水電解質(zhì)紊亂演示文稿

水電解質(zhì)紊亂演示文稿當(dāng)前1頁，總共87頁。水、永遠(yuǎn)是談?wù)撋鼤r離不開的話題當(dāng)前2頁，總共87頁。體液的組成及其生理功能水體內(nèi)一切生化反應(yīng)的場所良好的溶劑維持產(chǎn)熱與散熱平衡當(dāng)前3頁，總共87頁。生命活動是在水溶液中進行的，生命對水的依賴僅次于氧。細(xì)胞則沐浴在類似于海洋環(huán)境的細(xì)胞外液中—內(nèi)環(huán)境。當(dāng)前4頁，總共87頁。水、電解質(zhì)平衡及酸堿平衡是正常代謝及維持生命必需的條件。當(dāng)這些平衡被打破，機體又不能調(diào)節(jié)及代償時，即出現(xiàn)水電解質(zhì)平衡失?；蛩釅A平衡紊亂，可危及生命。當(dāng)前5頁，總共87頁。當(dāng)前6頁，總共87頁。體液容量及分布60%細(xì)胞內(nèi)液40%細(xì)胞外液20%血漿5%組織間液15%7當(dāng)前7頁，總共87頁。40%5%15%與含量（按照成人體重60%計算）當(dāng)前8頁，總共87頁。無功能細(xì)胞外液（占體重1-2%）－對體液平衡作用小結(jié)締組織液腦脊液關(guān)節(jié)液消化液消化液－大量丟失，會使體液發(fā)生明顯變化

當(dāng)前9頁，總共87頁。體液的滲透壓晶體滲透壓膠體滲透壓（白蛋白）正常值：280-310mmol/L當(dāng)前10頁，總共87頁。?體液的電解質(zhì)成分當(dāng)前11頁，總共87頁。體液的電解質(zhì)成分電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外分布和含量有明顯差別細(xì)胞外液中陽離子以Na+為主，其次為Ca2+

陰離子以Cl-最多，HCO3-次之細(xì)胞內(nèi)液陽離子主要是K+，陰離子主要是HPO42-和蛋白質(zhì)離子當(dāng)前12頁，總共87頁。

電解質(zhì)的功能

1、維持體液的滲透壓和酸堿平衡。2、維持細(xì)胞的靜息電位、參與動作電位形成

3、參與新陳代謝和生理功能活動。

當(dāng)前13頁，總共87頁。?體液的交換1、細(xì)胞內(nèi)外的液體交換：細(xì)胞膜允許水自由通過，對其他物質(zhì)具有選擇性。2、血管內(nèi)外的液體交換：毛細(xì)血管除蛋白質(zhì)外，允許水、電解質(zhì)自由通過。3、體內(nèi)外的液體交換：正常人每日水的攝入量和排出量是平衡的。大約每天為2000-2500ml。當(dāng)前14頁，總共87頁。?細(xì)胞內(nèi)外液體的交換調(diào)節(jié)H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+

體內(nèi)液體交換當(dāng)前15頁，總共87頁。正常成人每日水的攝入量和排出量

攝入量(ml)排出量(ml)飲水1000-1500尿1000-1500食物中含水700糞含水150內(nèi)生水300皮膚不顯汗500呼吸道蒸發(fā)350水的總攝入量2000-2500ml水的總排出量2000-2500ml當(dāng)前16頁，總共87頁。進出飲水1200ml/天食物水1000ml/天Na+代謝水300ml呼吸蒸發(fā)350ml/天皮膚蒸發(fā)500ml/天Na+糞便排出150ml/天尿1500ml/天Na+水鈉攝入=水鈉排出正常人每日水的攝入和排出量當(dāng)前17頁，總共87頁。包含機體對水、電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)血漿滲透壓的調(diào)節(jié)血容量的維持調(diào)節(jié)水鈉代謝的調(diào)節(jié)下丘腦-垂體后葉—抗利尿激素-滲透壓腎臟—血管緊張素—醛固酮：血容量當(dāng)前18頁，總共87頁。

水鈉代謝的調(diào)節(jié)機體水分鈉含量抗利尿激素（ADH）血漿（晶體）滲透壓循環(huán)血量血壓容量感受器壓力感受器促進腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對水的重吸收引起渴感抑制醛固酮分泌當(dāng)前19頁，總共87頁。水、鈉代謝障礙脫水水腫當(dāng)前20頁，總共87頁。21水過多（稀釋性低鈉血癥）失水（血漿膠體滲透壓↓（細(xì)胞內(nèi)水、鈉缺失，毛細(xì)血管靜脈壓↑）細(xì)胞外液容量減少）

