急性肺心病診斷和治療的臨床思維

定義肺原性心臟病慢性肺心病急性肺心病肺栓塞肺梗死當(dāng)前1頁，總共39頁。急性肺心病診斷的臨床思維（一）臨床思維基礎(chǔ)（二）臨床思維要點(diǎn)當(dāng)前2頁，總共39頁。急性肺心病診斷臨床思維的基礎(chǔ)1.急性肺心病的臨床表現(xiàn)癥狀體征2.急性肺心病的實(shí)驗(yàn)室檢查3.其他臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前3頁，總共39頁。急性肺心病的臨床表現(xiàn)（1）癥狀呼吸困難胸痛咯血咳嗽暈厥驚恐不安 當(dāng)前4頁，總共39頁。急性肺心病的臨床表現(xiàn)（2）體征肺動脈高壓和右心擴(kuò)大的表現(xiàn)心功能不全的表現(xiàn)呼吸系體征當(dāng)前5頁，總共39頁。急性肺心病的實(shí)驗(yàn)室檢查（1）動脈血?dú)夂头喂δ躒D/VTVA/Q肺容量肺順應(yīng)性氣道阻力PaO2A--aDO2當(dāng)前6頁，總共39頁。(2)D－二聚體反映內(nèi)源性纖維蛋白溶解敏感性90%以上如<500μg/L，可排除診斷當(dāng)前7頁，總共39頁。(3)心電圖非特異性改變竇性心動過速ST-T改變右束支傳導(dǎo)阻滯肺型P波電軸右偏順鐘向轉(zhuǎn)位典型的SIQIIITIII少見當(dāng)前8頁，總共39頁。（4）超聲心動圖肺動脈高壓右房大右室大肺動脈血栓右房右室血栓當(dāng)前9頁，總共39頁。（5）核素肺通氣/血流掃描血流掃描正?？膳懦嗡ㄈ_立診斷要求通氣/血流掃描無創(chuàng)性作為肺栓塞篩選指標(biāo)。當(dāng)前10頁，總共39頁。（6）X線胸平片局部肺血管紋理稀疏消失肺透亮度增加肺部浸潤陰影，尖端指向肺門，呈楔形。氣管和縱隔向患側(cè)移位橫膈抬高胸腔積液征右下肺動脈增寬肺動脈段凸出當(dāng)前11頁，總共39頁。（6）X線胸增強(qiáng)CT和核磁共振顯示肺血管血栓的部位、形態(tài)管壁管腔情況顯示肺動脈擴(kuò)大右室擴(kuò)大當(dāng)前12頁，總共39頁。（6）X線肺動脈造影敏感性和特異性高經(jīng)典的診斷方法有創(chuàng)性操作復(fù)雜并發(fā)癥當(dāng)前13頁，總共39頁。其他臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查基礎(chǔ)心肺疾患肺栓塞危險因素肺外血栓（尤其下肢靜脈血栓）當(dāng)前14頁，總共39頁。

（二）急性肺心病診斷思維的要點(diǎn)1、有無急性肺心病2、栓子的性質(zhì)和來源3、肺栓塞的部位、范圍和程度4、有無肺梗死5、有無危險因素6、有無心功能障礙7、有無呼吸功能衰竭當(dāng)前15頁，總共39頁。急性肺心病診斷思維的要點(diǎn)1、有無急性肺心病2、栓子的性質(zhì)血栓、空氣、脂肪、腫瘤、細(xì)菌、羊水、寄生蟲3、栓子來源下肢靜脈、骨盆、頭頸胸靜脈、上肢靜脈、心臟附壁血栓、骨折處、外源性當(dāng)前16頁，總共39頁。急性肺心病診斷思維的要點(diǎn)4、肺栓塞的部位、范圍和程度肺動脈主干或分支單肺、雙肺單發(fā)、多發(fā)5、有無肺梗死6、有無危險因素凡能造成血流停滯、血液高凝狀態(tài)和血管內(nèi)皮損傷，如年齡血栓性靜脈炎、靜脈曲張、房顫、心力衰竭、各種心臟病、創(chuàng)傷、手術(shù)、骨折、燒傷、腫瘤、制動（骨折、癱瘓、手術(shù)、旅行）、妊娠、避孕藥、中央靜脈插管、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、肥胖、人工氣腹和腹腔鏡檢查當(dāng)前17頁，總共39頁。急性肺心病診斷思維的要點(diǎn)7、有無心功能障礙肺動脈高壓右心衰竭休克8、有無呼吸功能衰竭PaO2↓PaCO2↓pH↑A-aDO2↑當(dāng)前18頁，總共39頁。（三）鑒別診斷1.鑒別的疾病急性心肌梗死冠狀動脈供血不足肺炎胸膜炎肺不張哮喘夾層動脈瘤原發(fā)性肺動脈高壓癔癥當(dāng)前19頁，總共39頁。2.鑒別診斷的思維(1)癥狀和體征的特點(diǎn)(2)伴隨的癥狀和體征(3)相關(guān)病史的提示(4)有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果當(dāng)前20頁，總共39頁。實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的選擇和結(jié)果的分析1、實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的選擇先無創(chuàng)、后有創(chuàng)先簡單、后復(fù)雜先化費(fèi)少，后化費(fèi)高危因素X線胸片超聲心動圖癥狀體征心電圖肺灌注/通氣顯象肺動脈造影提示急性

