乳腺疾病影像學(xué)診斷徐麗瑩武漢大學(xué)中南醫(yī)院放射科

乳腺疾病影像學(xué)診斷徐麗瑩武漢大學(xué)中南醫(yī)院放射科第1頁/共92頁主要內(nèi)容乳腺影像學(xué)檢查方法乳腺正常解剖結(jié)構(gòu)及正常影像表現(xiàn)基本病變表現(xiàn)疾病診斷乳腺增生性疾病乳腺纖維腺瘤乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤乳腺癌第2頁/共92頁乳腺影像學(xué)檢查方法X線檢查鉬靶攝影或CR乳腺導(dǎo)管造影超聲檢查MRI檢查CT檢查乳腺最佳檢查時(shí)間為月經(jīng)后1－2周第3頁/共92頁軸位（CC位）乳腺X線攝影方位第4頁/共92頁側(cè)斜位（MLO位)第5頁/共92頁乳腺導(dǎo)管造影：適用于有乳頭溢液的患者，經(jīng)溢液導(dǎo)管開口注入對(duì)比劑后攝片，可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)病變第6頁/共92頁乳腺M(fèi)RI檢查俯臥位，雙乳自然懸垂于乳腺線圈內(nèi)掃描方位：橫斷位為主，輔以矢狀位、冠狀位成像序列：脂肪抑制序列非常重要增強(qiáng)掃描：常規(guī)應(yīng)用，且需動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查，對(duì)比劑為Gd－DTPA，0.1～0.2mmol/kg，靜脈團(tuán)注第7頁/共92頁CT檢查能顯示乳腺內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)能發(fā)現(xiàn)較小的乳腺病變能同時(shí)顯示胸壁情況及腋窩淋巴結(jié)情況作為鉬靶X線攝影的補(bǔ)充第8頁/共92頁

USG可多角度掃查能清晰顯示乳腺內(nèi)各層軟組織及其內(nèi)腫塊的形態(tài)能分辨囊性腫塊及實(shí)質(zhì)性腫塊可顯示腋窩淋巴結(jié)對(duì)鈣化灶不能顯示第9頁/共92頁中南醫(yī)院乳腺影像學(xué)主要檢查方法

乳腺X線攝影（鉬靶和CR)乳腺疾病首選的檢查方法乳腺疾病的普查手段乳腺M(fèi)RI軟組織分辨率高，多方位、多參數(shù)成像乳腺疾病重要檢查方法第10頁/共92頁第二節(jié)影像觀察與分析

一、正常乳腺的解剖結(jié)構(gòu)乳房由輸乳管、腺葉、腺小葉、腺泡以及間質(zhì)（脂肪、纖維、血管及淋巴管等）乳腺的結(jié)構(gòu)

1、腺泡→腺小葉→腺葉→乳腺

2、腺泡→小葉內(nèi)終未導(dǎo)管→小葉間導(dǎo)管→排乳管→輸乳竇→15～20條輸乳管→乳頭第11頁/共92頁乳腺正常解剖第12頁/共92頁第13頁/共92頁第14頁/共92頁正常乳腺X線表現(xiàn)1、青春期●乳腺主要為腺體組織，呈均勻致密影●皮下脂肪及腺體間脂肪呈磨玻璃樣密度●乳腺導(dǎo)管呈放射狀分布2、成人期、哺乳期●腺體增殖，脂肪增加，腺體呈結(jié)節(jié)狀致密影第15頁/共92頁3、老年期：腺體萎縮●主要為結(jié)締組織及脂肪組織●表現(xiàn)為低密度背景上向乳頭方向集中的索條狀及網(wǎng)狀影第16頁/共92頁正常乳腺X線表現(xiàn)美國(guó)放射學(xué)會(huì)(ACR)乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI－RADS)將乳腺在X線上密度的不同分為4種類型脂肪型乳腺（腺體組織<25%）少量腺體型（腺體組織占25%～50％）多量腺體型（腺體組織占50％～70%）致密型（腺體組織>75%）第17頁/共92頁脂肪型少量腺體型多量腺體型致密型正常乳腺X線分型第18頁/共92頁

