抗菌藥物合理應(yīng)用

概述

白浪多息(1935)及其后有青霉素、喹諾酮、吡咯類及頭孢菌素等多種類型抗菌藥物(antibacterialangents)用于臨床使許多嚴重感染者獲新生。結(jié)核病成為可治病抗菌藥物不良反應(yīng)：用藥目標：安全(safety)，有效(efficacy)經(jīng)濟(economic)，方便(convenience)。當前1頁，總共48頁?？咕幬锱R床應(yīng)用現(xiàn)狀抗菌藥物應(yīng)用面臨的挑戰(zhàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用對策當前2頁，總共48頁。四川省6家醫(yī)院抗菌藥物使用情況住院抗菌藥使用(%)門診抗菌藥應(yīng)用(%)I類切口抗菌藥預(yù)防用(%)預(yù)防用抗菌藥最長(%)醫(yī)院152.525.040.45醫(yī)院2

80.050.045.86醫(yī)院367.675.050.37醫(yī)院480.250.532.26醫(yī)院580.567.035.68醫(yī)院678.065.030.66注：醫(yī)院1、醫(yī)院4為綜合醫(yī)院，其他為?？漆t(yī)院當前3頁，總共48頁。8家醫(yī)院I類切口預(yù)防

使用抗菌藥物情況

醫(yī)院代號預(yù)防使用率(%)術(shù)前0.5-2H用藥(%)術(shù)后＞72H病例(%)品種合理(%)用藥最長時間(d)1100.010.082.776.672100.0100.04.510.5530.0

4

68.0

50.0

15.6

96.845

0.0

6

100.0

12.5

100.0

74.55786.047.720.568.78892.042.552.6

90.351例全麻行膈肌折疊術(shù)后胸引流管，用16d1例先心病體外循環(huán)室缺修補術(shù)后預(yù)防用10d當前4頁，總共48頁。

院號疾病/手術(shù)名稱聯(lián)合用(%)藥物名稱用藥(d)1單純單純卵巢切除、乳腺手術(shù)20.頭孢硫脒或氨曲南+依替米星,哌拉西林舒巴坦+氨曲南

7

2

額面部體表腫塊1例

頭孢硫脒+替硝唑

43

腹股溝疝、鞘膜積液---4

乳腺手術(shù)

3

頭孢呋辛+替硝唑

35

腹股溝疝、鞘膜積液

-

-

-6腮腺腫物、頜下腺腫瘤手術(shù)26頭孢曲松鈉+替硝唑;頭孢替安或唑啉+奧硝唑;

47

腹股溝疝,鞘膜積液22美洛西林/頭孢替唑

28

甲狀腺、乳腺手術(shù)15頭孢替安+奧硝唑

48家醫(yī)院I類切口預(yù)防

聯(lián)合使用抗菌藥物情況當前5頁，總共48頁。835例抗菌藥物使用情況

例數(shù)構(gòu)成比(%)病毒或非感染性疾病10612.69用作退熱藥758.98無預(yù)防用藥適應(yīng)癥708.38選用抗菌藥不恰當495.87術(shù)前用藥時間長18422.04術(shù)后用藥時間長24929.82頻繁換抗菌藥物526.23療程太長283.353種合用無協(xié)同或有禁忌222.64合計835100.00當前6頁，總共48頁?？咕幬锸褂弥谐Ｒ姷膯栴}1.選用對感染病原體無效或療效不強的抗菌藥物。2.抗菌藥物的劑量不足或過大。3.用于無繼發(fā)細菌感染的病毒感染。4.病原體產(chǎn)生耐藥后繼續(xù)用原抗菌藥物。5.過早停用抗菌藥物或病原菌感染已經(jīng)控制多日而不及時停藥。6.使用抗菌藥物過程中，發(fā)生二重感染時未改用其他抗菌藥物。當前7頁，總共48頁?？咕幬锸褂弥谐Ｒ姷膯栴}7.使用抗菌藥物的途徑或給藥的間隔時間不正確。8.使用抗菌藥物發(fā)生嚴重毒性或過敏反應(yīng)時仍然繼續(xù)用藥。9.抗菌藥物組合不適當。10.過分依賴抗菌藥物的防治作用而忽略必需的外科處理和綜合治療。11.無指征或指征不強的預(yù)防性使用抗菌藥物。當前8頁，總共48頁。不合理用抗菌藥物的主要原因