血?dú)夥治鲈鰪?qiáng)CT肺心病D-二聚體MRI當(dāng)前21頁，總共39頁。2、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的分析有無異常。是否誤差所致。異常的性質(zhì)和程度。測定結(jié)果的臨床意義對診斷和治療的影響。當(dāng)前22頁，總共39頁。二、急性肺心病治療的臨床思維(一)急性肺心病治療思維的基礎(chǔ)(二)急性肺心病治療思維的要點(diǎn)當(dāng)前23頁，總共39頁。急性肺心病治療思維的基礎(chǔ)1.了解病情2.了解病人3.了解治療措施和方法當(dāng)前24頁，總共39頁。急性肺心病治療思維的基礎(chǔ)1.了解病情栓子的性質(zhì)來源、部位、大小、范圍有無肺梗死危險因素及其可逆性心肺功能狀況當(dāng)前25頁，總共39頁。急性肺心病治療思維的基礎(chǔ)2、了解病人一般情況：年齡、性別、妊娠、哺乳、經(jīng)濟(jì)、文化等伴隨癥：心、肺、肝、腎疾病和凝血障礙，外傷手術(shù)伴隨用藥藥物過敏史當(dāng)前26頁，總共39頁。急性肺心病治療思維的基礎(chǔ)3、了解治療措施和方法（尤其藥物治療）溶栓療法抗凝治療介入治療手術(shù)治療循環(huán)支持（抗休克、抗心力衰竭）呼吸支持（氧療、機(jī)械通氣）指征、禁忌癥、劑量、給藥途徑、療程、考核療效、不良反應(yīng)、藥物相互作用、并發(fā)癥、響療效的因素當(dāng)前27頁，總共39頁。（二）急性肺心病治療思維的要點(diǎn)1．重癥監(jiān)護(hù)和急救措施2．急性肺栓塞溶栓治療3．抗凝治療4．介入或手術(shù)取血栓5.防止復(fù)發(fā)當(dāng)前28頁，總共39頁。1．重癥監(jiān)護(hù)和急救措施監(jiān)測指標(biāo)：心率、心律、呼吸、血壓、體溫、心電圖、中心靜脈壓、動脈血?dú)庖话闾幚恚褐雇础⒕徑夥窝墀d攣循環(huán)支持：抗休克、抗心衰、抗心律失常呼吸支持：氧療、支氣管擴(kuò)張劑、機(jī)械通氣當(dāng)前29頁，總共39頁。2．急性肺栓塞溶栓治療指征：肺栓塞發(fā)生14天以內(nèi)并有以下一項(xiàng)者超過2個肺葉血管的大塊肺栓塞休克伴動脈低灌注右心功能不全當(dāng)前30頁，總共39頁。2．急性肺栓塞溶栓治療（2）禁忌癥絕對禁忌癥活動性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血相對禁忌癥2周內(nèi)大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能用壓迫止血部位的血管穿刺；2個月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；10天內(nèi)的胃腸道出血；15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；一個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；難以控制的重度高血壓；近期曾行心肺復(fù)蘇；血小板計(jì)數(shù)<100×109/L；妊娠；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重肝腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；出血性疾病等當(dāng)前31頁，總共39頁。2．急性肺栓塞溶栓治療（3）藥物的選擇尿激酶鏈激酶重組組織型纖溶酶原激活劑（r-tPA）當(dāng)前32頁，總共39頁。2．急性肺栓塞溶栓治療（4）劑量、給藥途徑和療程尿激酶： 負(fù)荷量4400IU/kg，靜脈注射10分鐘，隨后以2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12小時鏈激酶：負(fù)荷量25萬IU，靜脈注射30分鐘，隨后10萬U/小時,持續(xù)靜滴24小時r-tPA:50-100mg持續(xù)靜滴2小時。當(dāng)前33頁，總共39頁。2．急性肺栓塞溶栓治療(5)藥學(xué)監(jiān)護(hù)療效：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查不良反應(yīng)：出血，停藥，用對氨基芐胺或氨基己酸實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測：每2-4小時測定一次凝血酶原時間（PT）或活化部分凝血激酶時間（APTT），低于正常值2倍，開始抗凝治療當(dāng)前34頁，總共39頁。3．抗凝治療指征：防止血栓再形成和復(fù)發(fā)禁忌證：活動性出血、凝血功能障礙、血小板減少、未經(jīng)控制的嚴(yán)重高血壓藥物：普通肝素、低分子肝素和華法令。先肝素/低分子肝素5－10天，在肝素開始應(yīng)用后第1－3天加用華法令。兩藥聯(lián)合應(yīng)用至少4－5天，最后單用華法令當(dāng)前35頁，總共39頁。

INR2.0—3.0肝素/低分子肝素ivgtt

PT1.5—2.5倍

5－10天

抗凝后第1－3天口服華法令

3---6個月當(dāng)前36頁，總共39頁。（4）藥學(xué)監(jiān)護(hù)療效不良反應(yīng)出血，停藥，用肝素拮抗劑魚精蛋白或華法令拮抗劑維生素K實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測肝素：最初24小時每隔4－6小時測定APTT，據(jù)此調(diào)節(jié)劑量，使APTT達(dá)到并維持正常值的1.5-2.5倍。穩(wěn)定后每天測一次。第3－5天、7－10天和14天復(fù)查血小板。必要時血漿肝素濃度測定華法令：每天測INR，根據(jù)INR調(diào)節(jié)劑量，保持INR達(dá)到2.5（2.0-3.0）。以后每周監(jiān)測INR2－3次，穩(wěn)定后，每周監(jiān)測1次，直到每月測一次當(dāng)前37頁，總共39頁。