高滲性失水（濃縮性高鈉血癥）低滲性失水（缺鈉性低鈉血癥）等滲性失水水鈉代謝失常當(dāng)前21頁，總共87頁。脫水（dehydration）

概念：

各種原因造成體液容量的明顯減少(體液丟失量>體重的2%以上或體液攝入減少)，導(dǎo)致機體功能和代謝紊亂的病理過程。當(dāng)前22頁，總共87頁。分類：按血中Na+濃度可將脫水分為三類高滲性脫水：失水>失鹽，血清Na+↑，血漿滲透壓↑。低滲性脫水：失水<失鹽，血清Na+↓，血漿滲透壓↓。等滲性脫水：失水=失鹽，血清Na+

、血漿滲透壓正常。

當(dāng)前23頁，總共87頁。高滲性脫水（濃縮性高鈉血癥）

水和鈉同時缺失，但失水多于失鈉，血清Na+高于正常范圍，＞150mmol/L，細(xì)胞外液滲透壓＞310mmol/L，呈高滲狀態(tài)。當(dāng)前24頁，總共87頁。25水?dāng)z入↓水源斷絕進食或飲水困難口渴感障礙經(jīng)呼吸道：哮喘持續(xù)狀態(tài)經(jīng)皮膚：發(fā)熱、中暑、甲亢、出汗經(jīng)腎：中樞性尿崩癥腎性尿崩癥滲透性利尿經(jīng)胃腸道：腹瀉、嘔吐水丟失↑高滲性脫水病人雖口渴、卻無水喝或不能喝水高滲性脫水原因當(dāng)前25頁，總共87頁。當(dāng)前26頁，總共87頁。（一）高滲性脫水（濃縮性高鈉血癥）病理生理改變：

失水、血容量↓、細(xì)胞外液滲透壓↑→下丘腦口渴中樞受高滲刺激，病人口渴飲水、水分增加、降低滲透壓；細(xì)胞外液高滲→ADH分泌↑，腎小管對水再吸收↑、尿減少、降滲透壓；缺水、循環(huán)容量顯著↓→醛固酮分泌↑、加強Na+、H2O再吸收，維持血容量嚴(yán)重缺水時間長→細(xì)胞外液滲透壓↑細(xì)胞內(nèi)外液量↓當(dāng)前27頁，總共87頁。（一）高滲性脫水（濃縮性高鈉血癥）（3）臨床表現(xiàn)：

A-輕度失水：口渴，無其他臨床表現(xiàn)（缺水量為體重的2%-4%）B-中度失水：極度口渴、煩躁、皮膚彈性差、眼窩凹陷，有乏力、尿少、尿比重增高（缺水量體重4%-6%）

C-重度失水：癥狀加重、脫水熱、譫妄、躁狂、幻覺、甚至昏迷、循環(huán)衰竭（缺水量超過體重6%）當(dāng)前28頁，總共87頁。

口渴強烈晚/重：循環(huán)衰竭細(xì)胞外液

血漿細(xì)胞內(nèi)液體液量

滲透壓血漿細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液

早/輕：ADH↑CNS功能障礙（腦出血）

脫水熱

晚/重：醛固酮↑高滲性脫水

臨床表現(xiàn)：細(xì)胞內(nèi)脫水當(dāng)前29頁，總共87頁。脫水熱中樞NS癥狀：腦細(xì)胞內(nèi)脫水，使腦體積縮小，顱骨與腦皮質(zhì)之間的血管張力變大，導(dǎo)致V破裂，引起局部腦出血；腦細(xì)胞內(nèi)脫水，使腦細(xì)胞功能障礙－精神錯亂、意識模糊、譫妄、驚厥、昏迷、死亡。高滲性當(dāng)前30頁，總共87頁。

5.治療原則1）防治原發(fā)?。?）補水為主，補鈉為輔，補液以5%-10%葡萄糖為主，適量補Na+(先糖后鹽)。2023/3/1431高滲性脫水適當(dāng)補K+當(dāng)前31頁，總共87頁。治療1、核心原則：去除病因，治療原發(fā)疾病補水為主，補鈉為輔當(dāng)前32頁，總共87頁。高滲性脫水治療1、去除病因2、判斷失水量3、補充失水量4、液體選擇當(dāng)前33頁，總共87頁。2、判斷失水量1、依據(jù)臨床表現(xiàn)判斷失水量：輕度20-30ml/kg

