妊娠期高血壓疾病(唐)()

妊娠期高血壓疾病(hypertensivedisordersinpregnancy)妊娠期特有的疾病臨床表現(xiàn)：高血壓、蛋白尿、有或無浮腫，可伴有自覺癥狀，嚴重時發(fā)生抽搐昏迷發(fā)生率：5％～12％產(chǎn)婦五大死因:產(chǎn)后出血妊娠合并心臟病妊娠期高血壓疾病

產(chǎn)褥感染羊水栓塞當前1頁，總共52頁。一、高危因素與病因

㈠高危因素：年輕或高齡初產(chǎn)婦、孕婦年齡＜18歲或＞35歲（≥40歲）、子宮張力過高（多胎妊娠）、妊娠期高血壓病史及家族史、慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病、肥胖抗磷脂抗體陽性、妊娠間隔時間≥10年、孕早期收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg當前2頁，總共52頁。㈡病因?qū)W說至今病因不明，當前主要病因?qū)W說如下：1、子宮螺旋小動脈重鑄不足------胎盤淺著床

正常妊娠時，絨毛滋養(yǎng)細胞浸潤子宮螺旋小動脈深達子宮壁的淺肌層，螺旋小動脈充分重鑄→血管管徑擴大→子宮胎盤低阻力循環(huán)，以滿足胎兒生長發(fā)育需要。妊娠高血壓疾病患者的滋養(yǎng)細胞浸潤過淺，只有蛻膜層血管重鑄→螺旋小動脈重鑄不足→胎盤血流量減少→引發(fā)子癇前期一系列表現(xiàn)。當前3頁，總共52頁。

2、免疫機制---炎癥免疫過度激活胎兒是一個半抗原移植物，正常妊娠維持要求母體免疫系統(tǒng)對胎兒充分耐受?，F(xiàn)有的證據(jù)顯示：

1）母胎界面局部的天然免疫系統(tǒng)在子癇前期發(fā)病中起重要作用

2）特異性免疫研究發(fā)現(xiàn)，正常妊娠時母體Th1／Th2免疫狀態(tài)向Th2漂移，但子癇前期患者蛻膜局部T淋巴細胞向Th1型漂移，使母體對胚胎免疫耐受降低，引發(fā)子癇前期。當前4頁，總共52頁。3、血管內(nèi)皮細胞受損：

是子癇前期的基本病理變化

①血管內(nèi)皮源性舒張因子（EDRF）一氧化氮（NO）與血管舒張因子前列環(huán)素(PGI2)↓

（作用：抑制BPC凝集,舒張血管）②血管內(nèi)皮收縮因子ET與血栓素A2(TXA2)↑

（作用：誘發(fā)BPC凝集,收縮血管）導致二組比例失調(diào)→血壓升高→一系列病理變化4、遺傳因素

本病有家族多發(fā)傾向性，提示遺傳因素與該病發(fā)生有關(guān)，但遺傳方式尚不明確。

當前5頁，總共52頁。5、營養(yǎng)缺乏

低蛋白血癥、鈣、鎂、鋅、硒等缺乏與子癇前期發(fā)生發(fā)展有關(guān)缺鈣→血清鈣↓，細胞內(nèi)鈣離子↑→血管平滑肌細胞收縮→血壓↑血硒↓→PGI2合成↓，TXA2↑

血鋅：在核酸和蛋白質(zhì)的合成中有重要作用

VitE和VitC：為抗氧化劑，可抑制磷脂過氧化作用，減輕內(nèi)皮細胞的損傷6、胰島素抵抗近來研究發(fā)現(xiàn)本病患者存在胰島素抵抗高胰島素血癥→NO合成↓及脂質(zhì)代謝紊亂

→影響PGE2的合成→外周血管阻力↑，血壓↑當前6頁，總共52頁。二、發(fā)病機制“兩階段”學說：第一階段------臨床前期：子宮螺旋動脈滋養(yǎng)細胞重鑄障礙→胎盤缺血、缺氧→釋放多種胎盤因子第二階段------胎盤因子進入母體血液循環(huán)→促進系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)的激活及血管內(nèi)皮損傷→引起子癇前期、子癇各種臨床癥狀當前7頁，總共52頁。三、病理生理變化及對母兒的影響（一）基本病理生理變化∶