乳腺基本病變1、腫塊●良性腫塊：邊緣整齊，銳利呈類圓形，密度均勻●惡性腫塊：邊緣模糊不清，有長(zhǎng)短不一的毛刺2、鈣化●良性：較粗大、呈條狀、新月形、環(huán)形，密度高、分散●惡性：細(xì)砂樣、粗細(xì)不均、濃淡不一、密集3、皮膚局限性增厚、回縮：多見于惡性腫瘤，或手術(shù)后瘢疤所致4、乳頭內(nèi)陷：見于惡性腫瘤，或發(fā)育不良5、血管增粗、迂曲：多見于惡性腫塊第19頁/共92頁良性腫塊第20頁/共92頁惡性腫塊第21頁/共92頁良性腫塊鈣化第22頁/共92頁

惡性鈣化第23頁/共92頁乳腺癌：乳頭內(nèi)陷皮膚增厚第24頁/共92頁乳腺導(dǎo)管造影：充盈缺損第25頁/共92頁四、正常乳腺CT表現(xiàn)1、平掃●乳腺皮膚：弧線狀影，厚5～15mm●乳頭●皮下脂肪CT值-50Hu●腺體呈小片狀或團(tuán)塊狀軟組織影，CT值

10～20Hu●乳腺后間隙2、增強(qiáng)掃描：有強(qiáng)化第26頁/共92頁正常乳腺第27頁/共92頁正常乳腺第28頁/共92頁乳腺疾病的基本CT表現(xiàn)

腫塊：通過CT值的測(cè)量可判斷腫塊的囊變、出血、壞死和鈣化情況增強(qiáng)掃描：良性腫瘤中等強(qiáng)化，惡性腫瘤明顯強(qiáng)化鈣化：良性病變鈣化多較粗大，惡性病變多呈沙粒樣乳頭內(nèi)陷及局部皮膚增厚回縮：惡性腫瘤常見乳腺后間隙消失及淋巴結(jié)增大：惡性腫瘤常見第29頁/共92頁第三節(jié)疾病診斷一、乳腺纖維腺瘤●最常見的乳腺良性腫瘤發(fā)病率占乳腺腫瘤的首位●多發(fā)于30歲以下，多發(fā)生于一側(cè)第30頁/共92頁乳腺纖維腺瘤【臨床與病理】1、臨床●一般無自覺癥狀，多為偶然發(fā)現(xiàn)●多位于乳腺外上象限●多小于5cm，質(zhì)韌、光滑、可推動(dòng)，生長(zhǎng)緩慢2、病理起源于小葉內(nèi)纖維組織及腺上皮組織第31頁/共92頁乳腺纖維腺瘤【影像學(xué)表現(xiàn)】1、X線表現(xiàn)●類圓形腫塊，密度均勻，多為1～3cm●邊緣光滑，可有分葉，周圍有薄層暈環(huán)●部分見粗大鈣化，呈環(huán)狀、塊狀或斑點(diǎn)狀第32頁/共92頁乳腺纖維腺瘤第33頁/共92頁乳腺纖維腺瘤2、CT表現(xiàn)平掃：●類圓形腫塊，輪廓整齊●可見粗大鈣化或爆米花樣鈣化增強(qiáng)：腺瘤呈均勻性強(qiáng)化較大腺瘤邊緣強(qiáng)化3、MRI4、USG第34頁/共92頁乳腺纖維腺瘤【診斷與鑒別診斷】●發(fā)生于<30歲的青年女性，無自覺癥狀●結(jié)合鉬靶X線攝影多能作出診斷●CT作為補(bǔ)充檢查第35頁/共92頁乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤為起源于導(dǎo)管上皮的良性腫瘤，有惡變趨勢(shì)，多發(fā)病灶惡變約10%發(fā)病率僅次于乳腺纖維腺瘤多見于40-50歲的中年婦女持續(xù)或間歇乳頭溢液，呈血性或漿液性第36頁/共92頁乳腺多發(fā)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤第37頁/共92頁乳腺單發(fā)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤第38頁/共92頁乳腺小葉增生●又名乳腺纖維囊性病，乳腺結(jié)構(gòu)不良●與體內(nèi)雌激素不平衡有關(guān)【臨床與病理】●30～40歲為發(fā)病年齡高峰●癥狀與月經(jīng)周期有關(guān)●病理上分囊性、腺性、纖維性小葉增生第39頁/共92頁乳腺小葉增生【影像學(xué)表現(xiàn)】1、X線表現(xiàn)●雙側(cè)乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)局限性或彌漫性片狀、棉絮狀或大小不等的結(jié)節(jié)影，邊界不清●有時(shí)可見分散的大顆粒狀或條狀鈣化第40頁/共92頁乳腺小葉增生第41頁/共92頁