中度40-60ml/kg重度70-140ml/kg2、依據(jù)血鈉濃度補水量（ml）：女性需水量（毫升）＝3×公斤體重×（實測鈉濃度—140）男性需水量（毫升）＝4×公斤體重×（實測鈉濃度—140）當(dāng)前34頁，總共87頁。3、補液量第一個24小時＝1/2丟失量＋日生理需要量其中前1000毫升可以較快速度給入以后速度應(yīng)當(dāng)放慢，以防止出現(xiàn)水中毒自第二個24小時起應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人的具體情況調(diào)整液體治療：當(dāng)前35頁，總共87頁。4、液體選擇

失水>失鈉：補水為主，補鈉為輔。1、補充5%葡萄糖為主；2、有糖尿病的病人，可以考慮使用0.45%的鹽水。當(dāng)前36頁，總共87頁。37低滲性脫水診斷H2OH2OH2OH2OH2OH2O失鈉>失水血清鈉<130mmol/L，血漿滲透壓小于280mmol/L，伴有明顯的細(xì)胞外液↓當(dāng)前37頁，總共87頁。低滲性失水的臨床表現(xiàn)輕度：乏、少、渴、暈、尿鈉低中度：惡心吐、肌肉痛、手足麻、靜脈陷、血壓重度:休克、木僵、昏迷2023/3/1438當(dāng)前38頁，總共87頁。低滲性脫水診斷病人感覺口渴不明顯皮膚彈性減弱、干燥等脫水表現(xiàn)不明顯早期出現(xiàn)難以預(yù)見的休克血液濃縮的表現(xiàn)：血色素、白細(xì)胞、血小板升高，紅細(xì)胞壓積升高是血液濃縮的指標(biāo)當(dāng)前39頁，總共87頁。低滲性脫水早期：低滲性脫水的患者可以通過丟掉一部分尿量維持血漿滲透壓穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)水腫血Na+血漿滲透壓當(dāng)前40頁，總共87頁。當(dāng)前41頁，總共87頁?？迺r少淚，口唇干當(dāng)前42頁，總共87頁。43長期利尿Addison病急性腎衰竭多尿期消化道皮膚體腔經(jīng)腎丟失腎外丟失低滲性脫水原因當(dāng)前43頁，總共87頁。44(1)防治原發(fā)病，避免不當(dāng)處理。(2)恢復(fù)細(xì)胞外液容量和滲透壓：補等滲或高滲鹽水，應(yīng)注意糾正血鈉速度不易過快。(3)防止休克：抗休克處理。低滲性脫水治療等滲或高滲鹽水當(dāng)前44頁，總共87頁。低滲性脫水治療一般主張血鈉每小時提高0.5-1mmol較安全，達到補鈉目標(biāo)為130mmol／L。需補充的鈉量（mmol）＝[血鈉的正常值（mmol／L）-血鈉測得值（mmol／L）]×體重（kg）×0.6（女性為0.5）當(dāng)天先補給計算值的1/2量，以17mmolNa+相當(dāng)于1g鈉鹽計算，加每天正常需要量4-6g，其余一半鈉，可在第2天補給。當(dāng)前45頁，總共87頁。輸液原則輸液原則：先快后慢、總量分次完成。采取分次糾正、監(jiān)測臨床表現(xiàn)及血鈉濃度的方法。當(dāng)前46頁，總共87頁。（一）、低容量性低鈉血癥：特點失鈉＞失水，血清Na+濃度＜130mmol/L，血漿滲透壓＜280mmol/L，伴有細(xì)胞外液量的減少，又稱為低滲性脫水。

當(dāng)前47頁，總共87頁。?

高容量性低鈉血癥

高容量性低鈉血癥：特點是血清Na+濃度＜130mmol/L，血漿滲透壓＜280mmol/L，體鈉總量正?；蛟龆?，水潴留使體液量增多，又稱為稀釋性低鈉血癥和水中毒。

當(dāng)前48頁，總共87頁。2023/3/1449稀釋性低鈉血癥

(hypervolemichyponatremia)水中毒

(waterintoxication)過多的水進入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水過多

serum[Na+]<135mmol/Lplasmaosmoticpressure

<280mmol/L當(dāng)前49頁，總共87頁。50原因

(causes)

(1)水排出減少

(decreaseofwaterexcretion)

(2)ADH用量過多或分泌失調(diào)

心衰肝硬化腎衰腎上腺功能減退：致腎小球濾過率下降正常情況下滲透壓增高時ADH才分泌，病理情況下滲透壓未增高ADH也分泌

(3)滲透閾降低當(dāng)前50頁，總共87頁。2023/3/1451細(xì)胞內(nèi)外液量均，滲透壓均

水潴留的主要部位是細(xì)胞內(nèi)對機體危害最大的是腦水腫

當(dāng)前51頁，總共87頁。?

