二阻塞性肺氣腫肺源性心臟病

二阻塞性肺氣腫肺源性心臟病第1頁(yè)/共77頁(yè)慢支、肺氣腫、肺心病是嚴(yán)重危害人民健康的常見(jiàn)病和多發(fā)病，以老年人多見(jiàn)，可并發(fā)肺性腦病、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂、自發(fā)性氣胸等，死亡率高。第2頁(yè)/共77頁(yè)肺氣腫一、概念二、病因與發(fā)病機(jī)制三、臨床表現(xiàn)四、治療原則第3頁(yè)/共77頁(yè)阻塞性肺氣腫（簡(jiǎn)稱(chēng)肺氣腫）

指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的膨脹與過(guò)度充氣、肺組織彈力減退、肺容積增大，并伴有氣道壁的破壞。第4頁(yè)/共77頁(yè)第5頁(yè)/共77頁(yè)概念第6頁(yè)/共77頁(yè)病因常繼發(fā)于慢性支氣管炎等吸煙感染大氣污染職業(yè)性粉塵和有害氣體的長(zhǎng)期吸入過(guò)敏

返回第7頁(yè)/共77頁(yè)據(jù)了解，近年來(lái)，慢性阻塞性肺疾?。–OPD，以下簡(jiǎn)稱(chēng)慢阻肺）的死亡率為15%，排在各類(lèi)死亡病因的第四位。專(zhuān)家估計(jì)，到2020年可能會(huì)升高到人類(lèi)各類(lèi)死亡病因的第三位。2009年，新橋醫(yī)院曾做過(guò)一項(xiàng)抽樣調(diào)查，通過(guò)對(duì)我市1600名40歲及以上的市民進(jìn)行肺功能檢查，結(jié)果顯示，這些人的慢阻肺累計(jì)患病率為12.78％，其中21.53％的患者患病原因與長(zhǎng)期接觸廚房油煙有關(guān)，他們大部分是常年從事烹飪的家庭“煮婦”和廚師從業(yè)人員。第8頁(yè)/共77頁(yè)[病因和發(fā)病機(jī)理]病因：主要是慢性支氣管炎，其次為支氣管哮喘、空洞性肺結(jié)核、塵肺等

發(fā)病機(jī)理：⑴支氣管阻塞→氣管慢性炎癥→管腔變窄→吸氣容易而呼氣困難→肺泡內(nèi)壓↑

→肺泡擴(kuò)大、破裂、融合（肺大泡）→彈性減退→肺氣腫。

⑵血液a-抗胰蛋白酶缺乏→血液中胰蛋白酶↑→肺泡壁彈力纖維破壞→肺泡彈性回縮力↓→肺氣腫。第9頁(yè)/共77頁(yè)慢性阻塞性肺氣腫發(fā)病機(jī)制

返回第10頁(yè)/共77頁(yè)慢性阻塞性肺氣腫一、肺臟的變化病理和病理生理肺過(guò)度充氣、膨脹，肺組織彈性降低，常有肺大泡形成

肉眼：肺臟過(guò)度膨大，失去彈性，灰白色。第11頁(yè)/共77頁(yè)病理學(xué)（Pathology)normalCOPD第12頁(yè)/共77頁(yè)慢性阻塞性肺氣腫鏡下：見(jiàn)肺泡壁變薄、脹大，破裂或形成大泡，血供減少，彈性纖維網(wǎng)破壞。病理和病理生理一、肺臟的變化第13頁(yè)/共77頁(yè)病理學(xué)（Pathology)

小葉中央型肺氣腫全小葉型肺氣腫正常肺組織第14頁(yè)/共77頁(yè)病理學(xué)（Pathology)中心小葉型：呼吸性細(xì)支氣管受累，不影響肺泡管和肺泡，好發(fā)于肺尖。

