燒傷病人的抗感染策略郭振榮

燒傷感染的危害性燒傷感染——最常見的并發(fā)癥，死亡病例的70%與燒傷感染相關(guān)。防治感染——救治的主攻目標(biāo)1當(dāng)前1頁(yè)，總共58頁(yè)。

抗生素是抗感染的重要手段，不是唯一的，也不是最重要的

燒傷病人的抗感染策略——“預(yù)防為主，防治結(jié)合”綜合治療體系2當(dāng)前2頁(yè)，總共58頁(yè)。

一、防治感染的總體方略

(一)抓好三重點(diǎn)休克期復(fù)蘇

——

良好開端早期創(chuàng)面處理

——

奠定治療基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)支持

——

扶植內(nèi)功抗力3當(dāng)前3頁(yè)，總共58頁(yè)。（二）控制燒傷感染源頭

燒傷感染五途徑創(chuàng)面胃腸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)靜脈泌尿系統(tǒng)總體方略4當(dāng)前4頁(yè)，總共58頁(yè)。1.燒傷創(chuàng)面全身病生變化體液?jiǎn)适а装Y介質(zhì)高代謝細(xì)菌培養(yǎng)基免疫紊亂膿毒癥感染門戶燒傷創(chuàng)面MODS總體方略5當(dāng)前5頁(yè)，總共58頁(yè)。燒傷創(chuàng)面處理

——

燒傷治療永恒的主題創(chuàng)面一日不除

病人一日不寧治療一日不停

創(chuàng)面切痂“早”字當(dāng)先總體方略6當(dāng)前6頁(yè)，總共58頁(yè)。何時(shí)為早？傳統(tǒng)觀念：傷后4-5d現(xiàn)代觀念：傷后48h內(nèi)

（休克期）總體方略7當(dāng)前7頁(yè)，總共58頁(yè)。兩組切痂病人概況組別病例燒傷面積（%）首次切痂總面積Ⅲ度傷后（hr）面積（%）休切5670.1±16.340.3±17.324.5±12.236.7±9.8非休切4669.4±18.442.1±16.6105.8±18.137.2±9.2總體方略8當(dāng)前8頁(yè)，總共58頁(yè)。痂下組織細(xì)菌定量傷后48h內(nèi)

4.6×102CFU/g傷后4d

8.4×103CFU/g總體方略9當(dāng)前9頁(yè)，總共58頁(yè)。兩組病人LPS變化兩組病人TNF變化兩組病人IL-6變化兩組病人IL-8變化總體方略10當(dāng)前10頁(yè)，總共58頁(yè)。兩組燒傷病人感染并發(fā)癥組別N膿毒癥導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性血培養(yǎng)陽(yáng)性n%n%n%休切56610.723.535.3非休切461226.1715.248.7總體方略11當(dāng)前11頁(yè)，總共58頁(yè)。兩組愈合時(shí)間和死亡率比較39.7±14.18.7446非休克期切痂32.4±4.61.8156休克期切痂（d）%n愈合時(shí)間死亡例數(shù)組別總體方略12當(dāng)前12頁(yè)，總共58頁(yè)。剝痂創(chuàng)面植皮易成活成熟一塊封閉一塊肉芽水腫——植皮

——高滲鹽水無效，傷安素好

——括除肉芽，深達(dá)纖維板層浮動(dòng)邊緣刮除，植皮擴(kuò)大原則：莫讓供皮區(qū)閑置剝痂與溶痂相結(jié)合總體方略13當(dāng)前13頁(yè)，總共58頁(yè)。效果感染并發(fā)癥少了植皮成活率高了

——90%-100%抗生素應(yīng)用少了

——全療程3-5種，10-14d創(chuàng)面手術(shù)時(shí)機(jī)——“三抓”

首次時(shí)間抓早、間隔時(shí)間抓緊、創(chuàng)面封閉抓提前總體方略14當(dāng)前14頁(yè)，總共58頁(yè)。2.腸源性感染臨床現(xiàn)象

常見休克期膿毒癥表現(xiàn)血培養(yǎng)菌種與創(chuàng)面不一致腸道常見菌（DNA檢查）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

大鼠燒傷30%、24h腸淋巴結(jié)、肝、脾細(xì)菌檢出率61%（對(duì)照組7%）總體方略15當(dāng)前15頁(yè)，總共58頁(yè)。腸源性感染誘因腸粘膜缺血缺氧氧自由基損傷腸道營(yíng)養(yǎng)不良腸道菌群失調(diào)腸道菌種：