對機體的影響

水在體內(nèi)大量潴留，引起細(xì)胞內(nèi)外液容量增多和滲透壓降低。1、細(xì)胞外液量增加，血液稀釋：紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白濃度、血細(xì)胞比容均↓；電解質(zhì)濃度和滲透壓↓2．細(xì)胞內(nèi)水腫：細(xì)胞內(nèi)液量增加（占體液的2/3）、滲透壓降低。腦水腫是主要死因。3．皮下水腫：組織間液增加（占體液的1/3），但明顯者不多見，之前常因腦水腫死亡）。當(dāng)前52頁，總共87頁。1、治療原發(fā)病。2、輕者，停止和限制水分?jǐn)z入。3、重者，禁水、輸高滲鹽水、強利尿劑和甘露醇。4、必要時CRRT?

防治原則當(dāng)前53頁，總共87頁。

體液在組織間隙或體腔積聚過多，稱為水腫（edema)。體液在體腔積聚過多，稱為積水。水腫是等滲液體積聚，一般不伴有細(xì)胞水腫。細(xì)胞內(nèi)液積聚過多，稱為細(xì)胞水腫。?

水腫（edema)當(dāng)前54頁，總共87頁。水腫的分類

按分布范圍可分為：全身水腫和局部水腫按發(fā)生部位命名：如腦水腫、肺水腫、皮下水腫、下肢水腫等。按其原因命名：腎性水腫、肝性水腫、心源性水腫、營養(yǎng)性水腫、靜脈阻塞性水腫、淋巴水腫、炎性水腫等。

當(dāng)前55頁，總共87頁。正常血管內(nèi)外液體交換示意圖當(dāng)前56頁，總共87頁。正常血管內(nèi)外液體交換示意圖當(dāng)前57頁，總共87頁。

?水腫發(fā)生的基本機制1、毛細(xì)血管液體靜壓升高：

2、血漿膠體滲透壓降低3、微血管壁通透性增加4、淋巴回流受阻當(dāng)前58頁，總共87頁。?水腫的特點1、水腫液的性狀：漏出液、滲出液2、皮下水腫的皮膚特點分：顯性水腫（凹陷性水腫）隱性水腫（非凹陷性水腫）間質(zhì)中膠樣網(wǎng)狀物吸附水分，使之不能移動。當(dāng)前59頁，總共87頁。60鉀代謝紊亂當(dāng)前60頁，總共87頁。61體內(nèi)鉀(50mmol/Kg體重)細(xì)胞外2%血清鉀（3.5-5.5mmol/L）Distributionandcontentof

potassiumwithinbody細(xì)胞內(nèi)98%(150mmol/L)當(dāng)前61頁，總共87頁。2023/3/1462

正常鉀代謝(Normalmetabolismofpotassium)攝入(intake)：食物吸收(absorption):腸道當(dāng)前62頁，總共87頁。分布(distribution)：

98%細(xì)胞內(nèi)(ICF)

2%細(xì)胞外(ECF)

serum[K+2023/3/1463排泄腎（80%-90％）

腸(10％)

皮膚(sweat)當(dāng)前63頁，總共87頁。64體鉀多攝多排少攝少排不攝也排腎消化道5-10mmol90%汗0-10mmol食物50-200mmolECF血鉀mmol/L鉀140-160mmol/LK+90%ICF1.4%骨鉀7.6％跨細(xì)胞液鉀1％鉀的正常代謝當(dāng)前64頁，總共87頁。65鉀平衡的調(diào)節(jié)

(Regulationofpotassiumbalance)跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移腎調(diào)節(jié)當(dāng)前65頁，總共87頁。66

鉀的生理功能

1、維持新陳代謝2、參與滲透壓和酸堿平衡的調(diào)節(jié)

