腎活檢病理1-中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

腎活檢病理診斷陳文芳中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院病理教研室chwfang@腎活檢在腎臟病學(xué)中的作用確定腎臟疾病的病理類型協(xié)助臨床制定診療計(jì)劃協(xié)助臨床判斷疾病的預(yù)后通過(guò)重復(fù)腎活檢判定治療效果腎內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)掌握相關(guān)的病理知識(shí)病理術(shù)語(yǔ)的含義腎活檢病理學(xué)技術(shù)腎病理醫(yī)生應(yīng)掌握相關(guān)的臨床知識(shí)全面的腎臟疾病病理學(xué)知識(shí)

一定的臨床知識(shí)一.腎臟的組織學(xué)及腎活檢病理學(xué)技術(shù)腎臟的正常結(jié)構(gòu)大體：腎臟的正常結(jié)構(gòu)組織學(xué)：腎單位

nephron腎小球

glomerulus腎小管Renaltuble毛細(xì)血管叢

Capillaryloops腎小囊

Renalcapsule近端小管

Proximaltubule：細(xì)段

Thinsegment遠(yuǎn)端小管

Distaltubule：集合管Collectingduct泌尿小管曲部直部直部曲部髓袢（皮、近髓）腎臟的正常結(jié)構(gòu)腎小球

glomerulus毛細(xì)血管叢Capillaryloops腎小囊(壁層上皮)Unrinaryspace毛細(xì)血管capillary系膜區(qū)mesangium上皮細(xì)胞(足細(xì)胞)Epithelialcell（podocyte）基底膜Basementmembrane內(nèi)皮細(xì)胞endothelialcell系膜細(xì)胞Mesangialcell系膜基質(zhì)Mesangialmatrix臟層上皮細(xì)胞(足細(xì)胞)Visceralepithelialcell

（podocyte)系膜細(xì)胞Mesangialcell腎小囊壁層上皮細(xì)胞

Parietalepithelialcell內(nèi)皮細(xì)胞endothelialcell球內(nèi)的幾種固有細(xì)胞腎臟的正常結(jié)構(gòu)：腎小球入球動(dòng)脈近曲小管出球動(dòng)脈鮑曼氏囊系膜毛細(xì)血管腔小球旁器腎臟的正常結(jié)構(gòu)：腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞BM足細(xì)胞（腎小囊臟層上皮細(xì)胞）腎臟的正常結(jié)構(gòu)：濾過(guò)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞窗孔GBM足細(xì)胞足突腎臟的正常結(jié)構(gòu)：濾過(guò)膜光鏡：腎小球的正常結(jié)構(gòu)：光鏡：銀染腎臟的正常結(jié)構(gòu)電鏡：腎臟的正常結(jié)構(gòu)：腎小管近曲小管遠(yuǎn)曲小管細(xì)段集合管腎臟的正常結(jié)構(gòu)：腎小管a細(xì)段b集合管腎臟的正常結(jié)構(gòu)：腎間質(zhì)位于小球和小管之間，由細(xì)胞、基質(zhì)和纖維組成的疏松結(jié)締組織，正常時(shí)皮質(zhì)少，髓質(zhì)多。腎臟的正常結(jié)構(gòu)：腎血管a弓狀動(dòng)靜脈b小葉間動(dòng)脈c小葉間靜脈f管周毛細(xì)血管網(wǎng)d皮質(zhì)腎單位e髓旁腎單位g直小動(dòng)靜脈1，光鏡：石蠟切片要薄，多種染色2，免疫病理：新鮮組織冰凍切片熒光法、免疫組化法3，電鏡：

透射電鏡：超微結(jié)構(gòu)、電子致密物

腎活檢病理的研究方法：腎活檢標(biāo)本處理光鏡熒光顯微鏡電鏡冰凍切片固定戊二醛甲醛低溫保存HE腎活檢病理的研究方法：光鏡小球數(shù)目大于10個(gè)包括皮髓質(zhì)交界處一定數(shù)量的小血管