醫(yī)務(wù)人員：專業(yè)限制；病原送檢率與陽性率低；用藥觀念；盲目用“高級”藥物；醫(yī)患溝通問題，承擔風險問題等。

病人因素：患者要求用藥，普通家庭常備與自行用抗菌藥物。

管理因素：管理力度不夠，相關(guān)知識培訓宣傳少。其他：養(yǎng)殖業(yè)用抗菌藥物普遍，導致許多食品殘留抗菌藥物。當前9頁，總共48頁。不合理用抗菌藥物的危害1.細菌耐藥性增加MRSA,PRP，耐大環(huán)內(nèi)酯類的鏈球菌等G+球菌；產(chǎn)ESBL的腸桿菌科細菌，多重耐藥的志賀菌和沙門菌屬，耐喹諾酮類的彎曲菌屬2.細菌變異細菌在抗生素誘導下失去細胞壁形成L型菌3.菌群失調(diào)和二重感染

4.真菌感染增加

5.誘發(fā)醫(yī)院感染，增加痛苦、醫(yī)療費用。當前10頁，總共48頁。抗菌藥物臨床應(yīng)用現(xiàn)狀抗菌藥物應(yīng)用面臨的挑戰(zhàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用對策當前11頁，總共48頁。感染病原體種類多細菌

G-桿菌:腸桿菌(埃稀菌屬、腸桿菌、克雷伯菌)；流感桿菌；非發(fā)酵G-菌(NFGNB)，如假單胞菌屬：銅綠假單胞、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥伯克霍德菌、產(chǎn)堿桿菌屬等。G+球菌:菌球菌屬；鏈球菌屬厭氧菌:類桿菌屬；梭桿菌屬真菌：念珠菌；曲菌；隱球菌；肺孢子菌等。衣原體：鸚鵡熱衣原體、肺炎衣原體(chlamydiapneumoniae,TWAR株)、沙眼衣原體等當前12頁，總共48頁。感染病原體種類多支原體：肺炎支原體(mycoplasmapneumoniaeM.p)、人型支原體(M.hominis)與解脲支原體、穿透支原體(M.penetrans，Mpe)、梨形支原體(M.pirum，Mpi)等立克次體：流行性斑疹傷寒、地方性斑疹傷寒；巴通體也屬立克次體，漢賽巴通體(Bartonellahenselae)-貓抓病，柯氏巴通體(B.koeblerae)-心內(nèi)膜炎等。螺旋體：鉤端螺旋體，梅霉等。寄生蟲：弓形蟲、阿米巴等。當前13頁，總共48頁。感染易患因素多嚴重基礎(chǔ)?。耗[瘤，血液病，內(nèi)分泌等。免疫功能降低：高齡、嬰幼兒等。創(chuàng)傷性診療：破壞屏障。放化療、免疫制劑：空氣、工作人員手及物表污染：致交叉感染血液及其制品污染：器官移植：不合理用抗菌藥物等。當前14頁，總共48頁。感染部位多

下呼吸道泌尿道手術(shù)切口胃腸道中樞神經(jīng)系統(tǒng)五官、口腔皮膚軟組織婦產(chǎn)科全身感染多部位感染當前15頁，總共48頁。急性壞死性胰腺炎

(肺MRSA,血銅綠假單胞菌)當前16頁，總共48頁。耐藥菌株不斷增加

病原因產(chǎn)生滅活酶或鈍化酶、滲透障礙、作用靶位改變、增加代謝拮抗劑或改變代謝途徑等，使耐藥菌株大量增加。除MRSA、VRE、PRP外，耐酶銅綠假單胞菌感染治療難。鮑曼不動桿菌對多種抗菌藥耐藥，耐藥菌株難清除，稱“Gram-negativeMRSA”耐藥性菌株在不同地區(qū)之間可傳播。當前17頁，總共48頁。耐藥菌的確定MRSA的確定以金葡菌ATCC25923為標準質(zhì)控菌株根據(jù)(美)全國臨床檢驗標準委員會(NCCLS,2002）標準：

苯唑西林

MIC≥4mg/LMRSAMIC≤2mg/LMSSA1μg/片≤10mmMRSA≤17mmMRCoNS

凡MRS菌：不管MIC值或抑菌環(huán)大小如何，均報告該細菌對所有β-內(nèi)酰胺類耐藥。

當前18頁，總共48頁。耐藥菌的確定

ESBLs判斷標準Kp或Ec

頭孢噻肟頭孢他啶MIC≥2μg/ml紙片R≤27mmR≤22mm

以前R≤15,S≥22R≤14,S≥18

ESBLs篩選試驗

確認試驗（紙片法）紙片頭孢他定30μg頭孢他定/棒酸30/10μg頭孢噻肟30μg頭孢噻肟/棒酸30/10μg接種MHA標準紙片擴散法,孵育35℃,空氣,16-18h結(jié)果頭孢他定≤22mm加棒酸后抑菌圈直徑頭孢噻肟≤27mm≥5mm為ESBL株當前19頁，總共48頁。值得重視的耐藥菌

