手足口病的診治與重癥的早期識別詳解演示文稿_第1頁
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文檔簡介

手足口病的診治與重癥的早期識別詳解演示文稿當(dāng)前1頁,總共61頁。(優(yōu)選)手足口病的診治與重癥的早期識別當(dāng)前2頁,總共61頁。3一、流行病學(xué)特征手足口病─全球性的傳染病1957年新西蘭首次報道該病1959年提出手足口病命名1969年EV71在美國被首次確認(rèn)我國于1981年上海首次報道本病1998年,臺灣出現(xiàn)了史上規(guī)模最大的手足口病大流行,當(dāng)年報告病例129,106例,其中重癥患者405例,死亡78例當(dāng)前3頁,總共61頁。4傳染源為病人和隱性感染者易感人群主要為學(xué)齡前兒童,尤以3歲以下發(fā)病率最高傳播途徑主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等傳播潛伏期:一般2~10天,平均3~5天當(dāng)前4頁,總共61頁。5二、病原學(xué)與發(fā)病機(jī)制手足口病的病原體主要為腸道病毒屬的腸道病毒71型(EV71)柯薩奇病毒A組16、4、5、7、9、10型

B組2、5、13型??刹《荆‥CHOviruses)其中,最常見的是CoxA16及EV71型當(dāng)前5頁,總共61頁。61969年,首次從加利福尼亞患中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的嬰兒糞標(biāo)本中分離出來屬于腸道病毒小RNA病毒科腸道病毒屬,主要在腸道內(nèi)復(fù)制,可感染各個系統(tǒng)和器官腸道病毒是屬于無外套膜的病毒,耐酸達(dá)pH2,不被胃酸破壞,可以通過胃酸到達(dá)腸道繁殖當(dāng)前6頁,總共61頁。7適合在濕、熱的環(huán)境下生存與傳播75%酒精和5%來蘇不能將其滅活對紫外線和干燥敏感,各種氧化劑(高錳酸鉀)、含氯消毒劑(如84消毒液、漂白粉)、甲醛、碘酒以及56℃30分鐘可以滅活病毒病毒在4℃可存活1年,-20℃可長期保存當(dāng)前7頁,總共61頁。8EV71特點(diǎn)EV71較強(qiáng)的傳染性:爆發(fā)流行較高的重癥率和病死率較為特殊的發(fā)病機(jī)制:病情加重突然重癥病例的早期識別有一定難度當(dāng)前8頁,總共61頁。9嚴(yán)重EV71感染全身病毒血癥嚴(yán)重的全身炎性反應(yīng)

細(xì)胞因子風(fēng)暴增強(qiáng)血管通透性強(qiáng)烈中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性反應(yīng)病毒入侵中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦干腦炎延髓廣泛受損交感和副交感神經(jīng)放電活動不平衡交感神經(jīng)過度興奮交感風(fēng)暴兒茶酚胺大量釋放全身血管阻力升高,收縮壓升高、心率加快(證據(jù)非常充分)兒茶酚胺相關(guān)的心臟毒性反應(yīng)心肌細(xì)胞凋亡心功能損傷急性左心室功能不全急性肺水腫/出血?病毒通過血腦屏障進(jìn)入?病毒通過脊神經(jīng)進(jìn)入主要路徑輔助路徑證據(jù)充分證據(jù)不足,或動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果當(dāng)前9頁,總共61頁。10三、手足口病的臨床典型的臨床表現(xiàn)(1)起病急、發(fā)熱,一般<38.5℃,伴有食欲不振、流涕、咳嗽、咽痛、全身不適等上呼吸道感染癥狀(2)發(fā)熱1~2天后口腔、手、足、臀出現(xiàn)散在的、米?;蚓G豆大小的斑丘疹或皰疹少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等部分病例皮疹不典型,如單一部位或僅表現(xiàn)斑丘疹多在一周內(nèi)痊愈,預(yù)后良好

當(dāng)前10頁,總共61頁。11手、足、口皰疹當(dāng)前11頁,總共61頁。12引起手足口病的腸道病毒有20余種,現(xiàn)無法對所有病例進(jìn)行病原學(xué)診斷,多為臨床診斷對無皮疹的單純皰疹性咽峽炎及臨床表現(xiàn)為腦炎、呼吸循環(huán)功能不全病例,不診斷手足口病若考慮為EV71感染所致,可結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查進(jìn)行診斷,結(jié)果陽性可診斷為EV71感染等診斷與臨床處理分開,即臨床按手足口病治療當(dāng)前12頁,總共61頁。13