切片厚度：2～3μm,太厚易有假象。染色方法：常規(guī)染色：HEMASSONPASPASM

特殊染色：剛果紅等

腎活檢病理的研究方法：光鏡套染：

PASM+MassonHE:觀察基本結(jié)構(gòu)，分辨浸潤(rùn)細(xì)胞的種類。Masson:GBM呈綠色或藍(lán)色，胞核和免疫復(fù)合物等蛋白顯紅色，纖維化、硬化的組織呈藍(lán)色。PAS:GBM和系膜基質(zhì)呈粉紅色，顯示細(xì)胞位置和系膜基質(zhì)的多寡。PASM:GBM呈黑色，系膜基質(zhì)呈黑細(xì)絲狀，比PAS

更精確。HEPASPASM腎活檢病理的研究方法：光鏡MassonHEPASM+MassonPASM+HE腎活檢病理的研究方法：免疫病理方法：免疫熒光法（大于3個(gè)小球）原理：直接法、間接法第二抗體IgG,IgA,IgMC3,C1qFRA,Alb

HBsAg、HBcAg小分子量（1、2、5）可通過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞和基底膜，沉積于上皮下或基底膜內(nèi)中分子量（3）常在內(nèi)皮下沉積大分子量（4）多沉積于系膜區(qū)

沉積部位與免疫復(fù)合物的理化性質(zhì)有關(guān)免疫病理:顯示免疫分子的性質(zhì)和分布結(jié)果判定：陰性陽(yáng)性

特異性:deposit,有定位，存在免疫反應(yīng)

非特異性:滯留entrapment,血漿在硬化節(jié)段滲出免疫病理:顯示免疫分子的性質(zhì)和分布腎活檢病理的研究方法：免疫病理免疫熒光陽(yáng)性結(jié)果的判定：強(qiáng)度：＋～＋＋＋＋沉積部位：小球：系膜區(qū)、毛細(xì)血管壁等小管間質(zhì)：小管基底膜，血管壁等沉積方式：團(tuán)塊狀，顆粒狀，線狀，結(jié)節(jié)狀等免疫病理:腎活檢病理的研究方法：電鏡亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)：胞膜、胞核及胞質(zhì)的微細(xì)結(jié)構(gòu)；各種細(xì)胞器、細(xì)胞骨架及包涵體的形態(tài)。

細(xì)微的形態(tài)改變及細(xì)胞外基質(zhì)的變化。

異常物質(zhì)的沉積：免疫復(fù)合物及特殊蛋白的

沉積及部位

局限性：視野小、局限，須結(jié)合光鏡改變。腎活檢病理的研究方法：電鏡決定性或修正診斷的作用 例如：MCD、I期MN、DDD、Alport

輔助診斷或參考性作用

某些疾病病理分型及分期；伴隨病變的診斷；原、繼發(fā)性的鑒別；病因的提示等與LM、IF互補(bǔ)，驗(yàn)證初步診斷電鏡檢查在腎活檢診斷中的作用：腎活檢病理的研究方法：透射電鏡如何做好腎活檢病理診斷？組織病理、免疫病理與超微病理的結(jié)合病理診斷與病理技術(shù)的結(jié)合臨床與病理的結(jié)合

二.原發(fā)性腎小球腎炎

的病理診斷

膜性GN（膜性腎?。┠ば栽錾訥N微小病變局灶性節(jié)段性腎小球硬化急性彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)增生性GN快速進(jìn)行性（新月體性）GN系膜增生性GNIgA腎病彌漫硬化性GNGN的常見(jiàn)病理類型光鏡下的組織學(xué)改變免疫熒光電鏡下的超微結(jié)構(gòu)改變臨床表現(xiàn)轉(zhuǎn)歸和預(yù)后膜性GN（膜性腎?。┠ば栽錾訥N微小病變局灶性節(jié)段性腎小球硬化急性彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)增生性GN快速進(jìn)行性（新月體性）GN系膜增生性GNIgA腎病彌漫硬化性GN表現(xiàn)為GN“腎病綜合征”膜性腎小球腎炎（膜性腎?。㎝NMembranousglomerulonephritis(nephropathy)引起成人腎病綜合征常見(jiàn)的原因特發(fā)性：無(wú)明確的病因慢性免疫復(fù)合物性腎炎膜性腎病