400~500，干糞1011—1012/g膜菌群：厭氧菌占90~99%腔菌群：大腸桿菌、腸球菌燒傷后菌群失調(diào)，抗生素應(yīng)用副作用總體方略16當(dāng)前16頁(yè)，總共58頁(yè)。免疫功能下降分泌型IgA—防止腸菌群定植中和腸內(nèi)毒素和酶

40%Ⅲ

度大鼠燒傷、24h腸IgA

肝、脾、肺、腸淋巴結(jié)帶菌率T細(xì)胞功能總體方略17當(dāng)前17頁(yè)，總共58頁(yè)。防治措施：1、防治隱匿性休克

滿意的液體復(fù)蘇——及時(shí)、快速、充分山莨菪堿10-20mgiv1/6-8h2、清除氧自由基

4%甘露醇維生素C10givd

維生素E100mgim3/d總體方略18當(dāng)前18頁(yè)，總共58頁(yè)。3、保護(hù)腸屏障功能—機(jī)械、免疫、生物學(xué)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（粘膜、絨毛、腸壁、淋巴）谷氨酰胺0.5/kg·d甲氰咪呱0.4-0.6giv1/6h奧美拉唑40mgiv2/d云南白藥1g4/d氫氧化鋁凝膠（或硫糖鋁、吉福士）勿濫用抗生素總體方略19當(dāng)前19頁(yè)，總共58頁(yè)。3.呼吸道感染940例吸入傷與肺部感染關(guān)系肺感染率出現(xiàn)肺感染時(shí)間中重度吸入傷53%2-7d無吸入傷0.57%14d總體方略20當(dāng)前20頁(yè)，總共58頁(yè)。感染相關(guān)因素氣道粘膜損傷——屏障破壞煙霧顆?！?/p>

異物——易感性分泌物多，粘稠粘膜脫落——

肺不張、出血、感染水腫——

氣體交換缺氧氣管切開，操作不正規(guī)，創(chuàng)面細(xì)菌入路治療中污染——

吸痰、濕化瓶、呼吸機(jī)總體方略21當(dāng)前21頁(yè)，總共58頁(yè)。治療措施預(yù)防性氣管切開霧化1/2h氣道沖洗1/2～4h

霧化液5ml，吸氣時(shí)推入——吸痰反復(fù)2～4次羧甲司坦0.53/d沐舒坦30mgIV2/d金因肽或貝復(fù)劑痰培養(yǎng)——選擇抗生素總體方略22當(dāng)前22頁(yè)，總共58頁(yè)。改善缺氧吸痰，翻身，拍背導(dǎo)管給氧，呼吸機(jī)支持（當(dāng)PO2<70mmHg，

PCO2>50mmHg時(shí)）總體方略23當(dāng)前23頁(yè)，總共58頁(yè)。4.靜脈導(dǎo)管休克期復(fù)蘇血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)大面積手術(shù)腸外營(yíng)養(yǎng)總體方略24當(dāng)前24頁(yè)，總共58頁(yè)。中心靜脈插管并發(fā)癥

操作過程

氣胸

出血

留置導(dǎo)管

血栓

感染總體方略25當(dāng)前25頁(yè)，總共58頁(yè)。犬靜脈血栓的比較（單位：cm，X±SD）結(jié)扎組

未結(jié)扎組例次

血栓長(zhǎng)度

血栓直徑

例次血栓長(zhǎng)度

血栓直徑

頸靜脈267.15±2.740.45±0.25193.73±1.830.25±0.08股靜脈1614.07±5.560.46±0.192014.02±5.980.51±0.21總體方略26當(dāng)前26頁(yè)，總共58頁(yè)?？傮w方略頸靜脈

大隱靜脈頸靜脈(未扎)股靜脈(結(jié)扎)頸靜脈(結(jié)扎)頸靜脈(未扎)27當(dāng)前27頁(yè)，總共58頁(yè)。Herndon報(bào)道39例>50%燒傷病人靜脈營(yíng)養(yǎng)組死亡率63%腸道營(yíng)養(yǎng)組死亡率26%主要死亡原因?qū)Ч芨腥?/p>