耐藥(DR)菌：MRS(甲氧西林耐藥葡萄菌),VRE,VISA(中介耐萬古MRSA),VRSA(耐萬古金葡菌),MRSA、VRE及PRSP增多。

多重耐藥菌(multi-drugresistant,MDR)：MDR-TB，MDR-AB，MDR-PA.MDR-PA感染難治療。MDR-AB菌株難清除，為“Gram-negativeMRSA”

泛耐藥菌(PDR)：PDR-AB

極端耐藥(Extremelydrugresistance,XDR)超級細菌(superbug)：含一種耐藥基因，表達“金屬β內(nèi)酰胺酶-1，NDM-1”，耐多數(shù)抗生素。當前20頁，總共48頁?？咕幬锱R床應(yīng)用現(xiàn)狀抗菌藥物應(yīng)用面臨的挑戰(zhàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用對策當前21頁，總共48頁。掌握合理用抗菌藥物關(guān)鍵指標

衛(wèi)生部2011年專項治理：抗菌藥物合理使用

要求全國/四川

◆門診病人抗菌藥物比例＜20%20-40/54.4%

◆住院病人抗菌藥物比例＜60%

60-70/73%

◆抗菌藥物強度(DDD)＜4080

◆Ⅰ類切口預(yù)防用藥比例≤30%

68.25/39.1%

術(shù)前預(yù)防用藥時間0.5-2H40-50%術(shù)后預(yù)防用藥時間＜24H25-40%

◆抗菌治療病例培養(yǎng)送檢率＞30%10-30%當前22頁，總共48頁。掌握抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用原則預(yù)防1、2種特定病原菌入侵可能有效；防止任何細菌入侵則無效。

一段時間用藥可有效，長期預(yù)防無效原發(fā)病可愈或緩解預(yù)防用藥可有效；不愈、緩解、糾正者避免用藥。

用藥原則：有效；不良反應(yīng)少；易于使用；容易吸收。

內(nèi)科適應(yīng)癥：風濕熱復發(fā)、流腦、瘧疾、結(jié)核，以及介入性操作等。當前23頁，總共48頁。圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物

細菌定植前：麻醉誘導期，靜脈一劑或術(shù)前0.5-2h，m。

應(yīng)用時間短:長時間用藥，不能降低手術(shù)部位感染。

不替代操作:

手術(shù)原則錯不能因預(yù)防用藥所糾正。

選擇合適藥:理想者為殺菌劑，廣譜、組織滲透力強等。根據(jù)不同手術(shù)部位（可能的病原菌）酌情選用。當前24頁，總共48頁。常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第1、2代頭孢菌素：頭孢曲松頸科(含甲狀腺)手術(shù)第1代頭孢菌素經(jīng)口咽切口大手術(shù)第1代頭孢菌素，可加甲硝唑乳腺手術(shù)第1代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第1、2代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第1代頭孢菌素胃、十二指腸手術(shù)第1、2代頭孢菌素闌尾手術(shù)第2代頭孢或塞肟，可加甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第2代頭孢或曲松或塞肟，可加甲硝唑當前25頁，總共48頁。常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)名稱抗菌藥物選擇肝膽系統(tǒng)手術(shù)2代頭孢,反復感染可用頭孢曲松或哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外手術(shù)(食管,肺)第1、2代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第1、2代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第1、2代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第1代頭孢菌素骨折內(nèi)固定、脊柱融合、關(guān)節(jié)置換第1、2代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)1、2代頭孢或曲松,塞肟;經(jīng)陰道可加甲硝唑剖宮產(chǎn)第1代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）當前26頁，總共48頁。常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物注意

1.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2.Ⅰ類切口預(yù)防抗菌藥單次量：頭孢唑啉1-2g;拉定1-2g;呋辛1.5g;曲松1-2g;甲硝唑0.5g。3.對β內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可用氨曲南預(yù)防G-桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。4.對MRSA檢出率高的醫(yī)院，如人工材料植入，也可用萬古或去甲萬古預(yù)防。當前27頁，總共48頁。

掌握抗菌藥物治療應(yīng)用原則1.盡快明確病原診斷

力爭用抗菌藥前采感染相關(guān)標本行病原檢查。根據(jù)藥敏結(jié)果選藥。2.加強耐藥監(jiān)測，建立抗菌藥應(yīng)用預(yù)警機制主要目標菌耐藥率＞30%的抗菌藥應(yīng)及時通報