全身小血管痙攣，內(nèi)皮損傷及局部缺血全身小血管痙攣→管腔狹窄→周圍阻力增加→血管內(nèi)皮損傷→通透性↑→蛋白、體液滲漏→高血壓、蛋白尿、浮腫、血液濃縮。當前8頁，總共52頁。（二）各臟器系統(tǒng)病理改變⒈腦

腦血管痙攣，通透性↑→腦組織缺血、缺氧→腦水腫、腦細胞腫脹、血栓形成、腦溢血→頭暈、頭痛、抽搐、昏迷、視力下降、失明、腦疝、死亡子癇前期腦血管阻力和腦灌注壓均增加→明顯頭痛子癇與腦血管自身調(diào)節(jié)功能喪失相關(guān)當前9頁，總共52頁。⒉心血管①外周阻力↑→心臟負擔↑→心衰↑②冠狀小A痙攣心肌缺血間質(zhì)水腫⒊腎①腎小球毛細血管痙攣，內(nèi)皮細胞損傷→通透性↑→蛋白尿腎血流量及腎小球濾過量↓→血肌酐、非蛋白氮、尿酸↑→腎功能損害

→嚴重可致少尿、腎功能衰竭②水鈉潴留→全身水腫

當前10頁，總共52頁。⒋肝（1）小A痙攣→肝細胞缺血、缺氧→肝細胞線粒體破壞→轉(zhuǎn)氨酶↑（2）長久痙攣→V竇壓力↑→出血→肝大疼痛⒌血液（1）容量：血液濃縮，紅細胞比容（HCT）↑（2）凝血：患者伴有一定量的凝血因子缺乏或變異所致的高凝狀態(tài)重癥者可發(fā)生微血管病性溶血（HELLP綜合征——BPC↓＜100000/mm3

，肝酶↑，溶血）

當前11頁，總共52頁。6．內(nèi)分泌及代謝血漿孕激素轉(zhuǎn)換酶↑→鹽皮質(zhì)激素、去氧皮質(zhì)酮↑

→鈉潴留→水腫蛋白尿→血漿膠體滲透壓↓→細胞外液↑→水腫子癇抽搐后→乳酸性酸中毒及呼吸性酸中毒當前12頁，總共52頁。⒌胎盤及胎兒影響子宮螺旋小A重鑄不足→胎盤灌流下降內(nèi)皮損害＋急性A粥樣硬化→管腔狹窄→胎盤絨毛間隙血容量下降，

→損害胎盤功能→FGR、胎兒窘迫

螺旋小A栓塞胎盤缺血、缺氧→蛻膜壞死、出血→胎盤早剝

當前13頁，總共52頁。當前14頁，總共52頁。（三）對母兒的影響母：妊娠期高血壓疾病性心臟病、肺水腫、胎盤早剝、凝血功能障礙、腦出血、急性腎衰、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后血循環(huán)衰竭、

HELLP綜合征（溶血、肝酶↑、BPC↓）兒：胎兒窘迫、FGR、死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡當前15頁，總共52頁。三．分類當前16頁，總共52頁。當前17頁，總共52頁。當前18頁，總共52頁。四．臨床表現(xiàn)⒈高血壓：

孕20周后持續(xù)血壓升高至收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg

（血壓升高至少出現(xiàn)2次以上，間隔≥4小時）

慢性高血壓并發(fā)子癇前期可在孕20周后血壓持續(xù)上升測血壓時注意事項：①靜息半小時后測（至少5分鐘以上）②間隔4小時或4小時以上復(fù)查

③應(yīng)選擇型號合適的袖帶當前19頁，總共52頁。⒉尿蛋白：尿中蛋白含量≥300mg/24h尿液或2次隨機尿檢查尿蛋白濃度為≥

300mg/L

（30mg/dl）或尿蛋白定性（+）（間隔≥6h)

----定義為蛋白尿

高危孕婦每次產(chǎn)檢均應(yīng)檢測尿蛋白取尿注意：①留取清潔中段尿或24h尿作尿蛋白定量②干凈器皿當前20頁，總共52頁。⒊水腫：隱性水腫（體重異常增加≥0.9kg/周或≥2.7kg/4周）↓凹陷性水腫（休息后不緩解）水腫分度：“+”“++”