全小葉型：肺泡管和肺泡受累，全肺擴(kuò)張，遍及整個(gè)肺，以前部和下部受累重?；旌闲停喝∪~型第15頁(yè)/共77頁(yè)慢性阻塞性肺氣腫狹窄：終末細(xì)支氣管和1級(jí)呼吸性細(xì)支氣管擴(kuò)張：2、3級(jí)呼吸性細(xì)支氣管病理和病理生理小葉中央型第16頁(yè)/共77頁(yè)慢性阻塞性肺氣腫病理和病理生理全小葉型狹窄：呼吸性細(xì)支氣管擴(kuò)張：狹窄部分的遠(yuǎn)端第17頁(yè)/共77頁(yè)

[臨床表現(xiàn)]一、癥狀：慢性咳嗽：首發(fā)癥狀。

☆在原發(fā)病癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難：由勞力性氣促→平地活動(dòng)氣促→靜息時(shí)氣促。當(dāng)慢支感染時(shí)：胸悶、氣短，呼衰第18頁(yè)/共77頁(yè)第19頁(yè)/共77頁(yè)COPD診斷的主要指征

慢性咳嗽為首發(fā)癥狀，開(kāi)始為間歇性，后為整日咳嗽，很少夜間咳嗽慢性咳痰任何形式呼吸困難進(jìn)行性

持續(xù)性

活動(dòng)后加重

呼吸道感染后加重危險(xiǎn)因子暴露史吸煙

職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)

烹調(diào)和燃料煙霧第20頁(yè)/共77頁(yè)二、★體征：視：桶狀胸；觸：肋間隙增寬，語(yǔ)顫減弱；叩：過(guò)清音，心濁音界縮小、肺下界降低；聽(tīng)：呼吸音減弱。

感染時(shí)兩肺可有干、濕性羅音第21頁(yè)/共77頁(yè)桶狀胸

返回第22頁(yè)/共77頁(yè)第23頁(yè)/共77頁(yè)第24頁(yè)/共77頁(yè)我們看到的只是冰山上的一角第25頁(yè)/共77頁(yè)COPD是“沉默的疾病”COPD的發(fā)病初期患者常無(wú)明顯不適當(dāng)患者求醫(yī)時(shí)，常常疾病已經(jīng)進(jìn)展到中度以上慢性阻塞性肺疾病第26頁(yè)/共77頁(yè)4、[輔助檢查]一、血液：紅細(xì)胞增多二、血?dú)夥治觯篜aO2↓，PaCO2↑

三、X線檢查：☆胸廓擴(kuò)張，肋間增寬，兩肺透亮度高，肺紋理：外帶纖細(xì)，內(nèi)帶增粗紊亂。第27頁(yè)/共77頁(yè)慢性阻塞性肺氣腫X線胸片檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查肺野擴(kuò)大，透亮度增加，肋間隙增寬，橫隔下降，心界縮小。第28頁(yè)/共77頁(yè)FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.肺氣腫的X線表現(xiàn)第29頁(yè)/共77頁(yè)continue肺功能測(cè)定FEV1/FVC%＜60%FEV1＜80%預(yù)計(jì)值時(shí)可確定為不能完全可逆的氣流受限。RV/TLC＞40%。慢性阻塞性肺疾病第30頁(yè)/共77頁(yè)第31頁(yè)/共77頁(yè)慢性阻塞性肺氣腫并發(fā)癥1、自發(fā)性氣胸:易并發(fā),肺大泡破裂若病人劇咳或用力過(guò)猛后（大笑、大喊等）突然出現(xiàn)胸痛、咳嗽、呼吸困難加重，提示自發(fā)性氣胸2、呼吸衰竭:3、慢性肺原性心臟病:第32頁(yè)/共77頁(yè)第33頁(yè)/共77頁(yè)慢性阻塞性肺氣腫治療目的：改善呼吸功能，提高患者工作、生活能力。目前無(wú)特效辦法積極控制原發(fā)?。悍e極有效防止慢支治療

返回第34頁(yè)/共77頁(yè)慢性阻塞性肺氣腫一、支氣管舒張劑：二、抗生素治療

返回第35頁(yè)/共77頁(yè)慢性阻塞性肺氣腫三、呼吸功能鍛煉：做腹式呼吸治療

返回四、家庭氧療：每日10-15h。1—2L∕min五、物理治療：第36頁(yè)/共77頁(yè)第37頁(yè)/共77頁(yè)第38頁(yè)/共77頁(yè)第39頁(yè)/共77頁(yè)第40頁(yè)/共77頁(yè)第41頁(yè)/共77頁(yè)