上皮下免疫復(fù)合物沉積基底膜物質(zhì)形成“釘突”，并逐漸將沉積物包裹

基底膜明顯增厚膜性腎病腎小球上皮下顆粒狀I(lǐng)C沉積，GBM無(wú)明顯增厚Ⅰ期IC之間有GBM物質(zhì)的長(zhǎng)出，稱為釘突形成GBM開(kāi)始增厚II期IC之間的GBM物質(zhì)將IC包裹。GBM明顯增厚，Ⅲ期IC逐漸被溶解吸收，GBM出現(xiàn)蟲蝕狀缺損。后被GBM物質(zhì)所修復(fù)。Ⅳ期分期光鏡：

I期無(wú)明顯改變

II期銀染見(jiàn)基底膜外側(cè)“釘突”膜性腎病光鏡Ⅲ期、Ⅳ期可見(jiàn)基底膜明顯增厚膜性腎病免疫熒光膜性腎病IgG和補(bǔ)體C3呈細(xì)顆粒狀沿毛細(xì)血管基底膜外側(cè)沉積

電鏡：

上皮下致密沉積物基底膜物質(zhì)形成釘突，逐漸包裹沉積物基底膜明顯增厚上皮細(xì)胞足突融合膜性腎病預(yù)后：

發(fā)展緩慢，病程較長(zhǎng)。基底膜明顯增厚致毛細(xì)血管腔狹窄時(shí)，可出現(xiàn)血尿、高血壓。約30％的病例治療后癥狀可消退，預(yù)后好。約40％的病人在２至20年后發(fā)展為腎衰，預(yù)后不良。膜性腎病特發(fā)性膜性腎病和不典型膜

典型MN（特發(fā)）不典型MN（繼發(fā)）

IF

IgG和或C3沿GCW多樣化，滿堂亮

LM

I：上皮下嗜復(fù)紅蛋白GBM的不規(guī)則增厚伴有

Ⅱ：釘突形成或不伴有系膜增生內(nèi)皮增生

Ⅲ：雙軌和鏈環(huán)嗜復(fù)紅蛋白的多部位沉積

Ⅳ：吸收期各期的表現(xiàn)混合存在

EM

ED上皮下序貫排列ED多部位的沉積，大小較一致大小不等，塊狀意義

提示原發(fā)多繼發(fā)，常見(jiàn)的為乙肝和狼瘡好發(fā)年齡老年各年齡均可見(jiàn)

典型MN（特發(fā)）不典型MN（繼發(fā)）常見(jiàn)繼發(fā)性膜性腎病

感染性疾病:

乙型肝炎，梅毒藥物:

金制劑,D-青霉胺,汞,

系統(tǒng)性疾病:

狼瘡,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

惡性腫瘤:

癌(肺,結(jié)直腸,胃,乳腺,腎臟);白血病和淋巴瘤膜增生性GN

Membranoproliferative

glomerulonephritis（系膜毛細(xì)血管性GN）MPGN

系膜細(xì)胞和基質(zhì)高度增生并廣泛插入到毛細(xì)血管壁中使其明顯增厚。

“雙軌征”及“多軌征”

三種亞型：其中I、Ⅲ型型較多見(jiàn)，Ⅱ罕見(jiàn)Ⅱ型----致密沉積物病已歸類至代謝異常導(dǎo)致的腎小球疾病MPGNⅠ型和Ⅲ型-概述大齡兒童和年輕人；男、女發(fā)病率相同。共同的臨床表現(xiàn)：腎病綜合征

(50%);有時(shí)表現(xiàn)為急性腎炎綜合征

(10%-20%)。發(fā)病機(jī)制：免疫復(fù)合物介導(dǎo)，合并經(jīng)典途徑補(bǔ)體激活。插入現(xiàn)象膜性增生性GN膜性增生性GNI型:

IC沉積于內(nèi)皮下Ⅲ型：

IC沉積于內(nèi)皮下和上皮下。

I型+膜性改變電子致密物電子致密物系膜插入Ⅱ型:C3沉積于GBM致密層，densedepositdiseaseDDDMPGNI型—光鏡MPGNI型—免疫熒光常見(jiàn)：花瓣樣C3和IgG在毛細(xì)血管壁和系膜區(qū)沉積。不常見(jiàn)：C3在系膜區(qū)沉積，毛細(xì)血管袢較弱。MPGNI型—電鏡

內(nèi)皮下、系膜區(qū)電子致密物沉積，系膜插入MPGNⅢ型電子致密物沉積于內(nèi)皮下和上皮下致密物沉積病以GBM和系膜區(qū)電子致密物沉積為特征。沉積也可見(jiàn)于TBM和Bowman氏囊罕見(jiàn)，2-3/1,000,000。見(jiàn)于兒童和年輕人。發(fā)病機(jī)制：補(bǔ)體替代途徑激活失控致密物沉積病—光鏡腎小球病變差別很大，沒(méi)有一種是特征性的?？杀憩F(xiàn)輕微病變、系膜增生、膜性、MPGN局灶壞死性GN或新月體性GN。致密物在腎小球基底膜和腎小管基底膜沉積。致密物沉積病—免疫熒光C3在腎小球毛細(xì)血管壁和系膜區(qū)沉積。毛細(xì)血管壁呈線性、顆粒性或結(jié)節(jié)狀著色。系膜區(qū)常見(jiàn)顆粒狀著色。致密物沉積病—電鏡常見(jiàn)表現(xiàn)為MPGN樣改變的疾病分類常見(jiàn)病免疫復(fù)合物性疾病混合性冷球蛋白血癥；

SLE干燥綜合征；補(bǔ)體成分遺傳性缺乏感染性疾病細(xì)菌：腦室心房分流感染;感染性心內(nèi)膜炎病毒：乙型和丙型肝炎；HIV寄生蟲：瘧疾；血吸蟲病其他：支原體，分枝桿菌腫瘤白血病和淋巴瘤；癌；輕鏈沉積癥和漿細(xì)胞惡性增生其他：Wilms’瘤；惡性黑色素瘤慢性肝臟疾病慢性肝炎；肝硬化繼發(fā)于冷球蛋白血癥的MPGN

常表現(xiàn)為MPGN樣改變，部分病例與丙肝有關(guān)。MPGNI型最常見(jiàn)。球內(nèi)大量細(xì)胞浸潤(rùn)毛細(xì)血管腔透明血栓樣物質(zhì)約1/3病例的中、小動(dòng)脈可見(jiàn)血管炎主要特點(diǎn)：兒童腎病綜合征最常見(jiàn)的原因(選擇性蛋白尿)

光鏡下腎小球結(jié)構(gòu)基本正常腎小管上皮細(xì)胞常見(jiàn)脂類沉積微小病變MCDMinimalchangeglomerulonephritis光鏡：小球結(jié)構(gòu)基本正常腎小球微小病變免疫熒光：

陰性

足細(xì)胞足突廣泛融合、消失。

無(wú)免疫復(fù)合物。電鏡：腎小球微小病變

兒童腎綜最常見(jiàn)的原因(選擇性蛋白尿)

腎小管上皮細(xì)胞常見(jiàn)脂類沉積（脂性腎?。┠I小球微小病變預(yù)后：

多數(shù)好，對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素敏感

90%的兒童病例病變?cè)谥委熀蠛芸煜?/p>

<5%對(duì)皮質(zhì)激素治療不敏感，病情反復(fù)遷延IgM

腎病？–病因?qū)W不明；大多數(shù)表現(xiàn)為腎病綜合征，有些可見(jiàn)血尿。–IF:系膜區(qū)IgM;EM:50%可見(jiàn)系膜區(qū)電子致密物沉積。–臨床進(jìn)程變化大。微小病變（MCD）--組織學(xué)變型LM：（有賴于足夠的小球數(shù)目）

FSGS：常見(jiàn)腎小球肥大,灶狀小管萎縮及間質(zhì)纖維化

MCD：一般無(wú)明顯血管及小管間質(zhì)病變。中老年常伴有非特異性的血管及小管間質(zhì)病變。

球性硬化在鑒別兩者時(shí)無(wú)特殊意義。老年性及非活動(dòng)性腎小球硬化

>40歲，腎小球生理性萎縮硬化估算：（年齡/2）-10

例：40歲<10%80歲<30%

MCD的鑒別診斷：除外FSGSIF：

FSGS：全陰或伴有IgM、C3沉積（entrapment）

MCD：通常全陰，可伴有IgM沉積（IgM腎??？）EM:

均表現(xiàn)為足細(xì)胞足突融合，無(wú)電子致密物沉積。

FSGS：足突廣泛融合>50%（不完全融合）可見(jiàn)硬化節(jié)段玻璃樣電子致密物。

MCD:足突完全融合100%

足突融合的范圍不具有鑒別診斷的意義。微小病變-鑒別診斷以下情況要除外FSGS:大量硬化球(>10%);腎小球體積肥大；明顯的小管萎縮和間質(zhì)纖維化；硬化球的比例與血管病變不相稱。

臨床病理綜合征

臨床：蛋白尿或腎病綜合征，可合并鏡下血尿和高血壓,多表現(xiàn)為激素治療抵抗，進(jìn)行性發(fā)展至終末期腎病。病理：光鏡：局灶、節(jié)段分布的腎小球硬化電鏡：足細(xì)胞的彌漫損傷

局灶性節(jié)段性腎小球硬化FocalsegmentalglomerulosclerosisFSGS常用術(shù)語(yǔ):

彌漫性diffuse

>50%的小球受累

局灶性focal

<50%的小球受累,病變從部分腎小球開(kāi)始，逐漸進(jìn)展累及所有腎小球。

球性global

一個(gè)小球的50%以上的毛細(xì)血管袢受累

節(jié)段性segmental

僅累及腎小球的50%以下部分毛細(xì)血管襻而另外的毛細(xì)血管襻是正常的局灶性節(jié)段性腎小球硬化FSGSFocalsegmentalglomerulosclerosisFSGS的基本病理特征

光鏡：腎小球：多數(shù)病變輕微，少數(shù)表現(xiàn)為

硬化病變：腎小球cap袢的管腔閉塞、實(shí)性變 粘連斑(synechiae):cap袢與鮑曼氏囊壁粘連 玻璃樣變(hyalinosis)：硬化區(qū)

足細(xì)胞：空泡變性，增生及肥大腎小管及間質(zhì)：小管萎縮,間質(zhì)L-M浸潤(rùn)伴纖維化，近端小管常呈扁平樣改變。小動(dòng)脈：管壁增厚，可伴有玻璃樣變FSGS的基本病理特征

免疫熒光：1.IgM及C3：團(tuán)塊樣，硬化節(jié)段沉積。 可伴C1q/白蛋白/IgG/IgA系膜區(qū)(+）

也可為足細(xì)胞及小管上皮的吸收蛋白2.免疫球蛋白及補(bǔ)體：全部陰性。

注：多數(shù)小球的IgG/IgA系膜區(qū)/上皮下/內(nèi)皮下的沉積，不支持FSGS的診斷FSGS的基本病理特征

電鏡：節(jié)段硬化襻：基底膜皺縮、玻璃樣物質(zhì)積聚毛細(xì)血管腔的狹窄或閉塞含透明脂滴的泡沫細(xì)胞。足細(xì)胞:彌漫性足細(xì)胞損傷 硬化或未硬化的毛細(xì)血管襻無(wú)電子致密物或系膜區(qū)小塊、稀疏分布。注:①非硬化節(jié)段的大塊的電子致密物在內(nèi)皮下或上皮下的沉積,不支持FSGS的診斷.