“+++”“++++”⒋自覺癥狀：頭痛、眼花、胸悶、惡心、嘔吐、

上腹部或右上腹部疼痛等當前21頁，總共52頁。⒌子癇：重度子癇前期基礎(chǔ)上出現(xiàn)抽搐或伴昏迷子癇典型特征：分：產(chǎn)前/產(chǎn)時/產(chǎn)后子癇當前22頁，總共52頁。五．診斷

包括：病情輕重、分類、并發(fā)癥及凝血機制障礙

⒈病史：⒉臨床表現(xiàn)及體征：⒊輔助檢查：①血液：a.血常規(guī)，血液是否濃縮：全血細胞計數(shù)、

Hb、RBC壓積、血液粘度

b.凝血功能：BPC、PT、TT、APTT、FIB、

FDP、D-二聚體、3P試驗、AT-Ⅲ②尿液檢查：尿常規(guī)、尿比重、24小時尿蛋白定量③肝腎功能：ALT、AST、血漿蛋白、白/球蛋白比值、肌酐、BUN、血脂、尿酸、

當前23頁，總共52頁。④電解質(zhì)、動脈血氣分析⑤眼底檢查：視網(wǎng)膜小動脈的痙攣程度反映全身小動脈痙攣程度，是可反映本病嚴重程度的一項重要指標。正常：A：V=2：3

妊高?。篈：V=1：2或者1：4

重者視網(wǎng)膜水腫、絮狀滲出或出血、剝離→視力模糊或失明⑥其它：心電圖、胎心監(jiān)測、B超、胎盤功能、胎兒成熟度；心臟彩超及心功能測定、臍動脈血流指數(shù)、子宮動脈等血流變化、頭顱CT或MRI檢查當前24頁，總共52頁。（1）妊娠期高血壓應(yīng)進行以下常規(guī)檢查：

①血常規(guī)；②尿常規(guī)；③肝功能、血脂；④腎功能、尿酸；⑤凝血功能四項；⑥心電圖；⑦胎心監(jiān)測；⑧B超檢查胎兒、胎盤、羊水。（2）子癇前期、子癇視病情發(fā)展、診治需要應(yīng)酌情增加以下檢查項目：①眼底檢查；②凝血功能系列（PT、TT、APTT、FIB、FDP、D-二聚體、3P試驗、AT-Ⅲ）；③B超等影像學檢查肝、膽、胰、脾、腎等臟器；④電解質(zhì)；⑤動脈血氣分析；⑥心臟彩超及心功能測定；⑦臍動脈血流指數(shù)、子宮動脈等血流變化；⑧必要時行頭顱CT或MRI檢查。當前25頁，總共52頁。六．鑒別診斷⒈子癇前期與慢性腎炎合并妊娠⒉抽搐應(yīng)與癲癇、腦炎、腦腫瘤、癔癥鑒別

3.昏迷應(yīng)與腦血管畸形破裂出血、糖尿病所致酮癥酸中毒或高滲性昏迷、低血糖昏迷鑒別

當前26頁，總共52頁。子癇前期與慢性腎炎合并妊娠的鑒別診斷項目子癇前期慢性腎炎合并妊娠過去史以往健康，無高血壓史非孕時有急慢性腎炎史現(xiàn)在史一般在妊娠20周后孕前或孕早期發(fā)病發(fā)病，多為年齡較年齡多在30歲以下輕的第一胎或高齡者體檢化驗高血壓一般<200/120mmHg,疾病早期可有或無高血壓，往往伴有自覺癥狀晚期多有高血壓，收縮壓可＞200mmHg

水腫常有不同程度水腫水腫明顯眼底小動脈痙攣，視網(wǎng)膜水腫動脈硬化屈曲，動靜脈壓跡，、絮狀滲出或出血視網(wǎng)膜有棉絮狀滲出物或出血（腎炎性視網(wǎng)膜病變）尿蛋白量不定，一般無管型尿中蛋白量多，持續(xù)，紅白細胞可有可無，常有各種管型血生化尿酸增高尿素氮增高

