從KDIGO慢性腎臟病的評(píng)估與管理指南談

從KDIGO慢性腎臟病的評(píng)估與管理指南談第1頁/共40頁背景介紹KDIGO：KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(改善全球腎臟病預(yù)后組織)CKD-CVD:ChronicKidneyDisease-CardiovascularDisease第2頁/共40頁KDIGO指南：改善全球腎臟病預(yù)后組織第3頁/共40頁KDIGO指南：改善全球腎臟病預(yù)后組織第4頁/共40頁CKD-CVD心血管疾病（CVD）:冠心病、腦血管疾病、腎動(dòng)脈狹窄、周圍血管疾病、充血性心衰或左心室肥厚第5頁/共40頁CKD-CVD第6頁/共40頁主要內(nèi)容1、CKD的定義與分級(jí)2、CVD的臨床表現(xiàn)3、CKD與CVD的相互影響4、CKD-CVD的發(fā)病機(jī)制5、CKD-CVD的管理與干預(yù)第7頁/共40頁1.1CKD定義第8頁/共40頁1.2CKD分級(jí)第9頁/共40頁第10頁/共40頁第11頁/共40頁第12頁/共40頁1.2CKD分級(jí)第13頁/共40頁1.2CKD分級(jí)第14頁/共40頁1.2CKD分級(jí)KDIGO指南關(guān)于CKD定義分級(jí)系統(tǒng)達(dá)成的專家共識(shí)中：對(duì)于判斷CKD預(yù)后的終點(diǎn)指標(biāo)，在全因死亡的基礎(chǔ)上增CV死亡。該變化的目的在于提高臨床醫(yī)生對(duì)CKD患者CV預(yù)后的關(guān)注度，以采取有效措施進(jìn)行干預(yù)，最終改善CKD患者預(yù)后。第15頁/共40頁1.2CKD分級(jí)第16頁/共40頁2.CVD的臨床表現(xiàn)CKD伴CVD的臨床表現(xiàn)：第17頁/共40頁3.CKD與CVD的相互影響3.1CKD的流行病學(xué)特點(diǎn)3.2CKD-CVD的發(fā)病率3.3CKD對(duì)CVD的相互影響第18頁/共40頁10%15%地區(qū)北京(n=2310,≥40y)上海廣州(n=2213,≥20y)鄭州(n=1752,≥20y)浙江農(nóng)村(n=770,≥18y)9.4%11.8%10.1%11.51%13.5%5%3.1CKD流行病學(xué)特點(diǎn)第19頁/共40頁20%的冠心病患者合并有CKD，

約50%的CKD患者會(huì)發(fā)生心血管疾病

PeterA.Mccullough,Circulation.2006,114:6~73.2CKD-CVD的發(fā)病率第20頁/共40頁中國(guó)CKD患者合并CVD的比例高中國(guó)多中心隊(duì)列試驗(yàn)：5省市7中心1239例慢性腎臟病患者調(diào)查結(jié)果侯凡凡等.中華醫(yī)學(xué)雜志2005;85(7):458-463．左室肥厚、冠心病及心衰的發(fā)病率隨GFR的下降而明顯增加41.250.768.05.911.617.813.825.629.11.010.55.633.333.331.3第21頁/共40頁P(yáng)eterA.Mccullough,Circulation.2006,114:6~73.3CKD與CVD的相互影響CKD是CVD的一個(gè)獨(dú)立致病因素，與傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素?zé)o關(guān)；CKD患者CV事件率上升，CVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加；CKD增加CVD的死亡風(fēng)險(xiǎn)，CVD是CKD的最常見的死亡原因，2/3的CKD患者尚未發(fā)展成為ESRD已死于CKD.第22頁/共40頁GFR的降低與CV風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)GoASetal.NewEnglJMed2004;351:1296-1305CV事件的校正危險(xiǎn)度GFR危險(xiǎn)度>601.0045-591.430-442.0<153.415-292.8(+40%)(+100%)(+240%)(+180%)心血管事件和GFR2.113.6511.2921.8036.60>6045-5930-4415.29<150510152025303540GFR估計(jì)值(ml/min/1.73m2)心血管事件的標(biāo)準(zhǔn)化年齡發(fā)生率/100人年篩選1,120,295例受試者，在1996－2000年間持續(xù)監(jiān)測(cè)肌酐的變化情況第23頁/共40頁NinomiyaT,etal.JASN2009;20:1813ADVANCE:106402型糖尿病患者,平均隨訪4.3年UACR,

eGFR與心血管風(fēng)險(xiǎn)的密切相關(guān)

心血管事件心血管死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(HR)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(HR)012340123456正常蛋白尿微量蛋白尿大量蛋白尿eGFR≥90eGFR

60-89eGFR<60正常蛋白尿微量蛋白尿大量蛋白尿eGFR≥90eGFR

60-89eGFR<60基線UACR基線eGFR基線UACR基線eGFR第24頁/共40頁CKD患者

n=1093非CKD患者n=10398HR(95%CI)P值心血管死亡46(4.2%)194(1.9%)1.64(1.15-2.34)P<0.0001全因死亡91(8.3%)406(3.9%)1.70(1.33-2.18)P<0.0001

CKD增加心血管死亡危險(xiǎn)ACCOMPLISH:11506例心血管高?；颊?平均隨訪2.9年TheLancet,PublishedOnlineFebruary18,2010

DOI:10.1016/S0140-6736(09)62100-0第25頁/共40頁N=6252*Creatinineclearance

≤55mL/minpredictedsignificantlyworseoutcomeafteradjustmentforcovariables*GFR與急性心肌梗死患者死亡率相關(guān)0.10.20.30.40.50.60.70.80.91.001234560YearsMortality<40mL/min40–5556–7071–85>85*Adjustedforage,highBP,diabetes,historyofangina,previousMI,currentsmoker,

anterioracuteMI,ventricularfibrillation,CHF,wallmotionindex,andthrombolytictherapy.SorensenCR,etal.EurHeartJ.2002;23:948-952.第26頁/共40頁

CVD是CKD患者的首要致死原因?qū)?9,550例CKD3-4期的患者(Scr1.32±0.35)平均隨訪3.83年(最長(zhǎng)達(dá)7年)PeraltaCA,etal.JAmSocNephrol2006;17:2892-2899KeithDSetal.ArchInternMed2004;164:659-663白種人1210864200.671.2210.9410.315.254.08ESRD任何CV事件全因死亡年齡校正患者比率（每100病人年）西班牙裔患者%010203040501.119.51.324.319.945.7234K/DOQICKD分期終末期腎病死亡對(duì)27,998例CKD患者進(jìn)行為期最長(zhǎng)66個(gè)月的隨訪

第27頁/共40頁心腎共存病反映共同的病理基礎(chǔ)及共同的致病途徑心腎功能均易受血流動(dòng)力學(xué)影響，血管內(nèi)皮損害是心腎共存病的病理基礎(chǔ)蛋白尿及慢性腎病時(shí)特殊的病理生理狀態(tài)加速了心血管的損害心腎共存病可進(jìn)一步惡化疾病的病理生理過程，導(dǎo)致更加兇險(xiǎn)的預(yù)后林善錟診斷學(xué)理論與實(shí)踐2006,5(3):201-203心臟疾病和腎臟疾病的聯(lián)系4.CKD-CVD的發(fā)病機(jī)制第28頁/共40頁非生理表面CKD1-2期腎小球間質(zhì)損害CKD3-4期硬化-纖維化CKD5期-透析內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙平滑肌細(xì)胞增殖LDL氧化血管鈣化氧化應(yīng)激加速型動(dòng)脈粥樣硬化骨骼重塑↑肌肉代謝↓食欲↑生成脂肪細(xì)胞因子↑胰島素抵抗急性時(shí)相反應(yīng)物質(zhì)刺激單核細(xì)胞慢性炎癥污染液體貧血和營(yíng)養(yǎng)不良鈣、磷異常軟組織鈣化Na+H2O過度負(fù)荷EPO抵抗尿毒癥毒素貧血、尿毒癥毒素鈣、磷異常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、BMINa+H2O過度負(fù)荷慢性炎癥遺傳性危險(xiǎn)因素獲得性危險(xiǎn)因素原發(fā)性腎病糖尿病吸煙肥胖高血壓血脂異常同型半胱氨酸血癥慢性炎癥心臟重塑神經(jīng)體液異常缺血性危險(xiǎn)增加左心室肥厚左室舒張障礙冠狀動(dòng)脈灌注降低炎癥冠狀動(dòng)脈和組織鈣化生物標(biāo)志物心臟肌鈣蛋白利鈉肽非對(duì)稱性二甲基精氨酸缺血修飾白蛋白急性時(shí)相蛋白血清淀粉樣蛋白AC-反應(yīng)蛋白R(shí)onco，JAmCollCardiol2008，52：1527CKD對(duì)心血管的影響生成細(xì)胞因子第29頁/共40頁4.CKD-CVD的發(fā)病機(jī)制第30頁/共40頁5.CKD-CVD的管理與干預(yù)1.可逆危險(xiǎn)因素的控制2.RASS抑制劑3.他汀類4.促紅素第31頁/共40頁5.CKD-CVD的管理與干預(yù)第32頁/共40頁33高血壓蛋白尿低蛋白血癥高凝血癥糖尿病血脂異常肥胖妊娠HsuSI,etal.KidneyInt.2000;57:1818–35.DonadioJV,etal.NephrolDialTransplant.2002;17:1197–203.RautaV,etal.ClinNephrol.2002;58:85–94.BonnetF,etal.AmJKidneyDis2001;37:720–27.高蛋白飲食吸煙食鹽攝入不當(dāng)尿毒癥毒素細(xì)胞增殖炎細(xì)胞浸潤(rùn)其他因素

CKD對(duì)心血管的影響---可控的進(jìn)展因素5.CKD-CVD的管理與干預(yù)第33頁/共40頁5.CKD-CVD的管理與干預(yù)第34頁/共40頁5.CKD-CVD的管理與干預(yù)第35頁/共40頁5.CKD-CVD的管理與干預(yù)第36頁/共40頁5.CKD-CVD的管理與干預(yù)第37頁/共40頁5