診斷標(biāo)準(zhǔn)(臨床分型)2010版

普通病例:手、足、口、臀部皮疹,伴或不伴發(fā)熱重癥病例(重型):出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如:精神差、嗜睡、易驚、譫妄;頭痛、嘔吐;肢體抖動,肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動障礙;無力或急性弛緩性麻痹;驚厥。體征可見腦膜刺激征,腱反射減弱或消失重癥病例(危重型):出現(xiàn)下列情況之一者頻繁抽搐、昏迷、腦疝呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)當(dāng)前13頁,總共61頁。14診斷標(biāo)準(zhǔn)—臨床診斷病例在流行季節(jié)發(fā)病,常見于學(xué)齡前兒童,嬰幼兒多見發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹,部分病例不發(fā)熱

當(dāng)前14頁,總共61頁。15診斷標(biāo)準(zhǔn)—確診病例確定診斷:臨床診斷基礎(chǔ)上,具有下列之一者即可診斷腸道病毒(COxA16、EV71等)特異性核酸檢測陽性分離出病毒血清IgM抗體檢測陽性血清IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或4倍以上增高當(dāng)前15頁,總共61頁。16鑒別診斷其他兒童發(fā)疹性疾病與丘疹性蕁麻疹、水痘、麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等鑒別根據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間、有無淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進(jìn)行鑒別,以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測進(jìn)行鑒別當(dāng)前16頁,總共61頁。17手足口病流行季節(jié)多見于春夏季;發(fā)熱與皮疹無必然聯(lián)系,可先有發(fā)熱后出皮疹,或反之;熱度可高、可低,或無發(fā)熱皮疹的部位:可在手口足臀全部有,或在幾個或一個部位;多在手足等遠(yuǎn)端部位;常集簇出現(xiàn),有時肉眼不宜識別,需用手撫觸才可發(fā)現(xiàn);皰疹呈圓形或橢圓形扁平凸起當(dāng)前17頁,總共61頁。18手足口病的皮疹特征“四不像”

不像蚊蟲咬、不像藥物疹、不像口唇牙齦皰疹、不像水痘臨床“四不”:不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)疤當(dāng)前18頁,總共61頁。19蕁麻疹常見的過敏性皮膚病,在接觸過敏原的時候,會在身體不特定的部位,冒出一塊塊形狀、大小不一的紅色斑塊發(fā)癢且加劇嚴(yán)重的有神經(jīng)血管性水腫當(dāng)前19頁,總共61頁。20水痘由水痘帶狀皰疹病毒感染引起的急性傳染病,傳染性很強(qiáng)發(fā)熱、皮疹成批出現(xiàn)、向心性分布,以頭、面、胸、背為主,隨后向四肢蔓延;斑疹、丘疹、皰疹、結(jié)痂疹可同時存在當(dāng)前20頁,總共61頁。21麻疹麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病,傳染性極強(qiáng)主要癥狀有發(fā)熱、上呼吸道炎、眼結(jié)膜炎等,而以皮膚出現(xiàn)紅色斑丘疹和頰粘膜上有麻疹粘膜斑為其特征當(dāng)前21頁,總共61頁。222010年4月衛(wèi)生部印發(fā)了《手足口病診療指南(2010年版)》2011年5月衛(wèi)生部手足口病臨床專家組制定了《腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識(2011年版)》,作為以上指南的補(bǔ)充

