放射性腸炎護理查房

放射性腸炎伴出血患者護理查房

丁喬

2016年7月29號

當(dāng)前1頁，總共32頁。

查房目的

熟悉放射性腸炎的概念及臨床表現(xiàn)了解放射性腸炎的診斷方法及治療要點掌握放射性腸炎的護理要點及操作事宜當(dāng)前2頁，總共32頁。目錄查房病例簡介概述及臨床表現(xiàn)診斷及護理知識拓張當(dāng)前3頁，總共32頁?，F(xiàn)病史患者原有“放射性腸炎”病史，多次因便血在我科住院治療，此次4天前受涼后出現(xiàn)鼻塞流涕，咽痛，伴有發(fā)熱，最高體溫38℃，伴有咳嗽咳痰，為白痰，在家自服止咳化痰藥物治療，兩天前開始出現(xiàn)大便帶血，為鮮紅色血液，有時混有血塊，并解血便7-8次，量較多伴頭昏乏力，于7月20日來我院門診治療，收入我科。當(dāng)前4頁，總共32頁。既往史平素健康一般，無高血壓病：無糖尿?。河小瓣@尾切除術(shù)”史，于2012年因“右下肺非霍奇金淋巴瘤”行手術(shù)治療，術(shù)后化療：輸血史：有，于2012年發(fā)現(xiàn)“宮頸癌”行放療術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)放射性腸炎。當(dāng)前5頁，總共32頁。入院后醫(yī)囑予以二級護理，清淡半流質(zhì)飲食檢測血壓Bid抑酸止血補液補充營養(yǎng)，對癥治療臥床休息，家屬留陪觀察患者24h出血量當(dāng)前6頁，總共32頁。護理體檢生命體征：T36.5℃P72次/分R19次/分BP120/80mmhg一般情況：神志清楚，營養(yǎng)良好，步入病房，查體合作皮膚黏膜：皮膚無黃疸，無水腫，無肝掌，無蜘蛛痣腹部視診：外形平坦，呼吸運動正常腹部觸診：全腹柔軟，未及壓痛，反跳痛，麥氏點壓痛陰性，肝脾肋下未及膽囊，雙腎未觸及腹部叩診：肝腎區(qū)無叩擊痛腹部聽診：腸鳴音正常當(dāng)前7頁，總共32頁。相關(guān)檢查及化驗11.1*109/L淋巴細胞8月26日白細胞4.2*109/L淋巴細胞比率10.3%↓中性粒細胞比率79.9%↑血紅蛋白92g/L↓全胸片示：急性支氣管炎隱血實驗（+）患者黃染明顯當(dāng)前8頁，總共32頁。概述放射性腸炎是盆腔，腹腔、腹膜后惡性腫瘤經(jīng)放射治療引起的腸道并發(fā)癥。分別可累及小腸，結(jié)腸和直腸，故又稱為放射性直腸、結(jié)腸，小腸炎。根據(jù)腸道遭受輻射劑量的大小、時間的長短，發(fā)病的緩急，一般將放射病分為急性和慢性兩種。又根據(jù)射線來源放置的體內(nèi)外位置的不同將其分為外照射放射病和內(nèi)照射放射病，在早期腸粘膜細胞更新受到抑制，以后小動脈壁腫脹、閉塞，引起腸壁缺血，粘膜糜爛。晚期腸壁引起纖維化，腸腔狹窄或穿孔，腹腔內(nèi)形成膿腫、瘺道和腸粘連等。當(dāng)前9頁，總共32頁。1.照射劑量、時間盆腔區(qū)放療4～4.5周照射量低于4200～4500rad時，發(fā)病率逐步上升；如再加大照射劑量，發(fā)病率迅速增加。一般估計，在5周內(nèi)照射量超過5000rad時，發(fā)病率約為8%。3.腸道的不同部位活動度不同由于末端回腸和遠端結(jié)腸比較固定，較易受照射的損害。炎癥或術(shù)后粘連使腸半固定，限制了腸段的活動，使該腸段單位面積的照射量增加，發(fā)病率增高。4.子宮切除子宮全切后，直腸所受的照射量高于未切除者。發(fā)病原因2.腸道的不同部位對照射的敏感性不同其耐受性依次為：直腸>小腸、結(jié)腸>胃。5.其他基礎(chǔ)病變動脈硬化、糖尿病及高血壓等患者原先已有血管病變，照射后更易引起胃腸道損害。當(dāng)前10頁，總共32頁。臨床表現(xiàn)1.早期癥狀由于神經(jīng)系統(tǒng)對放射線的反應(yīng)，早期即可出現(xiàn)胃腸道的癥狀。一般多出現(xiàn)在放療開始后1～2周內(nèi)。惡心、嘔吐、腹瀉、排出黏液或血樣便。累及直腸者伴有里急后重。持久便血可引起缺鐵性貧血。便秘少見。偶有低熱。痙攣性腹痛則提示小腸受累，乙狀結(jié)腸鏡檢查可見黏膜水腫、充血，嚴重者可有糜爛或潰瘍。2.晚期癥狀急性期的癥狀遷延不愈或直至放療結(jié)束6個月至數(shù)年后始有顯著癥狀者，均提示病變延續(xù)，終將發(fā)展引起纖維化或狹窄。此期內(nèi)的癥狀，早的可在放療后半年，晚的可在10年后甚至30年后才發(fā)生，多與腸壁血管炎以及后續(xù)病變有關(guān)。（1）結(jié)腸、直腸炎

常出現(xiàn)于照射后6～18個月。癥狀有腹瀉、便血、黏液便和里急后重、大便變細和進行性便秘或出現(xiàn)腹痛者提示腸道發(fā)生狹窄。嚴重的病損與鄰近臟器形成瘺管，如直腸陰道瘺，糞便從陰道排出；直腸小腸瘺可出現(xiàn)食糜混于糞便中排出，也可因腸穿孔引起腹膜炎，腹腔或盆腔膿腫。由于腸道的狹窄和腸袢纏繞可發(fā)生腸梗阻。（2）小腸炎

小腸受到放射線嚴重損傷時出現(xiàn)劇烈腹痛、惡心嘔吐、腹脹、血樣腹瀉。但晚期表現(xiàn)以消化吸收不良為主，伴有間歇性腹痛、脂肪瀉、消瘦、乏力、貧血等。當(dāng)前11頁，總共32頁。直腸指診放射性腸炎的早期或損傷較輕者，指診可無特殊發(fā)現(xiàn)。也可只有肛門括約肌攣和觸痛。有的直腸前壁可有水腫、增厚、變硬、指套染血。有時可觸及潰瘍、狹窄或瘺道，有3%嚴重直腸損害者形成直腸陰道瘺。同時作陰道檢查可助于診斷。放射性腸炎的輔助檢查當(dāng)前12頁，總共32頁。內(nèi)窺鏡檢查：腸鏡檢查是診斷放射性直腸炎的必要手段，根據(jù)典型的鏡下改變評估病變程度，必要時行組織活檢排除腫瘤復(fù)發(fā)。同時腸鏡下也可根據(jù)需要行相應(yīng)治療，如甲醛燒灼止血、氬氣凝固治療等。CRP的腸鏡下改變包括毛細血管擴張、粘膜充血、潰瘍、狹窄、壞死等，其中以毛細血管擴張最典型。當(dāng)前13頁，總共32頁。實驗室檢查包括行血常規(guī)、大便潛血等了解貧血程度；腫瘤標記物檢查排除復(fù)發(fā)等；呼氣試驗、腸道內(nèi)容物培養(yǎng)、血膽鹽產(chǎn)物檢測等有助于明確腹瀉病因。當(dāng)前14頁，總共32頁。影像學(xué)檢查

盆底超聲、直腸腔內(nèi)超聲協(xié)助判斷肛門疼痛、肛門失禁等病因，腹部盆腔CT/MRI等排除腫瘤復(fù)發(fā)；消化道造影判斷放射性腸瘺的部位及程度等。當(dāng)前15頁，總共32頁。1.一般治療急性期應(yīng)臥床休息。飲食以無刺激、易消化、營養(yǎng)豐富、多次少餐為原則。限制纖維素攝入。腹瀉嚴重者可采用靜脈高營養(yǎng)療法。2.內(nèi)科治療(1)收斂解痙阿司匹林可有效地控制放射性腸炎的早期腹瀉，可能與抑制前列腺素的合成有關(guān)。(2)局部鎮(zhèn)痛劑和糞便軟化劑有顯著里急后和疼痛者，可用2%苯唑卡因棉籽油保留灌腸。用溫石蠟油保留灌腸或溫水坐浴。(3)激素灌腸琥珀酰氫化可的松加溫鹽水保留灌腸，特別對里急后重者有效。治療方法當(dāng)前16頁，總共32頁。(4)骶前封閉療法。(5)止血低位腸出血可在內(nèi)鏡直視下壓迫止血或使用止血劑或出血點做“8”字縫合止血。但不能做燒灼止血。部位較高的出血點可用去甲腎上腺素g或新福林稀釋于200ml溫鹽水中保留灌腸，或用凝血酶加入200ml溫鹽水中保留灌腸，一般在1～3分鐘內(nèi)即可止血。大量難以控制的高位出血需做外科處理。(6)抗感染有繼發(fā)性感染時，需用抗生素。(7)α2巨球蛋白國內(nèi)已試用α2巨球蛋白治療放射性腸炎，效果良好。用藥后黏膜出血和疼痛明顯好轉(zhuǎn)。潰瘍趨向愈合。3.手術(shù)治療腸狹窄、梗阻、瘺道等后期病變多需外科手術(shù)治療。當(dāng)前17頁，總共32頁。護理問題腹瀉有體液不足的危險放射性腸炎合并出血的護理。焦慮皮膚完整性受損當(dāng)前18頁，總共32頁。護理問題及護理措施（一）問題：腹瀉與腸道炎癥刺激致腸蠕動增加、腸內(nèi)水鈉吸收障礙有關(guān)。目標：滿足機體需要，增強機體抵抗能力，有利于疾病的恢復(fù)。措施：1、高熱量、富營養(yǎng)而少纖維、易消化、半流質(zhì)飲食。2、禁食生、冷食物及含纖維素多的蔬菜水果。3、忌食牛乳和乳制品。

4、保留灌腸，藥物治療。評價當(dāng)前19頁，總共32頁。護理問題及護理措施（二）問題：體液不足與頻繁腹瀉及出血有關(guān)。目標：止血，滿足機體的需要，維持機體酸堿平衡。措施：1、迅速補充血容量，維持體液平衡。2、建立靜脈通路，奧曲肽無反應(yīng)維持，大量快速補液。3、嚴密觀察患者病情變化，準確記錄患者出入量及出血量。當(dāng)前20頁，總共32頁。護理問題及護理措施（三）問題：感染

與患者放射治療后，細菌沾染或者放射性腸炎導(dǎo)致的腸道細菌紊亂，免疫力下降有關(guān)。目標：抗感染治療，增強機體免疫力。措施：1、遵醫(yī)囑使用抗生素。2、使用保留灌腸的方法，控制感染，告知患者注意事項。當(dāng)前21頁，總共32頁。護理問題及護理措施（三）問題：焦慮與頻繁腹瀉、疾病遷延不愈有關(guān)。目標：掌握相關(guān)的疾病知識。措施：1、耐心為病人解答疑難問題，給予安慰、理解,使患者保持樂觀心態(tài)。2、向病人講解有關(guān)于結(jié)腸炎的相關(guān)知識，治療的方法以及了解結(jié)腸炎的誘發(fā)因素和預(yù)防等，以使患者減少復(fù)發(fā)次數(shù)，提高生活質(zhì)量。當(dāng)前22頁，總共32頁。護理問題及護理措施（四）問題：皮膚完整性受損與頻繁腹瀉刺激肛周圍皮膚有關(guān)。目標：保持皮膚清潔干燥，防止皮膚受損。措施：1、手紙要柔軟，擦拭動作要輕柔。2、便后用肥皂與溫水清洗肛門及周圍的皮膚，清洗后輕輕擦干局部，必要時涂擦抗生素軟膏或凡士林保護皮膚。當(dāng)前23頁，總共32頁。