②應(yīng)區(qū)分沉積的玻璃樣物質(zhì)和免疫復(fù)合物FSGS的基本病理特征

原發(fā)性FSGS的病理類型（2004年）（1）門部型（perihilarFSGS）（2）頂端型（tipFSGS）（3）細(xì)胞型（cellularFSGS）（4）塌陷型（collapsingFSGS）（5）非特殊型（nototherwisespecified FSGS，NOS）

AmJKidneyDis2004;43:368-3821.門部型FSGS(perihilarvariant)特點(diǎn)：節(jié)段性硬化或玻璃樣變主要位于門部或血管極處:1.至少有1個(gè)小球有門部的節(jié)段硬化或透明變性.2.多種類型混合存在時(shí)，門部>50%腎小球肥大、粘連及玻璃樣變常見(jiàn)；小動(dòng)脈玻璃樣變，常與門部玻璃樣變相延續(xù)。

足細(xì)胞增生及肥大：少見(jiàn)2.頂端型FSGS(tipvariant)特點(diǎn)：節(jié)段性病變主要發(fā)生于尿極：粘連、硬化或足細(xì)胞增生肥大；病變節(jié)段常見(jiàn)毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增生及泡沫細(xì)胞；可見(jiàn)玻璃樣變；注：如出現(xiàn)門部的硬化，不支持本型的診斷3.細(xì)胞型FSGS(cellularvariant)特點(diǎn)：

腎小球節(jié)段性細(xì)胞增生導(dǎo)致的節(jié)段袢閉塞病變可累及任何節(jié)段1.cap內(nèi)細(xì)胞增生:

內(nèi)皮、泡沫細(xì)胞及浸潤(rùn)的白細(xì)胞伴管腔閉塞。有時(shí)可見(jiàn)細(xì)胞的凋亡。2.cap外細(xì)胞增生：足細(xì)胞增生肥大，形成帽狀結(jié)構(gòu)

常見(jiàn)足細(xì)胞的增生肥大及空泡變性；少見(jiàn)球囊粘連及玻璃樣變；臨床聯(lián)系：

嚴(yán)重的蛋白尿(67%的病例尿蛋白大于10g/24h)

進(jìn)展至ESRD的發(fā)生率高于經(jīng)典型(44%VS14%)

對(duì)激素的治療反應(yīng):較差細(xì)胞型FSGS(cellularvariant)4.塌陷型FSGS(collapsingvariant)特點(diǎn)：腎小球:cap襻節(jié)段性或球性的塌陷閉塞足細(xì)胞肥大及增生，填塞尿囊腔足細(xì)胞內(nèi)常見(jiàn)蛋白吸收滴和空泡

“假新月體”形成腎小管間質(zhì):損傷嚴(yán)重，與小球病變不成比例上皮細(xì)胞變性、崩解管腔擴(kuò)張，細(xì)胞扁平，有時(shí)呈囊樣。無(wú)球囊粘連及玻璃樣變；

臨床及預(yù)后： 多見(jiàn)于黑種人，嚴(yán)重的NS及較高的血肌酐，對(duì)激素治療無(wú)反應(yīng)，并快速進(jìn)展至ESRD-惡性FSGS注意：除外繼發(fā)于HIV病毒感染者。塌陷型FSGS(collapsingvariant)非特異型FSGS(nototherwisespecified,NOS)最常見(jiàn)，由其它類型轉(zhuǎn)歸而來(lái)cap襻節(jié)段性實(shí)性變伴基質(zhì)增多，cap腔閉塞常見(jiàn)球囊粘連及玻璃樣變；可見(jiàn)系膜細(xì)胞的增生足細(xì)胞增生及肥大少見(jiàn)臨床及預(yù)后： 與預(yù)后相關(guān)的臨床指標(biāo)：血肌酐及蛋白尿的程度

與預(yù)后有關(guān)的病理改變：腎間質(zhì)纖維化的程度FSGS的病理診斷腎活檢標(biāo)本制作要求：1.腎穿刺標(biāo)本應(yīng)包括皮髓質(zhì)交界處2.小球數(shù)目>10個(gè)當(dāng)病變累及10％的小球：

10個(gè)小球35％的可能漏診

20個(gè)小球12％的可能漏診FSGS的病理診斷3.切片厚度為3μm，觀察15張連續(xù)切片

①尋找硬化的節(jié)段，避免漏診

②確定硬化節(jié)段的位置4.HE、PAS、Masson及PASM全套染色5.免疫熒光及透射電鏡檢查FSGS的病理診