當(dāng)前22頁,總共61頁。23臨床分期第1期(手足口出疹期)此期病例屬于手足口病普通病例,絕大多數(shù)病例在此期痊愈第2期(神經(jīng)系統(tǒng)受累期)少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害,多發(fā)生在病程1-5天內(nèi),此期病例屬于手足口病重癥病例重型,大多數(shù)病例可痊愈當(dāng)前23頁,總共61頁。24第3期(心肺功能衰竭前期)表現(xiàn)為心率、呼吸增快,出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼,血壓升高,血糖升高,外周血白細(xì)胞(WBC)升高,心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。多發(fā)生在病程5天內(nèi)此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療,是降低病死率的關(guān)鍵當(dāng)前24頁,總共61頁。25第4期(心肺功能衰竭期)臨床表現(xiàn)為心動過速(個別患兒心動過緩),呼吸急促,口唇紫紺,咳粉紅色泡沫痰或血性液體,持續(xù)血壓降低或休克亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn),肺水腫不明顯,出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等此期病例屬于手足口病重癥病例危重型,病死率較高第5期(恢復(fù)期)當(dāng)前25頁,總共61頁。26四、手足口病重癥的早期識別2010指南把重癥病例分為重型和危重型只要出現(xiàn)了神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)或呼吸循環(huán)功能受損,即可診斷為重癥病例危重型病例的診斷要強(qiáng)調(diào)出現(xiàn)嚴(yán)重腦炎,呼吸循環(huán)功能不全情況EV71感染重癥病例診療關(guān)鍵在于及時準(zhǔn)確地甄別確認(rèn)第2期、第3期當(dāng)前26頁,總共61頁。27生命指征觀察

衛(wèi)生部重癥七條的臨床應(yīng)用

T持續(xù)高熱P增快

R呼吸急促、困難、節(jié)律改變

BP明顯升高,或休克神經(jīng)系統(tǒng):嗜睡、抽搐、性情改變等血象、血糖、胸片(間質(zhì)改變-氣促)判斷分期和檢出重癥病例的重要早期指標(biāo)當(dāng)前27頁,總共61頁。28下列指標(biāo)提示可能發(fā)展為重癥病例危重型(一)持續(xù)高熱:體溫(腋溫)大于39℃,常規(guī)退熱效果不佳(二)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn):出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩(wěn)等,極個別病例出現(xiàn)食欲亢進(jìn)(三)呼吸異常:呼吸增快、減慢或節(jié)律不整.若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分(按年齡),需警惕神經(jīng)源性肺水腫當(dāng)前28頁,總共61頁。29(四)循環(huán)功能障礙:出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋,心率增快(>140-150次/分,按年齡)、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時間延長(>2秒)(五)外周血WBC計(jì)數(shù)升高:外周血WBC超過15×109/L,除外其他感染因素當(dāng)前29頁,總共61頁。30(六)血糖升高:出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖,血糖大于8.3mmol/L可疑神經(jīng)系統(tǒng)受累的病例應(yīng)及早進(jìn)行腦脊液檢查。EV71感染重癥病例甄別的關(guān)鍵是密切觀測患兒的精神狀態(tài)、有無肢體抖動、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等,并及時記錄當(dāng)前30頁,總共61頁。31五、手足口病的治療及處置流程仔細(xì)詢問病情及接觸史、之前的治療情況,注意皮疹和生命體征臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中丙類傳染病要求進(jìn)行報告一旦發(fā)現(xiàn)重型或可疑重型病例應(yīng)及時轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)院,最好用救護(hù)車轉(zhuǎn)送患兒早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早治療是控制本病擴(kuò)散最有效措施當(dāng)前31頁,總共61頁。32轉(zhuǎn)送時的問題維持液體,控制速度掌握時機(jī)及時使用藥物:甘露醇、丙球、甲強(qiáng)龍等注意肺出血,準(zhǔn)備好氣管插管已氣促者應(yīng)氣管插管后聯(lián)系轉(zhuǎn)運(yùn)當(dāng)前32頁,總共61頁。33治療要點(diǎn)EV71感染重癥病例從第2期發(fā)展到第3期多在1天以內(nèi),偶爾在2天或以上。從第3期發(fā)展到第4期有時僅為數(shù)小時。因此,應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床各期不同病理生理過程,采取相應(yīng)救治措施第1期無須住院治療,以對癥治療為主。門診醫(yī)生要告知患兒家長細(xì)心觀察,一旦出現(xiàn)EV71感染重癥病例的早期表現(xiàn),應(yīng)當(dāng)立即就診當(dāng)前33頁,總共61頁。34第2期使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內(nèi)高壓適當(dāng)控制液體入量對持續(xù)高熱、有脊髓受累表現(xiàn)或病情進(jìn)展較快的病例可酌情應(yīng)用丙種球蛋白密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重型的高危因素,尤其是3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)的病例當(dāng)前34頁,總共61頁。35第3期應(yīng)收入ICU治療在第2期治療基礎(chǔ)上,阻斷交感神經(jīng)興奮性,及時應(yīng)用血管活性藥物,如米力農(nóng)、酚妥拉明等,同時給予氧療和呼吸支持酌情應(yīng)用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素不建議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物當(dāng)前35頁,總共61頁。36第4期在第3期治療基礎(chǔ)上,及早應(yīng)用呼吸機(jī),進(jìn)行正壓通氣或高頻通氣肺水腫和肺出血病例,應(yīng)適當(dāng)增加呼氣末正壓(PEEP);不宜頻繁吸痰低血壓休克患者可應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等嚴(yán)重心肺功能衰竭病例,可考慮體外膜氧合治療當(dāng)前36頁,總共61頁。37治療措施(一)一般治療注意隔離,避免交叉感染清淡飲食,做好口腔和皮膚護(hù)理藥物及物理降溫退熱保持患兒安靜;驚厥病例使用地西泮、咪達(dá)唑侖、苯巴比妥等抗驚厥吸氧,保持氣道通暢注意營養(yǎng)支持,維持水、電解質(zhì)平衡當(dāng)前37頁,總共61頁。38控制體溫在2-4h降至理想范圍;定期測量,q1~4h松包降溫,多飲水、溫水浴、控溫毯、冰敷、冰鹽水灌腸;或藥物降溫,不要用酒精或冷水擦浴藥物:對乙酰氨基酚(撲熱息痛)

