、減少急性發(fā)作的次數(shù)和嚴(yán)重程度、改善健康狀態(tài)。目前無(wú)藥物能改變肺功能下降的速度。COPD常用藥物包括吸入和口服治療：吸入治療為首選，在較小的藥物劑量下可有相同或更大的效果，且副作用更小。83當(dāng)前83頁(yè)，總共107頁(yè)。

Tiotropium2.支氣管擴(kuò)張劑：常用有三類(lèi)β受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物和甲基黃嘌呤。支氣管擴(kuò)張劑主要作用是松弛平滑肌，改善潮式呼吸過(guò)程中的肺排空。（首選為吸入制劑）。84當(dāng)前84頁(yè)，總共107頁(yè)。3.長(zhǎng)期氧療(LTOT)

LTOT：改善生存率、活動(dòng)能力、睡眠和認(rèn)知能力。糾正低氧血癥后：應(yīng)注意有無(wú)二氧化碳儲(chǔ)留。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪鞘走x的測(cè)量方法，脈搏血氧飽和度(SpO2)可用于觀察治療反應(yīng)。氧療的指征：PaO2<7.3kPa(55mmHg)。治療目標(biāo)：休息、睡眠和活動(dòng)過(guò)程中維持SpO2>90%。85當(dāng)前85頁(yè)，總共107頁(yè)。長(zhǎng)期家庭氧療：方法:鼻導(dǎo)管、可調(diào)氧濃度面罩等流量：1.0～2.0L/min時(shí)間：吸氧持續(xù)時(shí)間＞15h/d氧源：壓縮氧氣瓶、液態(tài)氧氣

系統(tǒng)、氧濃縮器或富氧器COPD治療-穩(wěn)定期當(dāng)前86頁(yè)，總共107頁(yè)。4．營(yíng)養(yǎng)治療

穩(wěn)定期COPD患者有體重減輕和無(wú)脂體重(fat-freemass,FFM)下降，與氣流受限的程度無(wú)關(guān)。體重下降尤其是肌肉萎縮與死亡率風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)。體重減輕和脂肪質(zhì)量下降主要是由于飲食攝入量和能量消耗的負(fù)平衡，而肌肉萎縮則是蛋白質(zhì)合成和分解失衡的結(jié)果。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)著重于預(yù)防和早期治療體重下降，以防止能量失衡。87當(dāng)前87頁(yè)，總共107頁(yè)。4．營(yíng)養(yǎng)治療

穩(wěn)定期COPD患者有體重減輕和無(wú)脂體重(fat-freemass,FFM)下降，與氣流受限的程度無(wú)關(guān)。體重下降尤其是肌肉萎縮與死亡率風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)。體重減輕和脂肪質(zhì)量下降主要是由于飲食攝入量和能量消耗的負(fù)平衡，而肌肉萎縮則是蛋白質(zhì)合成和分解失衡的結(jié)果。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)著重于預(yù)防和早期治療體重下降，以防止能量失衡。88當(dāng)前88頁(yè)，總共107頁(yè)。祛痰藥：鹽酸氨溴索和乙酰半胱氨酸等。糖皮質(zhì)激素（靜脈、口服及吸入）指征：推薦只有當(dāng)COPD病人對(duì)吸入性糖皮質(zhì)激素（6周～3個(gè)月）有明確的反應(yīng)；或FEV1＜50％預(yù)計(jì)值并有反復(fù)的急性加重需要應(yīng)用抗生素或口服糖皮質(zhì)激素，才規(guī)則地吸入糖皮質(zhì)激素。趨勢(shì)：吸入取代全身，主要有二丙酸氯地米松、氟替卡松等。免疫調(diào)節(jié)治療：流感疫苗、肺炎疫苗等COPD治療-穩(wěn)定期當(dāng)前89頁(yè)，總共107頁(yè)。I:輕度FEV1≥80%II:中度FEV180-50%III:重度FEV150-30%

IV:非常嚴(yán)重FEV1<30%慢性阻塞性肺疾病全球倡議GOLD指南(2006)避免風(fēng)險(xiǎn)的因素；接種疫苗

按需加入短效支氣管擴(kuò)張劑

常規(guī)加入一個(gè)或多個(gè)長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑加康復(fù)治療若有反復(fù)急性發(fā)作，加吸入糖皮質(zhì)激素如有慢性呼吸衰竭加長(zhǎng)期氧療，考慮手術(shù)治療5.根據(jù)疾病嚴(yán)重度處理

COPD90當(dāng)前90頁(yè)，總共107頁(yè)。COPD處理

-輕度(1期)

FEV1/FVC<70%FEV1

>80%預(yù)計(jì)值

有或無(wú)癥狀

短效支氣管擴(kuò)張劑按需使用

特征 推薦的治療91當(dāng)前91頁(yè)，總共107頁(yè)。COPD處理-中度IIFEV1/FVC<70%50%<FEV1<80%預(yù)計(jì)值

有或無(wú)癥狀一種或以上的長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療康復(fù)治療若有反復(fù)急性發(fā)作，加吸入糖皮質(zhì)激素

特征 推薦的治療92當(dāng)前92頁(yè)，總共107頁(yè)。COPD處理-中度IIIFEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%預(yù)計(jì)值

有或無(wú)癥狀一種或以上的長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療康復(fù)治療

如有反復(fù)的急性加重，吸入糖皮質(zhì)激素

特征 推薦的治療93當(dāng)前93頁(yè)，總共107頁(yè)。COPD處理-重度IV期(4期)FEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計(jì)值或出現(xiàn)呼吸衰竭或右心衰竭一種或以上的長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療有反復(fù)的急性加重，吸入糖皮質(zhì)激素并發(fā)癥治療康復(fù)治療如有呼吸衰竭，長(zhǎng)期氧療

考慮手術(shù)治療

特征 推薦的治療94當(dāng)前94頁(yè)，總共107頁(yè)。（二）COPD急性加重（AECOPD)的治療95當(dāng)前95頁(yè)，總共107頁(yè)。AECOPD的定義：COPD患者的呼吸困難、咳嗽和/或咯痰在基礎(chǔ)水平上出現(xiàn)急性改變，超出每天日常的變異，需要改變治療。**急性加重原因：感染性的或非感染性的。**嚴(yán)重程度分級(jí)：目前尚無(wú)一致意見(jiàn)，AECOPD治療參考標(biāo)準(zhǔn)：I級(jí)：在家治療；II級(jí)：需住院治療；III級(jí)：急性呼吸衰竭。96當(dāng)前96頁(yè)，總共107頁(yè)。AECOPD住院治療的指征：*高危的伴隨疾?。ǚ窝祝穆适С?，充血性心衰，糖尿病，腎功能或肝功能不全），*門(mén)診治療癥狀緩解不明顯，*呼吸困難顯著加重，*癥狀影響進(jìn)食或睡眠，*低氧血癥或高碳酸血癥惡化，*神志改變，*診斷不明確，*缺乏家庭護(hù)理。97當(dāng)前97頁(yè)，總共107頁(yè)。

門(mén)診治療（I級(jí)：在家治療）患者教育檢查吸入技術(shù)考慮應(yīng)用儲(chǔ)霧罐裝置支氣管擴(kuò)張劑短效β2激動(dòng)劑和/或定量吸入異丙托溴胺考慮加用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑皮質(zhì)激素潑尼松30-40mg口服7-10天