幼類風濕關節(jié)炎護理查房

流程簡介一般資料主要病情治療經(jīng)過輔助檢查護理診斷與護理措施問題當前1頁，總共41頁。1、一般資料姓名：江琳琳民族：漢性別：女主管醫(yī)生：單世民年齡：13歲科室：RICU主要診斷：1、幼年類風濕關節(jié)炎（全身型）急性期2、卡氏肺孢子蟲肺炎？3、I型呼吸衰竭、重癥肺炎4、急性間質性肺炎（AIP）5、帶狀皰疹當前2頁，總共41頁。2、主要病情患者神志清，精神差，滿月臉，呼吸困難明顯，咳嗽，咳白色粘痰，痰中帶血，鮮紅色。左側腹部有一水平紅色皰疹，部分已結痂。應用無創(chuàng)呼吸機，氧流量10升∕分，氧飽和83%。由風濕免疫科轉入RICU進一步治療。當前3頁，總共41頁。既往史4年前“以間斷右膝關節(jié)腫痛4年余，活動受限”為主訴就診于洛陽市150醫(yī)院、三門峽中心醫(yī)院，診斷為“幼年關節(jié)炎”。3年前無誘因右膝關節(jié)腫痛加重，就診于洛陽市正骨醫(yī)院。2年前受涼后發(fā)熱，體溫最高40℃，夜間為著，咳白色粘痰、右肘關節(jié)疼痛，就診于當?shù)蒯t(yī)院。1年前再次發(fā)熱，體溫最高38℃，就診于我院風濕免疫科。當前4頁，總共41頁。既往史2012年8月曾于我院骨科行“關節(jié)鏡下右膝關節(jié)滑膜清理術”治療，術后出院。2012年12月出現(xiàn)貧血，就診于北京兒童醫(yī)院。診斷“幼年特發(fā)性關節(jié)炎”。1周前左側腹部出現(xiàn)疼痛，自外用藥膏治療，漸出現(xiàn)皰疹。3天前左膝關節(jié)腫痛，活動受限，為進一步診治，就診于我院風濕免疫科。以“幼年特發(fā)性關節(jié)炎并皰疹”收住。當前5頁，總共41頁。治療經(jīng)過3.2108:10訴心慌、胸悶、呼吸急促、面色發(fā)白，口唇紫紺，心率150次∕分，律齊，氧飽和50%，立即改面罩吸氧，急查肺部CT、請兒科會診。3.2121:00出現(xiàn)呼吸急促，煩躁不安，大汗，口唇、甲床明顯發(fā)紺，心率150次∕分，氧飽和55%，血壓110∕60mmHg左右，呼吸頻率增至60次∕分。立即給以吸痰，吸出較多黃白是黏痰，積極應用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，停用呼吸興奮劑。隨后呼吸費力較前緩解，呼吸頻率減至35次∕分左右，心率降至120次∕分左右，氧飽和升至75%左右。家屬拒絕入住重癥監(jiān)護室。當前6頁，總共41頁。治療經(jīng)過3.26患者呼吸困難較前未減輕，經(jīng)我科會診，轉RICU進一步治療。04.13無創(chuàng)呼吸機與鼻導管吸氧交替使用，氧流量5升∕分，氧飽和95%左右。呼吸困難較前明顯減輕，腰部皰疹部分已結痂，疼痛較前明顯減輕，體溫正常。當前7頁，總共41頁。主要輔助檢查03.21肺部CT回示：雙肺多發(fā)滲出，以間質為主，考慮炎癥，不除外并間質性肺水腫可能，右肺上葉結節(jié)，真菌感染不排除，雙側胸腔少量積液，心影稍大，心包內少量積液。3.29與04.01肺部CT回示：雙肺多發(fā)滲出性病變，心影飽滿。04.11肺部CT回示:雙肺滲出較前好轉，右肺上葉支氣管擴張，前段肺大泡形成可能。當前8頁，總共41頁。治療前當前9頁，總共41頁。治療后當前10頁，總共41頁。血氣分析結果當前11頁，總共41頁。血氣分析結果當前12頁，總共41頁。血氣分析結果當前13頁，總共41頁。血常規(guī)結果當前14頁，總共41頁。紅細胞沉降率測定03.16示22.00mm/h↑04.03示36.00mm/h↑血沉快提示？當前15頁，總共41頁。主要用藥及目的消炎藥抗病毒藥抗真菌藥阿昔洛韋頭孢哌酮舒巴坦伏立康挫現(xiàn)病史及治療經(jīng)當前16頁，總共41頁。主要用藥及目的保護胃黏膜藥平喘藥化痰藥甲強龍奧美拉唑氨溴索現(xiàn)病史及治療經(jīng)當前17頁，總共41頁。護理診斷當前18頁，總共41頁。護理問題P1P2P4P3

疼痛：與幼年類風濕關節(jié)炎、帶狀皰疹有關恐懼：與年齡小、對周圍環(huán)境陌生有關氣體交換受損:與間質性肺炎肺泡受損、呼吸機衰竭、氣道分泌物過多有關體溫高：與感染有關當前19頁，總共41頁。護理問題P5P2P8P7營養(yǎng)失調：低于機體需要量：與長期用激素藥、消炎藥引起的胃腸道反應有關有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、活動受限有關有廢用綜合征的危險：與關節(jié)炎反復發(fā)作、疼痛和關節(jié)骨質破壞有關生活自理缺陷：與關節(jié)疼痛、功能障礙有關當前20頁，總共41頁。氣道通暢病情觀察呼吸機輔助通氣心理護理定時翻身護理措施當前21頁，總共41頁。討論一、卡式肺孢子蟲肺炎定義與相關癥狀二、幼年類風濕關節(jié)炎（全身型）臨床表現(xiàn)。三、帶狀皰疹的癥狀及護理措施四、無創(chuàng)呼吸機的適應癥及使用注意事項五、該患兒的心理反應有哪些？如何做好心理護理？當前22頁，總共41頁?？ㄊ戏捂咦酉x肺炎定義卡氏肺孢子蟲肺炎，又稱卡氏肺囊蟲肺炎，是由卡氏肺孢子蟲引起的間質性漿細胞性肺炎，是條件性肺部感染性疾病。該病20世紀50年代前僅見于早產(chǎn)兒，營養(yǎng)不良嬰兒，隨著免疫抑制劑的應用，腫瘤化療的普及尤其是AIDS病的出現(xiàn)，發(fā)病率明顯上升，已成為AIDS患者最常見的機會感染與致死的主要病因。當前23頁，總共41頁。相關癥狀潛伏期4～8周。AIDS患者較長，平均6周，甚至可達1年。流行性嬰兒型（經(jīng)典型）流行于育嬰機構。起病緩慢，先有畏食、腹瀉、低熱，以后逐漸出現(xiàn)咳嗽，呼吸困難，癥狀呈進行性加重，未經(jīng)治療病死率為20%～50%。兒童-成人型（現(xiàn)代型）起病較急，開始時干咳，迅速出現(xiàn)高熱、氣促、發(fā)紺，肺部體征甚少，可有肝脾腫大。從起病到診斷，典型的為1～2周，接受大劑量激素當前24頁，總共41頁。相關癥狀治療者，病程短促，可于4～8天死亡。AIDS患者病程較為緩慢，漸進，先有體重下降、盜汗，淋巴結腫大，全身不適，繼而出現(xiàn)上述呼吸道癥狀，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。未經(jīng)治療100%死于呼吸衰竭。該病癥狀嚴重，但肺部體征較少，多數(shù)患者肺部聽診無異常，部分病人可聞及散在濕啰音當前25頁，總共41頁。幼年類風濕性關節(jié)炎幼年類風濕性關節(jié)炎（juvenilerhe-umatoidarthritis，JRA）是小兒時期常見的結締組織病，以慢性關節(jié)滑膜炎為其主要特點，并伴有不規(guī)則發(fā)熱、皮疹、肝脾淋巴結腫大、胸膜炎及心包炎等全身癥狀和內臟損害。多數(shù)預后良好，少數(shù)可發(fā)展為慢性過程，導致關節(jié)畸形和功能障礙，病死率約1%.發(fā)病年齡多見于2-3歲和9-12歲，男女性別與類型有關。當前26頁，總共41頁。臨床癥狀全身型全身型又名Still?。ㄟ^去曾用名變應性亞敗血癥）約占JRA得10%-20%，可發(fā)生于任何年齡，以幼年者多見，無形別差異。以全身性表現(xiàn)為特征，起病較急。

1、發(fā)熱呈弛張型，每日波動于36～41℃之間，高熱初可伴寒戰(zhàn)，患兒精神不振，數(shù)小時熱退后患兒活動如常。弛張熱可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月而自然緩解，但于數(shù)周或數(shù)月后又復發(fā)。。當前27頁，總共41頁。臨床癥狀2、皮疹也是此型的典型癥狀，常于高熱時出現(xiàn)，隨體溫的升降而時隱時現(xiàn)。皮疹通常為圓形充血性斑丘疹，約0.2～1.0cm大小，并可融合成片，分布于胸部及四肢近側。多數(shù)患兒有肝、脾增大及周身淋巴結腫大，可伴有輕度肝功能異常當前28頁，總共41頁。臨床癥狀3、約有1/2患者出現(xiàn)胸膜炎及心包炎。X線檢查可見胸膜增厚及小量胸腔積液，偶爾有間質性肺炎改變。心包積液不多，可出現(xiàn)心包摩擦音。心包炎逐漸恢復，很少發(fā)生縮窄性心包炎。心肌可受累，但罕見心內膜炎。當前29頁，總共41頁。臨床癥狀4、此型患兒多數(shù)在發(fā)病時或數(shù)月后出現(xiàn)多發(fā)性關節(jié)炎，大小關節(jié)均可受累，起病時由于全身癥狀重，關節(jié)炎往往被忽視。有些患者僅有關節(jié)痛、肌痛或一過性關節(jié)炎。少數(shù)病兒可于數(shù)月或數(shù)年后才發(fā)生關節(jié)炎。患兒可有輕度貧血，白細胞明顯增多，中性粒細胞有中毒顆粒，并可出現(xiàn)類白血病樣反應。此型病兒約有1/4最終患有嚴重性關節(jié)炎。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病時有肝脾腫大，漿膜炎，低血漿白蛋白，以及發(fā)病6個月后仍持續(xù)有全身癥狀及血小板升高≥600×109/L者，易發(fā)生破壞性關節(jié)炎。當前30頁，總共41頁。三.帶狀皰疹的癥狀?當前31頁，總共41頁。帶狀皰疹的癥狀

