骨質(zhì)疏松診治與中醫(yī)藥課件

中醫(yī)藥與骨質(zhì)疏松診治

Normalbone Osteoporosis骨質(zhì)疏松的定義(WHO1993)骨質(zhì)疏松是以骨量低下、骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征，并導(dǎo)致骨脆性增加，易致骨折的一種疾病骨質(zhì)疏松癥（Osteoporosis,OP）是一個(gè)世界范圍的、越來(lái)越引起人們重視的健康問題發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而升高有明顯的性別差異，女性多于男性。骨強(qiáng)度NIH共識(shí)聲明2000骨質(zhì)量

骨強(qiáng)度+骨大小和微結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)換率微損傷累積礦化程度基質(zhì)/膠原質(zhì)量骨密度NIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosis.JAMA285(2001):785-95OP是一個(gè)具有明確的病理生理、社會(huì)心理和經(jīng)濟(jì)后果的健康問題。直接后果之一就是骨折的增加，屬脆性骨折。輕微創(chuàng)傷及日?；顒?dòng)中即可發(fā)生，最常見的是脊椎骨折、髖部骨折和橈骨遠(yuǎn)端骨折，并且再次發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)明顯增大，內(nèi)固定的牢固程度差、易松動(dòng)，骨折愈合慢。OP性骨折大大增加了老年人的病殘率和死亡率。可控制因素

低體重性激素低下吸煙過度飲酒、咖啡及碳酸飲料等體力活動(dòng)缺乏、飲食中鈣和/或維生素D缺乏（光照少或攝入少）有影響骨代謝的疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物內(nèi)分泌改變PTH↑1，25(OH)2D3↓降鈣素（CT）↓營(yíng)養(yǎng)因素低鈣飲食、長(zhǎng)期蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)缺乏、維生素C中醫(yī)理論

屬于中醫(yī)學(xué)中“骨痹”的范疇。《素問·宣明五氣篇》說：“腎主骨”。《陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說：“腎生骨髓”。《素問·痿論篇》日：“腎者水藏也，今水不勝火則骨枯而髓虛，故足不住身，發(fā)為骨痿?！蹦I虛是骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的根本原因中醫(yī)認(rèn)為，骨之強(qiáng)勁與脆弱是腎中精氣盛衰的重要標(biāo)志?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎虛的實(shí)質(zhì)是下丘腦。垂體．性腺軸發(fā)生了紊亂成骨功能下降，發(fā)生骨質(zhì)疏松。脾虛是骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的重要因素若脾胃功能衰退，則精血虧虛精虧不能灌溉，血虛不能營(yíng)養(yǎng)，無(wú)以生髓養(yǎng)骨，而致骨質(zhì)疏松《內(nèi)經(jīng)》：脾主四肢《靈樞·本神》：脾氣虛則四肢不用血瘀是骨質(zhì)疏松癥的促進(jìn)因素