導(dǎo)管感染并發(fā)癥總體方略28當(dāng)前28頁(yè)，總共58頁(yè)。真菌感染Still報(bào)道29例

念珠菌血癥

28例

中心靜脈置管

8例

死亡(28.6%）總體方略29當(dāng)前29頁(yè)，總共58頁(yè)。278例靜脈導(dǎo)管

與膿毒癥的相關(guān)因素分析例數(shù)膿毒癥nn（%）留置時(shí)間（h）>72875(5.7)≤721912(1.0)置管部位創(chuàng)面1104(3.6)皮膚1683(1.8)途徑中心靜脈1645(3.0)外周靜脈1142(1.8)總體方略30當(dāng)前30頁(yè)，總共58頁(yè)。預(yù)防并發(fā)癥措施1.操作正規(guī)，嚴(yán)格無菌2.優(yōu)選上腔V入路3.靜脈切開不結(jié)扎4.導(dǎo)管入口酒精紗條保護(hù)

5.更換部位：鎖骨下V、股V

拔管：經(jīng)創(chuàng)面3天,經(jīng)皮膚5天總體方略31當(dāng)前31頁(yè)，總共58頁(yè)。5.尿路感染相關(guān)因素留置尿管時(shí)間長(zhǎng)會(huì)陰部燒傷長(zhǎng)期臥床二重感染，真菌入路總體方略32當(dāng)前32頁(yè)，總共58頁(yè)。(三)重視環(huán)境保護(hù)

減少交叉感染存在問題：重“治”輕“防”

源源不斷新生細(xì)菌后果:

舊菌未抗盡，新菌又萌生措施：凈化環(huán)境，減少交叉感染總體方略33當(dāng)前33頁(yè)，總共58頁(yè)。掃床方式對(duì)空氣細(xì)菌量的影響(CFU/m3)方式掃前掃后增加(%)干9吸塵器2074291540.6濕掃1444179224.1總體方略34當(dāng)前34頁(yè)，總共58頁(yè)。燒傷病房物品細(xì)菌量菌量(CFU/g)褥棉枕芯海綿墊n(%)n(%)n(%)≥10715≥10662013.315≥1051136.762015≥1041033.31446.7420≥103310930315≥1021050合計(jì)

303020總體方略35當(dāng)前35頁(yè)，總共58頁(yè)。減少交叉感染機(jī)會(huì)①加強(qiáng)無菌操作②病區(qū)通風(fēng)③盡早封閉創(chuàng)面④保持床單位潔凈⑤病房搶流收治總體方略36當(dāng)前36頁(yè)，總共58頁(yè)。⑥單人間或雙人間為好⑦外走廊探視⑧減少陪住人員⑨房間消毒——清菌片⑩床單位物品消毒——臭氧總體方略37當(dāng)前37頁(yè)，總共58頁(yè)。病房空氣清菌片消毒前后空氣培養(yǎng)（X±S）(細(xì)菌數(shù)/m3)病房n消毒前消毒30min消毒90%n殺菌率(%)n殺菌率(%)1445.20±10.9026.25±4.4335.9517.50±2.0658.822477.75±26.0341.75±4.9146.3028.25±9.7563.663468.75±10.0343.5±14.7736.7325.00±8.6863.634456.5±14.5330.25±4.1446.4619.50±1.1165.485470.5±18.0236.5±8.8448.2234.75±11.1650.71總體方略38當(dāng)前38頁(yè)，總共58頁(yè)。

消毒前消毒后被子3.22±0.592.87±0.40Δ褥子3.58±0.65#3.01±0.71Δ枕頭2.94±0.792.46±0.47Δ床單位臭氧消毒前后菌量比較(CFU×105/g)與消毒前比較ΔP<0.01與被子、枕頭比較#P<0.01總體方略39當(dāng)前39頁(yè)，總共58頁(yè)。二、合理使用抗生素

——始終遵循的法則不用抗生素——不可思議過分強(qiáng)調(diào)抗生素的作用——不足取抗生素不能“藥到菌除”強(qiáng)調(diào)綜合防治，合理應(yīng)用。40當(dāng)前40頁(yè)，總共58頁(yè)?？股氐膽?yīng)用原則掌握細(xì)菌生態(tài)學(xué)變化有針對(duì)性——