10-15mg/kg/次,q4~6h

布洛芬5mg/kg/次,q6~8h當(dāng)前38頁,總共61頁。39(二)液體療法EV71感染重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭,應(yīng)適當(dāng)控制液體入量在脫水降顱壓的同時限制液體攝入。給予生理需要量60-80ml/(kg·d)(脫水劑不計(jì)算在內(nèi)),勻速給予,即2.5-3.3ml/(kg·h)。注意維持血壓穩(wěn)定當(dāng)前39頁,總共61頁。40第4期:休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時,予生理鹽水10-20ml/kg進(jìn)行液體復(fù)蘇,30分鐘內(nèi)輸入,此后可酌情補(bǔ)液,避免短期內(nèi)大量擴(kuò)容。仍不能糾正者給予膠體液輸注有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用中心靜脈壓(CVP)、有創(chuàng)動脈血壓(ABP)、脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(PICCO)指導(dǎo)補(bǔ)液當(dāng)前40頁,總共61頁。41(三)脫水藥物應(yīng)用應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測下使用脫水藥物無低血壓和循環(huán)障礙的腦炎及肺水腫患者,液體管理以脫水劑和限制液體為主如患者出現(xiàn)休克和循環(huán)衰竭,應(yīng)在糾正休克、補(bǔ)充循環(huán)血量的前提下使用脫水藥物

當(dāng)前41頁,總共61頁。42常用脫水藥物包括1.高滲脫水劑(1)20%甘露醇0.5-1.0g/(kg·次),q4-8h,20-30min快速靜脈注射,靜脈注射10min后即可發(fā)揮脫水作用,作用可維持3-6h嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或腦疝時,可加大劑量至1.5-2g/(kg·次),2-4h一次當(dāng)前42頁,總共61頁。43(2)10%甘油果糖0.5-1.0g/(kg·次),q4-8h,快速靜脈滴注,注射10-30min后開始利尿,30min時作用最強(qiáng),作用可維持24h危重病例可采用以上兩藥交替使用,3-4h使用一次當(dāng)前43頁,總共61頁。442.利尿劑:有心功能障礙者,可先注射速尿1-2mg/kg,進(jìn)行評估后再確定使用脫水藥物和其他救治措施(如氣管插管使用呼吸機(jī))3.人血白蛋白:通過提高血液膠體滲透壓,減輕腦水腫,且半衰期長,作用時間較長。用法:0.4g/(Kg·次),常與利尿劑合用當(dāng)前44頁,總共61頁。45(四)血管活性藥物使用1.第3期:此期血流動力學(xué)常是高動力高阻力,表現(xiàn)為皮膚花紋、四肢發(fā)涼,但并非真正休克狀態(tài),以使用擴(kuò)血管藥物為主常用米力農(nóng)注射液:負(fù)荷量50-75μg/kg,維持量0.25-0.75μg/(kg·min),一般使用不超過72小時當(dāng)前45頁,總共61頁。46