王清任《醫(yī)林改借》：“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”。由血瘀到瘀血血瘀是其發(fā)生的病理過程和基礎(chǔ)，此階段多無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，或有隱痛，癥狀較輕，多被忽略。瘀血證表現(xiàn)為局部刺痛，疼痛多有定處，呈持續(xù)性，并晝輕夜重，痛處固定不移，嚴(yán)重者有駝背，身材變矮或骨折。瘀血和血瘀是相互聯(lián)系而又有區(qū)別的2個(gè)概念重視瘀血證痛有定處舌下脈絡(luò)曲張舌紫黯有瘀斑口唇齒齦黯紅皮膚黏膜瘀斑二.骨質(zhì)疏松的分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松繼發(fā)性骨質(zhì)疏松青少年型特發(fā)型青年成人特發(fā)型老年退化型絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥老年性骨質(zhì)疏松癥這兩類少見繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是由于某種疾病或藥物等誘因引發(fā)的骨質(zhì)疏松癥,如內(nèi)分泌性骨質(zhì)疏松癥、營(yíng)養(yǎng)缺乏性骨質(zhì)疏松癥、藥物性骨質(zhì)疏松癥、腎性骨質(zhì)疏松癥等原發(fā)性骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)理—Ⅱ型腎功能減退因增齡使骨的形成↓維生素D受體數(shù)目↓1α羥化酶↓1,25(OH)2D3↓↓肌肉力量及順應(yīng)性↓神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)↓血鈣↓礦化↓繼發(fā)性PTH↑低骨量骨軟化骨折易跌倒日曬不足骨質(zhì)疏松血睪酮水平↓→CT基質(zhì)及CT儲(chǔ)備功能↓腸及腎吸收鈣↓胃、腸內(nèi)主動(dòng)性鈣運(yùn)轉(zhuǎn)障礙中醫(yī)分類腎陽(yáng)虛型腎陰虛型腎精不足型脾腎陽(yáng)虛型肝腎陰虛型氣血虧虛型瘀血阻絡(luò)型三.臨床表現(xiàn)疼痛身材縮短脊柱變形骨折疼痛的部位

腰背部疼痛最多見,以脊柱為中心向兩側(cè)擴(kuò)散,體位改變可減輕或加重疼痛。其它部位也可出現(xiàn)疼痛,如骨盆、髖部、臀部、骶尾部、膝踝部、足跖等。頑固性的足跟痛。

較重的患者可出現(xiàn)全身疼痛。

疼痛發(fā)生的時(shí)間和頻率

初起時(shí)隨人體的動(dòng)靜狀態(tài)變化→間歇性疼痛

以后隨著骨質(zhì)疏松癥的發(fā)展加重→持續(xù)性疼痛

晝輕夜重疼痛性質(zhì)

酸痛、脹痛、鈍痛、深部痛當(dāng)出現(xiàn)骨折時(shí)可引起急性劇痛,而椎體壓縮骨折時(shí)約半數(shù)患者感到疼痛或疼痛加重。疼痛伴發(fā)的其他癥狀

椎體壓縮變形→加重椎間盤病變和骨贅→胸痛、下腰部疼痛、下肢放射痛或間歇性跛行

馬尾神經(jīng)受壓→大、小便異常具有中醫(yī)特色的干預(yù)措施一級(jí)預(yù)防：“未病先防”(1)調(diào)攝精神，(2)調(diào)節(jié)飲食(3)科學(xué)健身如五禽戲、太極拳、氣功、散步、八段錦、慢跑、游泳等(4)起居有常：順應(yīng)四時(shí)氣候變化6)積極的中醫(yī)藥防治：補(bǔ)腎健骨，調(diào)補(bǔ)后天脾胃，補(bǔ)氣活血二級(jí)預(yù)防：有病早治、既病防變通過調(diào)查和骨密度篩查，早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療通過藥物與非藥物手段，緩解骨痛，增進(jìn)健康，延緩衰老，提高生活質(zhì)量。在治療中，積極應(yīng)用行之有效的補(bǔ)肝腎以及補(bǔ)氣活血中藥，積極的中醫(yī)康復(fù)治療抑制骨轉(zhuǎn)換率：適用于骨轉(zhuǎn)換率增高者，常選用骨吸收抑制劑以防止骨量進(jìn)一步丟失，主要的藥物有雌激素類、降鈣素和氨基二磷酸鹽等。增加骨量：可選用骨形成刺激劑。臨床上可用的有氟化物等抑制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的發(fā)生，常選用骨礦化促進(jìn)劑以糾正低鈣血癥。治療原則1．抗骨吸收藥物雌激素替代療法(HRT

選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERM)

降鈣素

雙膦酸鹽類藥物2．促進(jìn)骨形成藥物甲狀旁腺激素（PTH）

氟化物

他汀類藥物

成骨生長(zhǎng)肽(OGP)