產(chǎn)后隨訪逐漸恢復(fù)正常減輕至孕前情況或繼續(xù)加重

當前27頁，總共52頁。七．預(yù)測及預(yù)防1、預(yù)測：（1）高危因素較強的預(yù)測指標（2）以往預(yù)測方法:妊娠中期進行

a.平均動脈壓(meanarterialpressureMAP)：

MAP=(收縮壓+舒張壓×2)÷3≥85mmHg---有發(fā)生子癇前期傾向

b.翻身試驗(rollovertestROT)：仰臥舒張壓較左側(cè)臥位≥20mmHg---有發(fā)生子癇前期傾向

c.血液流變學試驗:

低血容量(RBC比容≥0.35)，血液粘度高(全血粘度比值＞3.6,血漿粘度比值＞1.6)---有發(fā)生子癇前期傾向

d.尿鈣排泄量：尿鈣(Ca)/肌酐(Cr)↓≤0.04---有預(yù)測子癇前期價值

e.尿酸測定：孕24周血清尿酸值＞5.9mg/L。當前28頁，總共52頁。（3）生化指標（分子標志物）

①可溶性酪氨酸激酶1（sFlt-1）↑②胎盤生長因子（PLGF）↓③胎盤蛋白13（PP13）↓④可溶性內(nèi)皮因子（sEng）↑（4）物理指標

子宮動脈血流波動指數(shù)（PI）妊娠早期及中期（23周）子宮動脈PI＞95th%（5）聯(lián)合預(yù)測

①分子標志物間聯(lián)合：

sFlt-1／PLGF＞10；妊娠早期PLGF聯(lián)合PP13，PLGF聯(lián)合sEng。②分子標志物聯(lián)合子宮動脈多普勒：子宮動脈多普勒聯(lián)合PP13及β-hCG;

子宮動脈多普勒聯(lián)合PLGF或sFlt-1或sEng；子宮動脈多普勒聯(lián)合PP13及PAPP-A（妊娠相關(guān)血漿蛋白A）；子宮動脈多普勒聯(lián)合抑制素A當前29頁，總共52頁。2、預(yù)防（1）定期產(chǎn)檢：早期開始（2）適度體育鍛煉，注意合理安排足夠休息（3）合理飲食，增加營養(yǎng)（4）保持心情愉快，堅持側(cè)臥位，尤其左側(cè)臥位（5）補鈣：鈣劑1~2g，qd（6）藥物預(yù)防：阿斯匹林25~75mg／d

機理：抑制血小板環(huán)化酶，從而減少TXA2生成；降低抗凝血酶Ⅲ的消耗，防止BPC凝聚

當前30頁，總共52頁。八．治療評估和監(jiān)測

1.基本檢查：①了解有無自覺癥狀；②定時測BP、查血尿常規(guī)，查尿蛋白，注意體重指數(shù)；③注意尿量，重癥者記24h出入量；④注意胎動、胎心監(jiān)護；

2.孕婦特殊檢查：眼底檢查、凝血指標、心肝腎功能、血脂、血尿酸及電解質(zhì)等，視病情行相關(guān)特殊輔助檢查以了解病情的變化；

3.胎兒特殊檢查：胎兒發(fā)育情況、B超和胎心電子監(jiān)護監(jiān)測胎兒宮內(nèi)安危狀態(tài)和臍動脈血流等。

治療目的和原則：控制病情、延長孕周，爭取母體可完全恢復(fù)鍵康，胎兒生后能夠存活，以對母兒影響最小的方式終止妊娠。當前31頁，總共52頁。一般處理：

1.精神安慰:2.充足的睡眠，側(cè)臥位（左側(cè)臥位），不建議絕對臥床休息。

3.飲食：

4.定時、間斷吸O2

：

5.密切監(jiān)測母胎情況：

6.糾正貧血或低蛋白血癥：

7.酌情使用鎮(zhèn)靜藥：當前32頁，總共52頁。（一）妊娠期高血壓治療：門診治療或住院治療，定期隨診，適當增加產(chǎn)檢次數(shù)（二）子癇前期：住院治療，控制病情，防子癇及并發(fā)癥發(fā)生