2、CT表現(xiàn)●乳腺組織結(jié)節(jié)狀增生●囊性增生為橢圓形水樣密度，無強(qiáng)化●可見鈣化第42頁/共92頁乳腺癌中南醫(yī)院第43頁/共92頁乳腺癌的病因?qū)W電離輻射女性乳腺癌飲食及飲食相關(guān)因素肥胖（絕經(jīng)后）高脂肪飲食高纖維素飲食酒精多食蔬菜水果激素及生殖相關(guān)因素月經(jīng)初潮年齡早初次足月產(chǎn)高齡未經(jīng)產(chǎn)絕經(jīng)年齡晚口服避孕藥乳腺癌家族史乳腺良性疾病第44頁/共92頁臨床癥狀(clinicsymptom)

好發(fā)年齡：40－60歲婦女癥狀：乳腺腫塊，乳頭回縮、溢血病理類型(typesofpathology)

浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，最常見非浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌第45頁/共92頁直接征象腫塊鈣化局限性致密浸潤(rùn)乳腺癌的X線表現(xiàn)間接征象：乳頭內(nèi)陷皮膚增厚水腫腫瘤周圍粗大血管影腋窩淋巴結(jié)腫大第46頁/共92頁

直接征象（primarysigns）腫塊（breastmass)：結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則，多有毛刺

X線片上顯示的腫塊小于臨床觸診鈣化(calcification)：簇狀、沙礫樣、針尖狀局限性致密浸潤(rùn)(localcompactinfiltration)第47頁/共92頁腫塊定位：位于乳腺哪個(gè)象限大小形態(tài)：圓形、卵圓形、分葉狀、不規(guī)則形、結(jié)構(gòu)扭曲邊界：毛刺樣、模糊的、小分葉密度：高于周圍正常乳腺組織第48頁/共92頁良惡性腫塊鑒別診斷形態(tài)：良性腫塊呈圓形、橢圓形或分葉狀，少見不規(guī)則形及結(jié)構(gòu)扭曲邊界：良性腫塊邊界清晰，無毛刺密度：良性腫塊密度可高于或低于周圍組織鈣化：良性鈣化呈粗大顆粒狀或環(huán)形、爆米花狀；惡性鈣化多呈簇狀沙粒狀鈣化或分支狀鈣化第49頁/共92頁第50頁/共92頁第51頁/共92頁第52頁/共92頁BIRADS界定的乳腺腫塊形狀與邊界乳腺癌：卵圓形高密度腫塊，放大攝影見腫塊局部邊界模糊不清第53頁/共92頁側(cè)斜位顯示乳腺內(nèi)一圓形腫塊，邊界模糊，周邊有毛刺第54頁/共92頁局部放大不規(guī)則形腫塊，邊界不清第55頁/共92頁

腫塊Breastmass第56頁/共92頁鈣化calcification第57頁/共92頁局限性致密浸潤(rùn)localcompactinfiltration第58頁/共92頁