＞40%的抗菌藥，慎重經(jīng)驗用藥。＞50%的抗菌藥，應(yīng)參照藥敏試選用。

＞75%的抗菌藥，暫停用，追蹤酌情恢復應(yīng)用。當前28頁，總共48頁。掌握抗菌藥物治療應(yīng)用原則

3.掌握藥效學和藥動學特點根據(jù)抗菌譜、抗菌活性和吸收、分布、代謝、排出特點，選用抗菌藥物。充分發(fā)揮每種抗菌藥的最佳成本-效益作用。4.經(jīng)驗用抗菌藥物

疑為細菌感染/肯定細菌感染

院內(nèi)感染/院外感染(耐藥菌/敏感菌)

淺表感染/深部感染全身感染/局部感染膈肌以上/膈肌以下感染(G+菌/G-菌)當前29頁，總共48頁。掌握抗菌藥物治療應(yīng)用原則5.掌握聯(lián)合用抗菌藥指征：1).病原菌未明的中度以上感染。2).混合感染，一種抗菌藥物難以控制：盆腔感染，基礎(chǔ)病并感染。3).嚴重感染：化腦、敗血癥、SIE等。4).難治性感染，特殊部位感染。5).長期用藥易耐藥：多種抗結(jié)核合用可阻止或延緩抗藥性。6).減輕毒副作用:如AMB+5-FC治隱腦等。當前30頁，總共48頁。掌握抗菌藥物治療應(yīng)用原則

6.掌握降階梯治療適應(yīng)癥

1).高度懷疑耐藥菌感染及有明顯死亡危險

2).重癥肺炎、院內(nèi)獲得肺炎(特別曾接受抗菌治療、住院時間長、進行機械通氣)患者3).感染性休克者。4).免疫功能低下(如白血病化療后骨髓抑制、器官移植后長期用免疫抑制劑等)發(fā)生中、重度感染者。5).年齡大，臟器功能差，急性中重度感染當前31頁，總共48頁。掌握抗菌藥物治療應(yīng)用原則7.使用方法(劑量、途徑、療程)適當：抗菌藥用至體溫正常、癥狀消退后3-5d。下列疾病延長使用時間：金葡菌肺炎、膿毒血癥4-6W；肺膿腫8-12W肝膿腫4-6W；SIE6-8W；傷寒2-3W；敗血癥用至體溫正常、癥狀消退后10-14d。一般抗菌藥用72h后體溫高峰應(yīng)有下降(除外退熱藥影響)，感染表現(xiàn)有一定好轉(zhuǎn)。若病情無好轉(zhuǎn)或加重，應(yīng)及早調(diào)整更換抗菌藥。當前32頁，總共48頁。特殊情況抗菌藥應(yīng)用原則1.肝功能減退時抗菌藥物應(yīng)用：考慮肝功能減對藥物藥動學的影響考慮肝病對藥物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性2.腎功能損傷者抗菌藥物選用：考慮經(jīng)腎排泄的藥物及其代謝產(chǎn)物在體內(nèi)積聚引起毒性反應(yīng)3.特殊生理狀態(tài)下抗菌藥物應(yīng)用：老年、新生兒、孕婦、免疫缺陷當前33頁，總共48頁。

抗微生物藥物妊娠期應(yīng)用

危險性分類(FDA分類)A.孕婦中研究證實無危險性(可安全用):無

B.動物研究無危險，人類研究不充分或?qū)游镉卸拘裕祟愌芯繜o危險(有明確指征時慎用)：青霉素、頭孢、青霉素/β內(nèi)酰胺酶制劑、氨曲南、美羅培南、厄他培南、紅霉素、阿奇霉素、克林霉素、磷霉素、兩性霉素B、特比萘芬、利福布丁、乙胺丁醇、甲硝唑、呋喃妥因。當前34頁，總共48頁。

抗微生物藥物妊娠期應(yīng)用

危險性分類(FDA分類)

C.動物研究示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者受益大于危險性(有指征，充分權(quán)衡利弊決定是否用)：亞胺培南/西司他丁、氯霉素、克拉霉素、萬古霉素、氟康唑、伊曲康唑、酮康唑、氟胞嘧啶、SMZ/TMP、氟喹諾酮、利奈唑胺、乙胺嘧啶、利福平、異煙肼、吡嗪酰胺。當前35頁，總共48頁?？刮⑸锼幬锶焉锲趹?yīng)用

危險性分類(FDA分類)