骨髓基質(zhì)干細(xì)胞治療3．其它藥物

植物雌激素常用的藥物及應(yīng)用防治骨質(zhì)疏松藥物作用機(jī)制Ca2+維生素D骨轉(zhuǎn)換、塑型Ca2+代謝攝取骨吸收骨形成雌激素SERMS雙膦酸鹽鮭魚降鈣素PTH氟化物制劑一般患者，無(wú)論性別與年齡，尤其是嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者，首選二膦酸鹽，骨痛嚴(yán)重，包括骨折后疼痛，先用降鈣素1—2月，疼痛減輕后可用其他藥物。多數(shù)治療1個(gè)月后疼痛顯著減輕，若局部仍有顯著疼痛，應(yīng)予檢查尋因。絕經(jīng)時(shí)間不長(zhǎng)且無(wú)HRT禁忌癥者用HRT。早期絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松用HRT且治療時(shí)間不超過5年療效肯定，也比較安全。如何選擇？

70歲以上老年人

體弱，往往有心腦血管梗塞史，臥床及靜坐時(shí)間多，易發(fā)生靜脈栓塞及炎癥，故HRT及SERM均不宜使用。如果有胃病則二磷酸鹽也不能耐受。因此如骨痛顯著先用降鈣素治療，疼痛好轉(zhuǎn)后用羅鈣全，強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)措施，鼓勵(lì)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)提高健康水平青年特發(fā)性O(shè)P如骨質(zhì)疏松及疼痛嚴(yán)重，亦可用二磷酸鹽和（或）降鈣素治療。且并非性激素缺乏所致，故不用HRT或HERM。不少患者病情輕或只有局部骨質(zhì)疏松則強(qiáng)調(diào)防治骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)措施，如注意營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)運(yùn)動(dòng)，補(bǔ)充鈣劑及生理劑量的維生素D。中醫(yī)治則補(bǔ)腎健脾化瘀在“腎為先天之本”、“脾為后天之本”理論指導(dǎo)下的補(bǔ)腎健脾治則基礎(chǔ)上，運(yùn)用瘀血學(xué)說，在活血同時(shí)，加重化瘀?；鲋委煹闹匾饔谩夺t(yī)林改錯(cuò)》：活血化瘀治療痹證，名方身痛逐瘀湯葉天士：“久病入絡(luò)”，主張用活血化瘀及蟲類藥物，搜剔宣通經(jīng)絡(luò)?，F(xiàn)代藥理研究已證明化瘀類藥物的抗凝和鎮(zhèn)痛作用普遍比活血類藥物更強(qiáng)黃芪補(bǔ)氣現(xiàn)代研究表明，黃芪能促進(jìn)膠原蛋白合成增加，促進(jìn)成骨細(xì)胞分泌類骨質(zhì)；能促進(jìn)肝臟膽固醇的合成，為類固醇激素的合成提供原料，間接促進(jìn)性激素的生成；還能補(bǔ)脾健脾，為補(bǔ)骨提供物質(zhì)源泉。杜仲葉主要成分：杜仲葉醇能增加骨小梁的寬度和密度，減少骨小梁?jiǎn)栂?，杜仲葉醇具有類似性激素作用，從而增進(jìn)骨髓生成和增加骨質(zhì)強(qiáng)度。淫羊藿為傳統(tǒng)的補(bǔ)腎壯陽(yáng)中藥，富含黃酮類化合物具有性激素樣作用；直接抑制骨吸收和促進(jìn)骨形成，使機(jī)體代謝處于骨形成大于骨吸收的正平衡狀態(tài)。斷板龜是一種較為名貴的藥材，味咸、甘，性微寒，歸肝、腎、心經(jīng)，滋陰潛陽(yáng)，益腎強(qiáng)骨，養(yǎng)血補(bǔ)心全斷板龜?shù)ぼ文z囊全斷板龜粉：益腎強(qiáng)骨，養(yǎng)血