病例導(dǎo)入

病人，男，67歲，吸煙40余年，慢支病史20余年，氣短5年。檢查：T36℃，P96次/分，R20次/分，BP130/85mmHg，桶狀胸，雙肺叩診過(guò)清音，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱,肺泡呼吸音減弱。心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線外1.0cm。輔助檢查:白細(xì)胞11.0×109／L。X線:雙肺透亮度增加,肺動(dòng)脈擴(kuò)張。初步診斷為:見(jiàn)案例視頻2第42頁(yè)/共77頁(yè)慢性肺源性心臟病（1）病因

（2）發(fā)病機(jī)制和病理

（3）肺心功能代償期和失代償期的臨床表現(xiàn)

（4）并發(fā)癥

（5）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

（6）診斷與鑒別診斷

（7）治療原則和主要措施

第43頁(yè)/共77頁(yè)慢性肺源性心臟?。ê?jiǎn)稱(chēng)肺心?。?/p>

是由于肺胸疾病或肺血管慢性病逐漸引起★肺動(dòng)脈高壓，而造成右心室肥大，最后發(fā)生右心衰竭的一類(lèi)心臟病。第44頁(yè)/共77頁(yè)

流行病學(xué)我國(guó)的常見(jiàn)病、多發(fā)病寒冷地區(qū)、高原地區(qū)、農(nóng)村多發(fā)吸煙人群中發(fā)病率高患病率隨年齡增長(zhǎng)而增高，多數(shù)>40歲急性發(fā)作以冬春季多見(jiàn)呼吸道感染為急性發(fā)作的誘因第45頁(yè)/共77頁(yè)病因

按原發(fā)病所在部位不同，將病因分為三大類(lèi)：

一、支氣管與肺部疾?。骸锫Ш喜⒎螝饽[是最常見(jiàn)的原發(fā)病。

其次為支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、重癥肺結(jié)核、塵肺、慢性彌漫型肺間質(zhì)纖維化、結(jié)節(jié)病、過(guò)敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽腫。

二、胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病:較少見(jiàn)

三、肺血管疾病：少見(jiàn)

第46頁(yè)/共77頁(yè)1.肺動(dòng)脈高壓的形成（1）功能性因素

缺氧，高碳酸血癥，呼酸（2）解剖性因素肺泡內(nèi)壓力增加，血管腔狹窄、阻塞（炎癥），毛細(xì)血管網(wǎng)毀損，肺血管解剖結(jié)構(gòu)重塑

（二）發(fā)病機(jī)制第47頁(yè)/共77頁(yè)

2、肺循環(huán)右心室→肺動(dòng)脈→肺泡壁的毛細(xì)血管網(wǎng)→肺靜脈→左心房（第48頁(yè)/共77頁(yè)[發(fā)病機(jī)制與病理]

慢性阻塞性肺病

↓┌──────┐容量血管減少肺通、換氣功能下降

↓↓血液含氧量減少血流阻力增加肺動(dòng)脈痙攣

│血液粘稠度增加

┖─┰─┘↓

肺動(dòng)脈高壓

↓右心后負(fù)荷加重右心室肥大第49頁(yè)/共77頁(yè)肺心?。河倚谋谠龊瘢倚那粩U(kuò)張Corpulmonale（2）心臟變化和心力衰竭

肺循環(huán)阻力增加后，右心發(fā)揮其代償功能而致右心室肥厚。隨著病情進(jìn)展右心室逐漸失代償，右心排血量下降，舒張末壓增高，導(dǎo)致右心室擴(kuò)大和右心衰竭。第50頁(yè)/共77頁(yè)肺氣腫肺動(dòng)脈高壓右心增大右心衰竭第51頁(yè)/共77頁(yè)病理變化心臟增大，心尖鈍圓重量增加，>300克右室壁肥厚>0.3cm右心腔擴(kuò)張，乳頭肌增粗Corpulmonale第52頁(yè)/共77頁(yè)1.原發(fā)病表現(xiàn)2.肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)，右心室肥大表現(xiàn)（一）肺、心功能代償期二、臨床表現(xiàn)★第53頁(yè)/共77頁(yè)1、肺心功能代償期原發(fā)病表現(xiàn)：咳嗽、咳痰、氣促，活動(dòng)后可感心悸、呼吸困難體征：肺氣腫體征

肺動(dòng)脈高壓：肺動(dòng)脈瓣區(qū)可有第二心音亢進(jìn)

右室肥大：三尖瓣區(qū)收縮期雜音、劍突下心臟搏動(dòng)臨床表現(xiàn)第54頁(yè)/共77頁(yè)代償是醫(yī)學(xué)上的專(zhuān)有名詞，指的是人體某個(gè)器官或組織一部分發(fā)生病變，其他部分可代償性地補(bǔ)充病變部分的功能。一般來(lái)說(shuō)，代償期，就表示人體雖然有病但是通過(guò)自身的調(diào)節(jié)還可以代償你的身體的變化，從而維持人體正常運(yùn)轉(zhuǎn)。失代償期指的是人體的機(jī)體對(duì)身體的變化不能通過(guò)在身調(diào)節(jié)做出代償，這會(huì)造成機(jī)體平衡被打破，也就是代表身體病情正在加重。第55頁(yè)/共77頁(yè)2、肺、心功能★失代償期

有呼吸衰竭和心力衰竭表現(xiàn)（1）呼吸衰竭：

急性呼吸道感染為常見(jiàn)誘因，低氧血癥和二氧化碳儲(chǔ)留，肺性腦病Corpulmonale第56頁(yè)/共77頁(yè)請(qǐng)思考：什么是肺性腦??？

肺性腦病又稱(chēng)二氧化碳麻醉，呼衰時(shí)隨二氧化碳潴留的加重而出現(xiàn)。表現(xiàn)為：神志淡漠，肌肉震顫或撲翼樣震顫，抽搐，昏睡、昏迷等。肺性腦病是慢性肺心病死亡的主要原因。第57頁(yè)/共77頁(yè)（2）心力衰竭：肝大，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、右心衰，下肢水腫第58頁(yè)/共77頁(yè)Corpulmonale第59頁(yè)/共77頁(yè)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

二圖一片——協(xié)助診斷（主要是發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、右心室肥厚、右心室擴(kuò)大者）包括：心電圖、超聲心動(dòng)圖和胸片第60頁(yè)/共77頁(yè)1、X線：右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑≥15mm橫徑與氣管橫徑之比值≥1.07肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度≥3mm右心室增大征診斷慢性肺心病的主要依據(jù)第61頁(yè)/共77頁(yè)心尖上翹提示右心室肥大第62頁(yè)/共77頁(yè)2、電軸右偏，重度順鐘向轉(zhuǎn)位，Rv1+Sv5≥1.05mV，肺型P波V1～V6導(dǎo)聯(lián)呈rS型第63頁(yè)/共77頁(yè)第64頁(yè)/共77頁(yè)第65頁(yè)/共77頁(yè)超聲心動(dòng)圖檢查

右心室流出道內(nèi)徑(≥30mm)右心室內(nèi)徑(≥20mm)右心室前壁的厚度右心房增大第66頁(yè)/共77頁(yè)其他：肺功能檢查（早期防治）痰菌檢查（用藥）第67頁(yè)/共77頁(yè)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

3、血?dú)夥治觯私夂粑ソ咔闆r：低氧血癥和/或高碳酸血癥）

Pao2<60mmHg,paco2>50mmHg4、血常規(guī)（感染血象）第68頁(yè)/共77頁(yè)并發(fā)癥（了解）1、肺性腦?。悍涡牟∷劳龅氖滓?、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂：缺氧和co2潴留3、心律失常：多為房性期前收縮與陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

4、休克:感染、失血、心源性5、消化道出血：6、彌散