1、帶狀皰疹常突然發(fā)生，發(fā)病前局部皮膚先有灼痛，伴輕度發(fā)熱、疲倦無力等全身癥狀。2、神經(jīng)痛是帶狀皰疹的主要特征，多數(shù)患者有持續(xù)性疼痛，往往在皮疹痊愈后疼痛仍不消失。3、帶狀皰疹常發(fā)于胸背部“肋間神經(jīng)”、頭面部“三叉神經(jīng)”、“腰骶神經(jīng)”等部位，并伴有局部淋巴腫大。4、帶狀皰疹分布一般不超過人體中線，明顯地終止在中線，絕無蔓延至對側可能。5.發(fā)病區(qū)皮膚丘疹呈帶狀排列，沿一側周圍神經(jīng)節(jié)分布區(qū)出現(xiàn)，繼而在紅斑上生成簇狀米當前32頁，總共41頁。粒至綠豆大小的丘皰疹，并迅速變?yōu)樗?，漸漸變?yōu)檠捘酥聊摪挘詈蟾采w有壞死性痂皮。6、帶狀皰疹發(fā)病前驅癥狀表現(xiàn)為，沿發(fā)病部位神經(jīng)干周圍約持續(xù)三日疼痛，及所屬部位的淋巴結腫脹疼痛。7、患者因有白血病、淋巴瘤而抵抗力降低時，皮疹則不僅局部性，可呈散在性水皰，類似因水痘散發(fā)在四肢或軀干。當前33頁，總共41頁。帶狀皰疹的護理措施.1多休息，給以易消化的飲食和充足的水分。2.在飲食方面禁忌吃油膩的食物、海鮮及蛋類，家禽也盡量不吃，吃些清淡的食物。3.預防繼發(fā)細菌感染。不要摩擦患處，避免水皰破裂?？赏庥弥胁菟幓蚶追蚺珷枬穹螅偈顾捀稍?，如果水泡破裂，可用2.5%龍膽紫溶液涂患處。4、止痛劑如阿斯匹林、安乃近、消炎痛、布洛芬、新癀片等?？共《救绨⑽袈屙f。當前34頁，總共41頁。無創(chuàng)呼吸機的適應癥(1)各種原因引起的急性呼吸衰竭，包括呼吸窘迫綜合征(ARDS)。呼吸機(2)慢性呼吸衰竭急性加劇。(3)重度急性肺水腫和哮喘持續(xù)狀態(tài)。(4)小兒心胸外科的術中術后通氣支持。(5)手術后呼吸衰竭和慢支肺氣腫當前35頁，總共41頁。使用時的注意事項1、如果使用鼻面罩，治療期間盡量保持嘴部閉合，避免胃腸道脹氣，吸氣壓力大于25厘米水柱易出現(xiàn)；2、戴上面罩之前，請清洗面部，除去面部過多的油脂，這有助于更好地佩戴面罩且能延長面罩墊的壽命.3、隨時檢查呼吸機是否處于正常、面罩是否漏氣，隨時詢問患者是否有腹脹、脹氣，并及時報告醫(yī)生處理各種異常情況。當前36頁，總共41頁。4.經(jīng)常檢查胃管是否在位，尤其是在挪動面罩時，注意勿牽拉出胃管（因面罩與胃管相連，一旦不注意，胃管容易脫出）。5.隨時檢查呼吸機光標是否在上下跳動，光標是壓力支持的標志，若不亮或上下浮動小，表示細管子管腔內壓力過大，此時病人也會有不適主訴。6.密切觀察患者的生命體征，尤其是SpO2變化，防窒息。當前37頁，總共41頁。7、濕化水盒內應使用純凈水或蒸餾水（其他水質易產(chǎn)生水垢）添加水時一般不要超過刻度線，避免水溢出水盒破壞了主機。8、避免面罩壓迫鼻梁，應適當調整固定帶松緊；并以紗布保護局部，避免破潰、壓瘡的發(fā)生。9、口咽干燥適當加溫及濕化。根據(jù)出入量多飲水、口唇可涂唇膏或香油，避免干裂、潰瘍等。10、上呼吸道阻塞.肥胖.頸短病人可置病人于側臥位。當前38頁，總共41頁。我好害怕！當前39頁，總共41頁。該病人的心理反應？監(jiān)護室特殊環(huán)境的不適應

:監(jiān)護設備工作及報警的聲音，對ICU各種治療操作的“沒商量”，鄰近病床患者的治療帶來的影響，醫(yī)護人員對患者搶救、討論時的言語刺激及匆忙的身影，醫(yī)護人員的漠不關心，這些都會讓患者產(chǎn)生不適應。各種