3、維持細(xì)胞膜靜息電位和神經(jīng)肌肉和心肌的正常興奮性。H+K+Na+ATPEK+K+通透性K+－－+++++++－－－－當(dāng)前66頁，總共87頁。鉀代謝與酸中毒酸中毒(acidosis)—高血鉀2023/3/1467血液細(xì)胞腎小管細(xì)胞H+K+H+H+K+K+尿H+多K+少當(dāng)前67頁，總共87頁。鉀代謝與堿中毒堿中毒(alkalosis)—低血鉀2023/3/1468血液細(xì)胞腎小管細(xì)胞H+K+H+H+K+K+尿H+少K+多當(dāng)前68頁，總共87頁。69概念Serum[K+]<3.5mmol/L低鉀血癥當(dāng)前69頁，總共87頁。②皮膚消化道腎體鉀ECFICF血鉀

<3.5mmol/L食物①K+③1.攝入不足:長期不能進食2．鉀丟失過多3．鉀進入細(xì)胞內(nèi)過多低鉀血癥原因當(dāng)前70頁，總共87頁。711、對肌肉組織的影響肌肉組織興奮性降低，肌肉松弛或弛緩性麻痹。肌無力、呼吸疲勞、惡心、嘔吐、腸麻痹等。2、對心臟的影響：心律失常對心肌興奮性、傳導(dǎo)性、自律性、收縮性的影響。3、代謝性堿中毒：反常性酸性尿低鉀血癥對機體的影響0-30-60-9001234PQRST當(dāng)前71頁，總共87頁。1、T波低平，Q-T間期延長。2、U波增高3、ST段下降4、心率加快、異位心律5、QRS波增寬對心電圖的影響當(dāng)前72頁，總共87頁。

（1）、可使缺血心肌興奮性增高

低鉀血癥時，心肌細(xì)胞膜對K+通透性降低，K+外流減少，使心肌的靜息電位負(fù)值變小，離閾電位距離接近。當(dāng)前73頁，總共87頁。741、治療原發(fā)病，恢復(fù)飲食和腎功能。2、補鉀：首選口服補鉀

低鉀血癥治療當(dāng)前74頁，總共87頁。靜脈補鉀注意事項：

（1）分次補鉀，邊治療邊觀察（2）見尿補鉀，尿量必須在30ml/h以上；

當(dāng)前75頁，總共87頁。靜脈補鉀注意事項：（3）限量限速限濃度補鉀。靜脈補鉀一般每500ml溶液不超過1.5g（0.3%)。嚴(yán)重缺鉀或需嚴(yán)格控制液體量但伴有低血鉀的患者（如心衰）可用微量輸液泵經(jīng)中心靜脈補鉀，此時鉀濃度可以不稀釋，但應(yīng)將補鉀速度控制在每小時1g以內(nèi)。（4）治療鉀缺乏勿操之過急。細(xì)胞內(nèi)缺鉀恢復(fù)較慢。一般補鉀時間需3-5天，重者10-20天；（5）低鉀與低鈣并存時，補鉀同時注意補鈣.當(dāng)前76頁，總共87頁。4、堿中毒和反常性酸性尿血液[K+][H+](堿中毒)腎小管上皮細(xì)胞腎小管腔(酸性尿)H+

H+K+Na+當(dāng)前77頁，總共87頁。低鉀血癥治療補鉀應(yīng)注意：見尿補鉀輕度低鉀盡量采用口服途徑外周靜脈補氯化鉀<0.3%嚴(yán)重低鉀血癥、胃腸吸收障礙或出現(xiàn)心律失常，甚至呼吸肌無力應(yīng)該盡早靜脈補鉀補鉀速度：氯化鉀＜40mmol/h補鉀常用劑型：氯化鉀，腎小管酸中毒者宜用枸櫞酸鉀血鉀每降低1mmol/L，體內(nèi)鉀缺失100～400mmol/L當(dāng)前78頁，總共87頁。79高鉀血癥概念Serum[K+]>5.5mmol/L

當(dāng)前79頁，總共87頁。1皮膚消化道腎體鉀ECFICF血鉀

<3.5mmol/L食物3K+23.攝入過多

1．腎排鉀減少2．鉀移出細(xì)胞外高鉀血癥原因當(dāng)前80頁，總共87頁。811.對肌肉組織的影響肌肉組織興奮性增高，手足感覺異常、疼痛、膝健反射亢進、輕度肌肉震顫嚴(yán)重高鉀，神經(jīng)肌肉興奮性反而降低，肌肉無力、膝鍵反射減弱，甚至出現(xiàn)呼吸肌麻痹2.對心臟的影響：引起室顫和心跳停止對心肌興奮性、傳導(dǎo)性、自律性、收縮性的影響。3.代謝性酸中毒：反常性堿性尿高鉀血癥當(dāng)前81頁，總共87頁。高鉀血癥對心電圖