原則：休息、鎮(zhèn)靜、解痙、有指征地降壓、利尿、密切監(jiān)測母胎情況、適時終止妊娠

⒈休息：

⒉鎮(zhèn)靜：①地西泮(diazepan)：鎮(zhèn)靜、抗驚厥、催眠和肌松弛作用用法：2.5~5mgpo,Tid或睡前服；

10mgim或iv（＞2分鐘）用于預(yù)防子癇發(fā)作

當前33頁，總共52頁。②冬眠藥物:（用于硫酸鎂治療效果不佳時）對神經(jīng)系統(tǒng)有廣泛抑制作用，有利于控制子癇抽搐，同時解痙降壓

a.派替定50mgim，間隔12h可重復(fù)異丙嗪25mgb.派替定100mg

氯丙嗪50mg先1/3或1/2im

異丙嗪50mg或+5%G.S250mlivdrip

不良反應(yīng)：腎與子宮胎盤血流↓、肝損害注意:分娩前6小時禁用，亦不宜用于心率快，肝功能異常者當前34頁，總共52頁。③其它鎮(zhèn)靜藥物：苯巴比妥、異戊巴比妥、嗎啡等，具有良好的抗驚厥、抗抽搐作用注意：可致胎兒呼吸抑制，分娩6h前宜慎用。

3.解痙：首選硫酸鎂1）作用機制：①鎂離子抑制運動N末梢釋放乙酰膽堿②鎂離子刺激血管內(nèi)皮細胞合成前列環(huán)素，抑制內(nèi)皮素合成③鎂離子通過阻斷谷氨酸通道阻滯鈣離子內(nèi)流④鎂離子可提高孕婦和胎兒血紅蛋白的親和力，改善氧代謝。當前35頁，總共52頁。2）用藥指征①控制子癇抽搐及防止再抽搐；②預(yù)防重度子癇前期發(fā)展為子癇；③子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐。3）用藥方案：靜脈給藥結(jié)合肌注當前36頁，總共52頁。

①靜脈用藥：

a.25%硫酸鎂10~20ml+10%葡萄糖20mliv.

慢（15~20分鐘）（首次負荷量）或25%硫酸鎂10~20ml+5%葡萄糖100ml快速ivdripb.25%硫酸鎂60ml+5%葡萄糖500～1000mlivdrip1~2g/h，≯2g/h

②.根據(jù)血壓情況決定是否加用肌注，用法：

25%硫酸鎂20ml

＋2%利多卡因2ml臀部深肌注QN

每天總量25-30g,≯30g，次日不用負荷量

當前37頁，總共52頁。

4）毒性反應(yīng)：正常血清Mg++0.75-1mmol/L

有效治療濃度：1.8-3mmol/L

中毒：>3.5mmol/L

膝反射減弱或消失：>3.5mmol/L

呼吸抑制：>5mmol/L

心跳停止：>7.5mmol/L5）用藥注意事項：使用硫酸鎂必備條件①膝腱反射存在②呼吸≥16次/分③尿量≥17（25）ml/h，≥400（600）ml/24h④備10%葡萄糖酸鈣解毒

心肌病、重癥肌無力慎用；腎功能不全時應(yīng)減量或停用；有條件時監(jiān)測血鎂濃度當前38頁，總共52頁。

4．降壓治療：

目的：預(yù)防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴重母胎并發(fā)癥①血壓過高，收縮壓≥160mmHg，和（或）舒張壓≥110mmHg

或mABP≥140mmHg---必須降壓②收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg---可以使用降壓治療③原發(fā)性高血壓，妊娠前已用降壓藥者---應(yīng)繼續(xù)降壓目標血壓：無并發(fā)臟器功能損傷，收縮壓控制在130~155mmHg，舒張壓在80~105mmHg

并發(fā)臟器功能損傷，收縮壓控制在130~139mmHg，舒張壓在80~89mmHg

血壓≮130／80mmHg當前39頁，總共52頁。①拉貝洛爾(labetalol)α、β能腎上腺素受體阻滯劑，降低血壓但不影響腎及胎盤血流量，并可對抗血小板凝集，促進胎肺成熟。用法：50~150mgpoTid~Qid;20~80mgiv每日最大總劑量220mg；