了解抗菌譜，敏感試驗(yàn)敢上敢?！?/p>

休克期、圍手術(shù)期全身應(yīng)用者——不外用殘余創(chuàng)面、單純體溫、白細(xì)胞略增高，毋需應(yīng)用抗生素抗生素輪回使用，耐藥性可能逆轉(zhuǎn)合理抗生素41當(dāng)前41頁(yè)，總共58頁(yè)。(一)燒傷創(chuàng)面優(yōu)勢(shì)菌群2006年十家醫(yī)院共收集108137株細(xì)菌革蘭陽(yáng)性菌33278株，占30.8%革蘭陰性菌74859株，占69.2%合理抗生素42當(dāng)前42頁(yè)，總共58頁(yè)。綠銅假單細(xì)胞、金黃色葡萄球菌、不動(dòng)桿菌葛繩德，燒傷外科合理應(yīng)用抗生素德策略原則。世界臨床藥物。2005；26(11):655-662SongW,LeeKM,KangHJ,etal.MicrobiolongicaspectsofpredominantbacteriaisolatedfromtheburnpatientsinKorea.Bums.2001;27(2):136-9分離率最高的前三位細(xì)菌合理抗生素43當(dāng)前43頁(yè)，總共58頁(yè)。解放軍總醫(yī)院燒傷研究所細(xì)菌流行病學(xué)調(diào)查燒傷病區(qū)革蘭陽(yáng)性、陰性病原菌構(gòu)成比的變遷01020304050607080199519961997199819992000200120022003構(gòu)成比（％）G+G-合理抗生素44當(dāng)前44頁(yè)，總共58頁(yè)。燒傷病區(qū)主要革蘭陽(yáng)性菌構(gòu)成比的變化0102030405019951996199719981999200020022003構(gòu)成比(％）金葡菌凝固酶陰性葡萄球菌腸球菌MRSA合理抗生素200145當(dāng)前45頁(yè)，總共58頁(yè)。燒傷病區(qū)主要革蘭陰性病原菌構(gòu)成比的變遷051015202530199519961997199819992000200120022003構(gòu)成比（％）銅綠假單胞菌沙雷菌屬不動(dòng)桿菌陰溝腸桿菌合理抗生素46當(dāng)前46頁(yè)，總共58頁(yè)。2004-2006年燒傷ICU36例，TBSA≥50%創(chuàng)面分離476細(xì)菌株1stweek2ndweek不同時(shí)段創(chuàng)面主要細(xì)菌構(gòu)成合理抗生素47當(dāng)前47頁(yè)，總共58頁(yè)。23.80%17.80%15.80%9.90%6.90%25.80%金葡鮑氏綠膿奇異大腸其它27.40%24.70%20.50%9.60%6.80%12.10%綠膿金葡鮑氏奇異肺克其它5thweek6thweekto2ndmonth3rdweek32.80%21.30%18.00%9.80%8.20%9.90%綠膿金葡肺克鮑氏陰溝其它4thweek52.60%25.00%7.90%5.30%2.60%6.60%金葡綠膿肺克奇異鮑氏其它3rdweek4thweek合理抗生素48當(dāng)前48頁(yè)，總共58頁(yè)。G+球菌感染率上升的主要原因多數(shù)抗生素針對(duì)G-桿菌為主，針對(duì)G+球菌的抗生素較少磺胺嘧啶銀等外用藥的應(yīng)用，抑制了G-桿菌，G+球菌失控MRSA產(chǎn)生特殊的青霉素結(jié)合蛋白-2‘(PBP2a)，使β-內(nèi)酰胺類抗生素不能與其靶位結(jié)合而耐藥抗生素的濫用合理抗生素49當(dāng)前49頁(yè)，總共58頁(yè)。(二)如何合理應(yīng)用抗生素客觀現(xiàn)象——抗生素的生產(chǎn)速度趕不上細(xì)菌耐藥的速度，一種抗生素連用數(shù)月或數(shù)年可產(chǎn)生耐藥性。為延長(zhǎng)抗生素的有效壽命，必須強(qiáng)調(diào)合理使用。合理抗生素50當(dāng)前50頁(yè)，總共58頁(yè)。何謂合理？基本原則1.參考細(xì)菌培養(yǎng)選擇敏感抗生素2.清除感染病灶+

敏感抗生素

=合理有效合理抗生素51當(dāng)前51頁(yè)，總共58頁(yè)。3.預(yù)防用藥對(duì)象：特大面積入院、污染重、延遲復(fù)蘇用藥選擇：近期流行的G-桿菌和G+球菌各一種抗生素，G-桿菌頭孢哌酮/舒巴坦，頭孢他啶或阿米卡星G+球菌斯沃(利奈唑胺)或頭孢硫脒合理抗生素52當(dāng)前52頁(yè)，總共58頁(yè)。2006年10家醫(yī)院4837株銅綠假單胞菌耐藥率（%）合理抗生素53當(dāng)前53頁(yè)，總共58頁(yè)。2006年10家醫(yī)院1835株MRSA耐藥率（%）合