幕上下聯(lián)合入路切除巖斜區(qū)腦膜瘤預(yù)案

術(shù)前腰池引流置管。體位：仰臥位，右肩墊高，頭左偏與軀干平面平行，使巖骨基底部位于術(shù)野最高點(diǎn)當(dāng)前1頁，總共26頁。手術(shù)體位下的切口。當(dāng)前2頁，總共26頁。頭皮切口：始于耳前顴弓，繞向耳上方，向下終止于乳突后1厘米。皮瓣翻向前下方。由前上部切開顳筋膜并從肌肉上分離之（該筋膜與骨膜和胸鎖乳突肌筋膜相延續(xù)）。當(dāng)前3頁，總共26頁。然后將胸鎖乳突肌附著部，顳筋膜，骨膜一起翻向下方。將顳肌分離。顯示顳窩、乳突和后顱窩側(cè)方顱骨表面。磨巖骨。按圖示打開骨瓣。剪開硬膜。當(dāng)前4頁，總共26頁。切開硬膜，切斷巖上竇后，向前內(nèi)方剪開小腦幕至小腦幕緣，此時仔細(xì)辨認(rèn)滑車神經(jīng)。向前上方牽開顳葉，向后牽開小腦及乙狀竇，顯露腫瘤。當(dāng)前5頁，總共26頁。與靜脈系統(tǒng)相關(guān)問題：Labbe靜脈于巖上竇與乙狀竇交匯處的上方匯入橫竇。此入路中，巖上竇需結(jié)扎、切斷。當(dāng)前6頁，總共26頁。如果保留聽力的話，巖骨內(nèi)的耳蝸非常重要。如果不保留聽力的話，可以應(yīng)用經(jīng)巖骨入路，磨除大部巖骨，獲得更大操作空間。當(dāng)前7頁，總共26頁?？鐧M竇的幕上下開顱術(shù)。圖示硬腦膜切口（迷路后、乙狀竇前、橫竇上、顳下、經(jīng)巖上竇入路）當(dāng)前8頁，總共26頁。顯示天幕切開方向。當(dāng)前9頁，總共26頁。必要時為擴(kuò)大顯露范圍可做的切口。當(dāng)前10頁，總共26頁。必要時為擴(kuò)大顯露范圍可做的切口。當(dāng)前11頁，總共26頁。對靜脈回流的影響。當(dāng)前12頁，總共26頁。手術(shù)體位下的進(jìn)路方向。當(dāng)前13頁，總共26頁。硬膜的切口。當(dāng)前14頁，總共26頁。磨除巖骨。當(dāng)前15頁，總共26頁。實(shí)體解剖，骨瓣成型，顯露顳葉和小腦的硬膜當(dāng)前16頁，總共26頁。巖骨外側(cè)部磨除，后顱窩硬膜與巖骨后表面在巖上竇處及頸靜脈球處固定當(dāng)前17頁，總共26頁。剪開顳底硬膜，以及后顱窩乙狀竇前硬膜當(dāng)前18頁，總共26頁。腦壓板輕抬顳葉，顯露天幕。平行于巖骨嵴從外側(cè)向內(nèi)側(cè)切開天幕至天幕緣。然后將顳葉處的腦壓板放至天幕下以減少對顳葉的牽拉損傷當(dāng)前19頁，總共26頁。顯微剪將近天幕緣處時，需特別注意跨此處的滑車神經(jīng)。該神經(jīng)位于硬膜緣的后方或稍上一點(diǎn)。行于該區(qū)的蛛網(wǎng)膜中。當(dāng)前20頁，總共26頁。自巖骨前方顯示的重要結(jié)構(gòu)顳葉三叉神經(jīng)外展神經(jīng)面聽神經(jīng)腦壓板小腦IX,X,XI頸靜脈球乙狀竇前硬膜（已切開）當(dāng)前21頁，總共26頁。當(dāng)前22頁，總共26頁。手術(shù)注意事項1、該手術(shù)關(guān)鍵之一在于增加顯露空間。通過釋放腦脊液（腰穿置管和釋放橋小腦角池腦脊液）和磨除骨質(zhì)來實(shí)現(xiàn)。2、最初的乳突切除可用切割鉆進(jìn)行，一旦磨至乳突氣房，即應(yīng)將磨除的范圍限制在僅向后方磨除，然后改用金剛鉆鉆頭。此過程中，注意位于后方的乙狀竇和位于下方的面神經(jīng)（出莖乳孔向內(nèi)達(dá)二腹肌峽部）。3、位于乳突氣房的內(nèi)側(cè)的致密骨區(qū)為三個半規(guī)管室，其正下方為面神經(jīng)管。4、切開硬膜，電凝、結(jié)扎巖上竇并切斷。剪開小腦幕時，應(yīng)沿著與巖錐平行方向，直至幕切跡。應(yīng)在滑車神經(jīng)進(jìn)入小腦幕緣的后部切開小腦幕。5、一個腦壓板牽開顳葉后部（注意牽拉幅度，海棉及棉片遮蓋、保護(hù)Labbe靜脈），另一腦壓板牽開乙狀竇和小腦。當(dāng)前23頁，總共26頁。手術(shù)注意事項6、為增加對病變的顯露，可以在乙狀竇后打開顱后窩硬膜，通過改變幕上、下視野獲得顯露。此時可撕開橋小腦角池釋放腦脊液，使腦壓進(jìn)一步降低。7、阻斷腫瘤血運(yùn)時，通過電凝腫瘤附著于巖錐和小腦幕上的供血血管。8、為了保護(hù)可能受腫瘤包裹的第VII、VIII腦神經(jīng)和小腦后下動脈、小腦前下動脈，應(yīng)撕破中瘤表面蛛網(wǎng)膜，在蛛網(wǎng)膜層分離瘤壁與周圍結(jié)構(gòu)的粘連，手法輕柔，這對保留保存重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)很重要。9、嚴(yán)密縫合硬膜，防止腦脊液漏。必要時用筋膜修補(bǔ)。切除的乳突腔處可用顳肌翻轉(zhuǎn)貼補(bǔ)。當(dāng)前24頁，總共26頁。主要并發(fā)癥1、腦干供血血管損傷導(dǎo)致的腦干梗塞。因此術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)行經(jīng)瘤表的血管，未明確走向之前不能輕易電灼。2、Labbe靜脈、顳底靜脈受損，以及腦組織牽拉過重導(dǎo)致的顳葉或小腦腫脹。3、血腫。術(shù)中止血嚴(yán)密。術(shù)閉壓迫頸靜脈檢查止血效果。4、顱神經(jīng)損傷。減小電凝，瘤周用棉片保護(hù)、分隔。5、腦脊液漏。嚴(yán)密縫合硬膜