健康教育指導(dǎo)心理護理自我管理飲食指導(dǎo)生活起居護理當(dāng)前24頁，總共32頁。

健康教育指導(dǎo)心理護理自我管理飲食指導(dǎo)生活起居護理當(dāng)前25頁，總共32頁。飲食指導(dǎo)避免高纖維素高脂飲食；注意補充蛋白質(zhì)及維生素；排氣、腹瀉過強時，應(yīng)少食糖及易產(chǎn)生發(fā)酵的食物：如薯類、豆類、牛奶等；慢性結(jié)腸炎如有脫水低鈉現(xiàn)象時，應(yīng)及時補充淡鹽水，食用菜葉湯以補充水、鹽和維生素的丟失；注意飲食衛(wèi)生，不吃生冷、堅硬及變質(zhì)的食物，禁酒及辛辣刺激性強的調(diào)味品；飲食注意個體差異，摸索適合自己的食物。當(dāng)前26頁，總共32頁。心理護理朋友間聊聊天、談?wù)勑?；適當(dāng)參加一些體育鍛煉，如晨練、打乒乓球、慢跑、散步等；多參加一些社區(qū)活動或其他公益性活動；積極投入到工作中去，豐富個人的業(yè)余生活，如看書、看電影、聽音樂等。放松心情，調(diào)節(jié)好個人的心態(tài)，不要把注意力過多地集中在自己的病情上。當(dāng)前27頁，總共32頁。生活起居護理病室安靜、整潔、空氣清新，溫濕度適宜。生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，適當(dāng)運動，保證睡眠。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的飲食衛(wèi)生習(xí)慣，改變以往不合理的飲食結(jié)構(gòu)。指導(dǎo)患者注意保暖，避免腹部受涼，根據(jù)氣候變化及時增減衣服。當(dāng)前28頁，總共32頁。自我管理指導(dǎo)患者了解藥物治療，不要盲目用藥或者停藥。2、指導(dǎo)患者務(wù)必堅持“貴在堅持”這個原則，做好“打持久戰(zhàn)”的心理準備才能最終使身體得以康復(fù)。3、指導(dǎo)患者和家屬注意保暖、休息、進食、服藥。4、鼓勵患者積極參與社會活動，看書，聽音樂，看電視，多與人溝通。5、鼓勵家屬支持患者積極配合治療。6、定期到門診復(fù)查當(dāng)前29頁，總共32頁。操作事宜保留灌腸應(yīng)選擇在臨睡前進行，預(yù)先囑患者排空大小便，靜臥15分鐘左右后實施灌腸，操作者應(yīng)做到輕、慢、柔以減少管壁對腸粘膜的刺激。體位：給藥時，病人應(yīng)取左側(cè)臥位。給藥后應(yīng)保持膝胸臥位半小時，再取左側(cè)臥位，后右側(cè)臥位，臂部應(yīng)墊高，在給藥后一般應(yīng)靜臥數(shù)小時，以減輕腸粘膜受到刺激、腸蠕動增加產(chǎn)生的痙攣，防止藥液過早排出，至痙攣減輕后，可適當(dāng)活動，促進藥液盡快吸收。病變在直腸下端，下床活動可早些。導(dǎo)管插入深度：一般插入15～30cm為宜。太淺則藥液外滲，使進藥量不足，又不便保留，影響療效，大深則易使腸粘膜磨擦受損，加重病損。藥量：灌腸液的多少要因人而異，如病變部位距肛門較近，范圍較小，則灌腸液宜少，相反如病變范圍較廣泛，則灌腸液宜多些，但也不能灌的大多，否則反不易取得應(yīng)有效果。一般以每次100～150ml為宜。對高位病灶患者，藥量可酌情加至200ml左右;注意藥量應(yīng)由少漸多，根據(jù)病人的適應(yīng)能力，逐漸加量。藥液保留時間：保留時間越長，療效越佳，所以要求藥液濃煎，一般最少保留4小時以上，最好在晚上臨睡前用藥，保留到次日早晨。或可在使用粉劑時加入適量藕粉調(diào)成糊狀，保留效果較水劑為好。藥液溫度：一般而言，藥溫應(yīng)保持在40℃