50~100mg

+5%葡萄糖250~500ml

ivdrip②硝苯地平(nifedipine)鈣離子通道阻滯劑用法:10mg口服Tid/q6h，24h≯60mg。緊急時咬碎后舌下含服10mg

注意:心功能不全者不用,用硫酸鎂者慎用當前40頁，總共52頁。③尼莫地平（nimodipine)鈣離子通道阻滯劑

選擇性擴張腦血管

用法：20~60mgpo，Bid~Tid；

20~40mg+5%葡萄糖250ml

ivdrip≯360mg／日④尼卡地平（nicardipine）二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑

⑤酚妥拉明（phentolamine）（立其?。害潦荏w阻滯劑，

妊娠高血壓疾病左心衰第一線藥用法：10~20mg+5%葡萄糖100~200ml

10μg/min

ivdrip⑥硝酸甘油（nitroglycerin）：作用于氧化亞氮合酶，直接松馳血管平滑肌，同時擴張動脈和靜脈，降低前后負荷。主要用于合并心衰和急性冠脈綜合征時高血壓急癥的降壓治療。當前41頁，總共52頁。⑦甲基多巴（methyldopa）：⑧肼屈嗪(hydralayine)周圍血管擴張劑妊娠期高血壓疾病性心臟病心力衰竭者不宜用⑨硝普鈉(sodiumnitroprusside)：強有力的速效血管擴張劑用于:分娩期或產(chǎn)后血壓過高而其它藥無效時注意:藥物可通過胎盤進入胎兒體內(nèi)，代謝物（氰化物）對胎兒有毒性作用，故不宜用于妊娠期當前42頁，總共52頁。

5．利尿藥：不主張常規(guī)應(yīng)用，有指征者利尿治療用于：全身性水腫、肺水腫、腦水腫、心衰、腎功能不全、血容量過多且伴潛在性肺水腫①呋塞米機理：抑制腎小管對鈉重吸收

20-40mgiv

注意：電解質(zhì)紊亂及低氯、低鉀血癥②甘露醇主要用于腦水腫注意：a.低鈉血癥

b.肺水腫、心衰或潛在心衰時禁用

嚴重低蛋白血癥有腹腔積液者，應(yīng)補充白蛋白后再應(yīng)用利尿劑效果較好。當前43頁，總共52頁。6．擴容：已不主張應(yīng)用，僅用于嚴重低蛋白血癥、貧血---血漿、白蛋白全血注意:嚴密觀察R、P、Bp、尿量，防肺水腫、心衰7.促胎肺成熟孕周＜34周的子癇前期患者，預(yù)計1周內(nèi)可能分娩者當前44頁，總共52頁。8．適時終止妊娠：目的:①保護母親，使對母親健康危害減少到最小②盡可能得到健康的嬰兒（1）終止妊娠的時機：①妊娠期高血壓、輕度子癇前期的孕婦可期待至足月②重度子癇前期患者：妊娠＜26周經(jīng)積極治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠；妊娠26~28周根據(jù)母胎情況及當?shù)啬竷涸\治能力決定是否期待治療；妊娠28~34周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療24-48小時，病情無好轉(zhuǎn)或加重，促胎肺成熟后終止妊娠；妊娠≥34周患者，胎兒成熟后可考慮終止妊娠；妊娠

37周后應(yīng)終止妊娠。③子癇抽搐控制2小時后④母出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥當前45頁，總共52頁。（2）終止妊娠的方式：

①

陰道試產(chǎn)：引產(chǎn)

病情控制后，無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，宮頸成熟者

方法----人工破膜+催產(chǎn)素靜滴

分娩期間注意事項：

a.注意觀察自覺癥狀變化；

b.密切監(jiān)測血壓并繼續(xù)降壓治療，應(yīng)將

血壓控制在＜160/110mmHg；

c.密切監(jiān)測胎心變化；

d.密切觀察產(chǎn)程進展，保持產(chǎn)婦安靜和充分休息

e.第二產(chǎn)程應(yīng)縮短產(chǎn)程：會陰后側(cè)切開、胎頭吸引或低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)

f.第三產(chǎn)程積極預(yù)防