間接征象(secondarysigns)乳頭內(nèi)陷皮膚增厚、水腫腫瘤周圍粗大血管影腋窩淋巴結(jié)腫大第59頁/共92頁乳頭內(nèi)陷dentednipple第60頁/共92頁皮膚增厚skinincrassation血管增多veinincreased第61頁/共92頁腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Metastasisaxillarynodes第62頁/共92頁乳腺癌的CT表現(xiàn)乳腺內(nèi)不規(guī)則形腫塊，可見沙粒狀鈣化可顯示鄰近皮膚及胸壁改變可顯示內(nèi)乳、胸肌間及腋窩淋巴結(jié)腫大多用于乳腺癌術(shù)后復(fù)查，同時(shí)顯示有無肺轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移第63頁/共92頁左乳癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第64頁/共92頁內(nèi)乳淋巴結(jié)鉬靶：無法顯示內(nèi)乳淋巴結(jié)超聲：肋骨及肺組織干擾MRI：心臟、大血管的搏動(dòng)偽影呼吸運(yùn)動(dòng)偽影肺組織干擾空間分辨率內(nèi)乳淋巴結(jié)-CT檢查最具有優(yōu)勢(shì)第65頁/共92頁左乳癌術(shù)后，左側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)增大左乳癌術(shù)后化療后復(fù)查左內(nèi)乳淋巴結(jié)縮小第66頁/共92頁乳腺癌胸肌間淋巴轉(zhuǎn)移Breastcancerwithlymphmetastasis左乳癌術(shù)后CT掃描胸大小肌之間多發(fā)結(jié)節(jié)影提示IPNs轉(zhuǎn)移左乳癌術(shù)后化療后CT掃描胸大小肌之間多發(fā)結(jié)節(jié)影較前縮小第67頁/共92頁左乳腺癌術(shù)前胸肌間淋巴轉(zhuǎn)移左乳癌化療及左乳根治術(shù)、腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后3月：兩肺及腦多發(fā)轉(zhuǎn)移第68頁/共92頁乳腺癌內(nèi)乳、胸肌間及腋窩淋巴腫大FusionimagingofFDG-PET-CT第69頁/共92頁乳腺癌MRI表現(xiàn)MRI表現(xiàn)不規(guī)則形腫塊，單發(fā)或多發(fā)，發(fā)現(xiàn)多發(fā)病灶較其他檢查更敏感增強(qiáng)：“快進(jìn)快出”型強(qiáng)化方式，邊緣強(qiáng)化征，毛刺征其他征象：腫瘤周邊血管增多，皮膚增厚凹陷，胸肌侵犯，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第70頁/共92頁

腫塊(breastmass)MR平掃：形態(tài)不規(guī)則，邊界不清

T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)增強(qiáng)掃描：明顯強(qiáng)化，“快進(jìn)快出”典型征象：毛刺征，邊緣強(qiáng)化征第71頁/共92頁

后處理表現(xiàn)數(shù)字減影：僅強(qiáng)化病灶顯示時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線：快進(jìn)快出型

MIP（最大信號(hào)強(qiáng)度投影法）：癌周血管增多第72頁/共92頁毛刺征第73頁/共92頁邊緣強(qiáng)化征rimenhancement血管增粗增多Bloodvessel第74頁/共92頁多灶性Multifocalbreastcancer第75頁/共92頁癌灶周邊結(jié)構(gòu)的改變?nèi)轭^內(nèi)陷，皮膚增厚水腫乳腺后脂肪間隙及胸肌侵犯腋窩淋巴結(jié)腫大第76頁/共92頁胸肌、乳頭浸潤(rùn)乳腺深部癌灶可侵犯胸肌甚至胸壁組織，常規(guī)X線鉬靶和B超等常規(guī)檢查不能顯示深部結(jié)構(gòu)胸肌浸潤(rùn)的MRI表現(xiàn)（1）乳后脂肪間隙的破壞、不連續(xù)（2）胸肌異常強(qiáng)化：呈斑片狀、結(jié)節(jié)狀或條帶狀第77頁/共92頁胸肌浸潤(rùn)及乳頭乳暈受累第78頁/共92頁皮膚及胸肌筋膜侵犯第79頁/共92頁乳腺腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第80頁/共92頁平掃T1WI增強(qiáng)T1WI減影后MIP68歲/F，右側(cè)乳腺癌根治術(shù)后8年再發(fā)左側(cè)乳腺癌第81頁/共92頁乳腺癌廣泛導(dǎo)管內(nèi)浸潤(rùn)第82頁/共92頁雙側(cè)乳腺癌：浸潤(rùn)性小葉癌第83頁/