血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下、正常血壓以上,可用酚妥拉明1-20μg/(kg·min),或硝普鈉0.5-5μg/(kg·min),一般由小劑量開始逐漸增加劑量,逐漸調(diào)整至合適劑量當(dāng)前46頁,總共61頁。47

年齡血壓

<7天8-30天<2歲3-5歲收縮壓(mmHg)>106>110>118>118舒張壓(mmHg)>82>84兒童嚴(yán)重高血壓定義當(dāng)前47頁,總共61頁。482.第4期:治療同第3期如血壓下降,低于同年齡正常下限,停用血管擴(kuò)張劑,可使用正性肌力及升壓藥物??山o予多巴胺(5-15μg/kg·min)、多巴酚丁胺(2-20μg/kg·min)、腎上腺素(0.05-2μg/kg·min)、去甲腎上腺素(0.05-2μg/kg·min)等兒茶酚胺類藥物應(yīng)從低劑量開始,以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳當(dāng)前48頁,總共61頁。49(五)靜脈丙種球蛋白(IVIG)應(yīng)用在病毒感染治療中應(yīng)用IVIG,主要是針對嚴(yán)重膿毒癥從EV71感染重癥病例發(fā)病機(jī)制看,有證據(jù)支持下丘腦和/或延髓的損傷導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮,發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫和心臟損害,但EV71感染能否導(dǎo)致嚴(yán)重膿毒癥尚不清楚,而且IVIG治療EV71感染重癥病例的確切療效尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

當(dāng)前49頁,總共61頁。50第2期不建議常規(guī)使用IVIG,有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴(yán)重的病例可考慮使用第3期應(yīng)用IVIG可能起到一定的阻斷病情作用,建議應(yīng)用指征為:精神萎靡、肢體抖動頻繁;急性肢體麻痹;安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分(按年齡);出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋,心率增快>140-150次/分(按年齡)??砂凑?.0g/(kg·d)(連續(xù)應(yīng)用2天)應(yīng)用第4期使用IVIG的療效有限當(dāng)前50頁,總共61頁。51(六)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有助于抑制炎癥反應(yīng),降低微血管通透性,穩(wěn)定細(xì)胞膜并恢復(fù)鈉泵功能,防止或減弱自由基引起的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)多數(shù)專家認(rèn)為,糖皮質(zhì)激素有助于減輕EV71感染所致的腦水腫和肺水腫,但尚缺乏充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持當(dāng)前51頁,總共61頁。52第2期一般不主張使用糖皮質(zhì)激素第3期和第4期可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療可選用甲基潑尼松龍1-2mg/(kg·d)或氫化可的松3-5mg/(kg·d)或地塞米松0.2-0.5mg/(kg·d)病情穩(wěn)定后,盡早停用是否應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療還存在爭議當(dāng)前52頁,總共61頁。53(七)抗病毒藥物應(yīng)用目前尚無確切有效的抗EV71病毒藥物利巴韋林體外試驗(yàn)證實(shí)有抑制EV71復(fù)制和部分滅活病毒作用,可考慮使用,用法為10-15mg/(kg·d),分2次靜脈滴注,療程3-5天當(dāng)前53頁,總共61頁。54(八)機(jī)械通氣應(yīng)用1.機(jī)械通氣時機(jī)早期氣管插管應(yīng)用機(jī)械通氣,尤其是PEEP對減少肺部滲出、阻止肺水腫及肺出血發(fā)展、改善通氣和提高血氧飽和度非常關(guān)鍵當(dāng)前54頁,總共61頁。55機(jī)械通氣指征(1)呼吸急促、減慢或節(jié)律改變(2)氣道分泌物呈淡紅色或血性(3)短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音(4)胸部X線檢查提示肺部滲出性病變(5)脈搏容積血氧飽和度(SpO2)或動脈血氧分壓(PaO2)明顯下降(6)頻繁抽搐伴深度昏迷(7)面色蒼白、紫紺;血壓下降當(dāng)前55頁,總共61頁。562.機(jī)械通氣模式常用壓力控制通氣,也可選用其他模式,應(yīng)盡早施行肺保護(hù)性通氣策略有氣漏或頑固性低氧血癥者可使用高頻振蕩通氣當(dāng)前56頁,總共61頁。573.機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)(1)目標(biāo):維持PaO2在60-80mmHg以上,二

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