D.證實對人有危險，但仍可能受益多(避免用，確有指征、且患者受益大于可能的風險時嚴密觀察下慎用)：氨基苷類、四環(huán)素類X.對人類致畸，危險性大于受益(禁用)：奎寧、乙硫異煙胺、利巴韋林。妊娠期患者接受氨基苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時須血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案。當前36頁，總共48頁。特殊情況抗菌藥應(yīng)用原則4.免疫功能缺陷時用藥

腎、肝或肺移植后4W內(nèi)常為細菌或真菌感染，第8W常為CMV感染，器官植活前24W內(nèi)感染保持一定水平，其后少見，24W后與普通人群基本同。腎、肝移植后感染：抗菌藥物選擇宜主要針對G-菌。肝移植后感染：需兼顧厭氧菌，用甲硝唑或替硝唑，如腹膜炎需腹腔引流。獲病原及藥敏調(diào)方案，殺菌、低毒性、不耐藥。當前37頁，總共48頁。特殊情況抗菌藥應(yīng)用原則艾滋病繼發(fā)感染細菌(結(jié)核)：真菌(肺孢菌)：SMZ/TMP，或噴他脒4mg/(kg.d)弓形蟲?。毫挚擅顾?0.5gtid)或SMZ/TMP

粒細胞缺乏感染N＞500/dL或WBC↓：阿米卡星+哌拉西林(或+他定、+哌酮)，或氨曲南+萬古

N＜500/dL：阿米卡星+苯唑西林或氯唑西林或唑林，或3代頭孢或泰能；當前38頁，總共48頁。G+細菌感染抗菌治療

1.葡萄球菌非耐菌可用苯唑西林或頭孢唑林，頭孢噻吩，頭孢硫脒等。MRSA：萬古霉素30mg/kg/d,分2-3次靜滴。壁霉素(teichoplanin)對轉(zhuǎn)糖酶和轉(zhuǎn)肽酶雙重抑制阻止肽聚糖形成，萬古無效者第1天400mg,iv,q12h.第2天后400mg/d,可合用利福平

其他：氟氧頭孢、阿米卡星、鏈陽菌素類、惡唑烷酮類(利奈唑胺)等。

凝固酶陰性葡萄球菌：常耐許多抗菌藥，尤MRSE感染治療困難。方案同MRSA。當前39頁，總共48頁。G+細菌感染抗菌治療

2.腸球菌一般用氨芐或萬古霉素。耐萬古霉素腸球菌(VRE)

SIE選用：

氨芐:對慶大、鏈霉素高度耐藥且β-內(nèi)酰酶(-)者.12g/d,8-12W。

萬古+慶大:β-內(nèi)酰胺酶(+)而氨基苷敏感株，療程6W。鏈陽菌素：普魯斯丁/喹奴斯丁Qinuspristin/dalfopristin，0.5g(7.5mg/kg)，v,q12h當前40頁，總共48頁。G-細菌感染抗菌治療

1.產(chǎn)ESBLs菌株感染主要是腸桿菌科：產(chǎn)酸克雷伯菌、大腸埃希菌、腸桿菌屬，沙門菌、粘質(zhì)沙雷菌、弗勞地枸櫞酸菌、奇異變形桿菌,以及非發(fā)酵菌：銅綠假單胞菌、惡臭單胞菌

經(jīng)驗治療：碳青霉烯類(IMP、MRP)氨基糖苷類(AMK)β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑頭霉素類(FOX):氨曲南氟喹諾酮類(FQNS)當前41頁，總共48頁。G-細菌感染抗菌治療

2.產(chǎn)頭孢菌酶(AmpC)菌株:常見腸桿菌屬、弗勞地枸櫞酸菌、沙雷菌屬、銅綠假單胞菌,對PNC類、1-3代頭孢及酶抑制劑，頭霉素類R，多為MDR。經(jīng)驗治療可選FQNS、頭孢吡肟，或泰能+/-氨基苷類3.鮑曼不動桿菌：總耐藥性強，70%-80%耐1、2代頭孢、半合成青霉素及環(huán)丙沙星，50%耐第3代頭孢菌素，可選泰能，阿米卡星、哌拉西林/舒巴坦等。當前42頁，總共48頁。G-細菌感染抗菌治療

4.嗜麥芽窄食黃單胞菌：總體耐藥性強，對青霉素類、頭孢類和碳青霉烯類抗生素的耐藥率均很高，對泰能耐藥。敏感率(S%)較高的(可選用)：復方新諾明，環(huán)丙沙星，替卡西林/棒酸，頭孢哌酮/舒巴坦等。5.超超廣譜β內(nèi)酰胺酶酶(SSBL)菌: