中醫(yī)內(nèi)科學(xué) 肺癰

肺癰

1概念

是肺葉生瘡，形成膿瘍的一種病證。屬于內(nèi)癰之一。2概念臨床表現(xiàn)特點(diǎn)是發(fā)熱，咳嗽，胸痛，咳吐腥臭濁痰，甚則膿血相兼。345歷史沿革1肺癰病名首見于《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》，“咳而胸滿振寒，脈數(shù)，咽干不渴，時(shí)出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰”。6歷史沿革其發(fā)病原因是“風(fēng)傷皮毛，熱傷血脈。風(fēng)舍于肺，其人則咳，口干喘滿，咽燥不渴，多唾濁沫，時(shí)時(shí)振寒。熱之所過，血為之凝滯，蓄結(jié)癰膿，吐如米粥，始萌可救，膿成則死”。

7歷史沿革歷代醫(yī)家在臨床癥狀的觀察，吉兇預(yù)后的判斷，治療原則的確立，治療方藥的擴(kuò)充等方面，均有全面的論述。2唐·孫思邈《備急千金要方》提出用葦莖湯清熱排膿治療肺癰。

8歷史沿革3明·陳實(shí)功《外科正宗·肺癰論》根據(jù)證侯演變，提出初起、有里熱、成膿、膿潰正虛者四期分期論治的治療原則。9歷史沿革4《醫(yī)門法律·肺痿肺癰門》：“凡治肺癰病，以清肺熱，救肺氣，俾其肺葉不致焦腐，其生乃全。故清一分肺熱，即存一分肺氣，而清熱必須滌其壅塞，分殺其勢(shì)于大腸，令穢濁膿血日漸下移為妙”。10病因病因：邪熱犯肺，蘊(yùn)結(jié)不解。是引起肺癰的主要原因。1感受外邪：多數(shù)由于風(fēng)熱邪氣——經(jīng)口鼻或皮毛——侵襲肺臟——少數(shù)則是風(fēng)寒邪氣——未及時(shí)表散——蘊(yùn)結(jié)不解——郁而化熱入肺——11病因1感受外邪：——邪熱熏肺——肺失清肅——肺絡(luò)阻滯——熱壅血瘀而成癰，血敗肉腐而化膿。12病因2痰熱內(nèi)盛：平常喜飲白酒量多，喜食辛辣或油炸食物——脾胃困頓，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，化熱成毒，上蒸熏肺。（熱盛血瘀，蘊(yùn)釀成膿）13病因

原有其他宿疾——肺經(jīng)或其他臟腑素有痰濁郁熱——蘊(yùn)結(jié)日久，熏蒸于肺。（熱盛血瘀，蘊(yùn)釀成膿）內(nèi)外合邪——素有痰熱蘊(yùn)肺，又加外感風(fēng)邪——易于誘發(fā)本病。14病機(jī)病機(jī)：病位在肺。邪熱郁肺——蒸肺之津液為痰——痰熱壅阻肺絡(luò)——血行不暢成瘀——痰熱瘀血互結(jié)——蘊(yùn)釀成癰——血敗肉腐成膿——肺絡(luò)損傷，膿瘍潰破外泄。血瘀是成癰化膿的病理基礎(chǔ)，血瘀則熱聚，血敗則肉腐成膿。15病機(jī)

總之，肺癰病位在肺，病理性質(zhì)屬熱屬實(shí)，膿瘍潰后才表現(xiàn)出氣陰耗傷的征象。

《靈樞·癰疽》篇說：“榮衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱。大熱不止，熱勝則肉腐，肉腐則為膿”。16病理演變病理演變：根據(jù)病情發(fā)展，邪正的消長(zhǎng)，表現(xiàn)為1初期2成癰期3潰膿期4恢復(fù)期四個(gè)階段。17病理演變初期：外邪襲表（包括風(fēng)熱之邪襲表，或風(fēng)寒之邪襲表化熱），內(nèi)郁于肺，肺衛(wèi)同病，蘊(yùn)熱傷肺，肺失清肅?；騼?nèi)外合邪，肺衛(wèi)同病，蓄熱內(nèi)蒸，熱傷肺氣，肺失清肅，表現(xiàn)出惡寒，發(fā)熱，咳嗽，此時(shí)與風(fēng)溫很難鑒別，不同之處在于風(fēng)溫的惡寒與肺癰的寒戰(zhàn)劇烈程度不同，而且寒戰(zhàn)一日可發(fā)作數(shù)次。18病理演變成癰期：邪熱郁肺，煉液為痰，氣分熱毒浸淫及血，熱傷血脈，熱壅血瘀，蘊(yùn)釀成癰，表現(xiàn)出高熱，振寒，咳嗽，氣急，胸痛。此期寒戰(zhàn)可不明顯，而表現(xiàn)為稽留不退的高熱，一般在39－40度左右。19病理演變潰膿期：熱盛肉腐，血敗成膿，肺絡(luò)損傷，膿瘍內(nèi)潰外泄，排出大量腥臭膿痰或膿血痰，體溫漸退?；謴?fù)期：潰泄之后，邪毒漸盡，肺體損傷，邪去正虛，氣陰兩虛，繼而正氣漸復(fù)，可痊愈。20病理演變?nèi)魸⒑竽摱静槐M，正虛邪戀，遷延不愈，可轉(zhuǎn)成慢性。本病如果早期確診，及時(shí)治療，在疾病初期即可阻斷病情的發(fā)展不致成癰。若在成癰期治療得當(dāng)，可使癰腫得到部分消散，病情減輕，療程縮短。21診斷1臨床表現(xiàn)：發(fā)病多急，常突然寒戰(zhàn)高熱，胸痛、咳嗽，咯吐粘濁痰，繼而咳吐大量腥臭膿痰，或膿血并見，身熱遂降，癥情好轉(zhuǎn)，逐漸恢復(fù)。如膿毒不凈，持續(xù)咳嗽，咳吐膿血臭痰，低熱，消瘦，則轉(zhuǎn)成慢性。22診斷2驗(yàn)痰法：肺癰病人咳吐的膿血濁痰腥臭，吐在水中，可以分層，下沉者是癰膿，上浮者是痰。如《醫(yī)學(xué)入門·肺癰痿》說：“肺癰，咳唾膿血腥臭，置之水中則沉”。23診斷3驗(yàn)口味：肺癰病人吃生黃豆或生豆汁也不覺其腥。《壽世保元·肺癰》說：“用黃豆一粒，予病人口嚼，不覺豆之氣味，是肺癰也。”《張氏醫(yī)通·肺癰》也說；“肺癰初起，疑似未真，生大豆絞漿飲之，不覺腥味，便為真候”。

24診斷4體征：可見舌下生細(xì)粒，指甲紫紺等。25鑒別診斷1與痰熱壅肺證相鑒別2與風(fēng)溫相鑒別26鑒別診斷風(fēng)溫是感受風(fēng)熱病邪所致的外感熱病。初起以發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、頭疼、咳嗽、口微渴等肺衛(wèi)癥狀為特征。多發(fā)于冬春兩季。陳平伯說：“風(fēng)溫為病，春月與冬季居多，或惡風(fēng)或不惡風(fēng)，必身熱、咳嗽、煩渴。”風(fēng)溫的傳變特點(diǎn)是：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。治療原則是：“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血?！?7肺癰風(fēng)溫病因風(fēng)熱、風(fēng)寒、痰熱、其他

風(fēng)熱病邪病機(jī)熱毒血瘀，壅滯于肺，肺葉生瘡邪襲肺衛(wèi)，衛(wèi)氣被郁，肺氣失宣

初起癥狀發(fā)熱、惡寒、咳嗽、痰少

非常相似進(jìn)一步轉(zhuǎn)化1-3天出現(xiàn)寒戰(zhàn)、壯熱、胸痛、咯吐膿血腥臭。經(jīng)治后多在一周左右身熱下降，邪在衛(wèi)分或氣分而解。發(fā)病時(shí)間無季節(jié)特異性

冬春多發(fā)轉(zhuǎn)歸須經(jīng)四期變化而愈或轉(zhuǎn)為慢性。

邪氣多在衛(wèi)氣而解，也可逆?zhèn)餍陌?8辨證要點(diǎn)1

辨病程階段：肺癰發(fā)病多急，初期總屬實(shí)證、熱證。一般按照疾病發(fā)生、發(fā)展的進(jìn)程劃分為初期、成癰期、潰膿期、恢復(fù)期四個(gè)階段?？梢酝ㄟ^了解痰的量、色、質(zhì)、味的變化，辨其病程歸屬。29病程痰的變化病性初期痰色為白或黃，量少質(zhì)粘，無特殊氣味。實(shí)成癰期痰呈黃綠色，量多質(zhì)粘稠，有腥臭。實(shí)潰膿期痰為膿血混雜，量多質(zhì)如米粥，氣味腥臭異常。實(shí)恢復(fù)期痰色黃，痰量減少，痰質(zhì)變清稀，臭味減輕。虛實(shí)并見30病程癥候特征初期微惡寒，發(fā)熱，咳嗽，咳吐少量白痰。成癰期寒戰(zhàn)，高熱不退，胸痛，咳嗽氣急，大口吐黃膿痰。潰膿期不惡寒，身熱明顯下降，咳吐大量膿血痰，氣味腥臭?；謴?fù)期身熱漸退，咳嗽減輕，痰量減少質(zhì)稀薄，精神、食欲恢復(fù)。31辨證要點(diǎn)2辨證候順逆：潰膿期是病情順逆的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。順證：潰后聲音清朗，膿血稀而漸少，腥臭味轉(zhuǎn)淡，飲食知味，身體不熱，脈象緩滑。逆證：潰后音啞無力，咳唾膿痰腥臭異常，氣喘鼻煽，胸痛，飲食少進(jìn)，身熱不退，顴紅，指甲青紫，脈短澀或弦急，為肺葉腐敗之惡候。32治療原則肺癰為實(shí)熱證，按照虛則補(bǔ)之，實(shí)則泄之的原則，治療以驅(qū)邪為總則。清熱解毒，化瘀排膿是肺癰的基本治則。具體要根據(jù)不同病期的不同病機(jī)，分別施治。33病程治則治法初期散邪表散風(fēng)熱，清肺散邪成癰期泄邪清熱解毒，化瘀消癰潰膿期排癰排膿解毒恢復(fù)期扶正驅(qū)邪益氣養(yǎng)陰清肺34治療原則可見在肺癰治療過程中，膿未成者重在清肺消癰，膿已成者重在排膿解毒，恢復(fù)期仍需攻補(bǔ)兼施。治療始終要貫穿一個(gè)“清”，驅(qū)邪為主，邪去則正安。35分證論治1初期：主癥：惡寒發(fā)熱，咳嗽，咳白色粘痰，痰量逐漸增多。兼癥：胸痛，咳則痛甚，呼吸不利，口干鼻燥。舌脈：苔薄黃，脈浮滑數(shù)。證機(jī)概要：風(fēng)熱外襲，衛(wèi)表不和，邪熱壅肺，肺失清肅。36分證論治治法：疏風(fēng)散熱，清肺化痰方藥：銀翹散加減《溫病條辨》。主藥為銀花、連翹，清熱解毒，輕宣透表；荊芥穗、薄荷、淡豆豉辛散表邪，透熱外出，為輔藥；牛蒡子、桔梗、甘草合用，能解毒利咽散結(jié)，宣肺祛痰，淡竹葉、蘆根甘涼輕清，清熱生津，散邪止渴，均為佐藥；甘草調(diào)和諸藥并為使藥。37分證論治2成癰期主癥：身熱轉(zhuǎn)甚，時(shí)時(shí)振寒，繼則壯熱，胸痛劇烈，轉(zhuǎn)側(cè)不利，咳嗽氣急，咳痰黃粘，或黃綠色，自覺喉間有腥臭味。兼癥：口干咽燥，煩躁不安，汗出身熱不解。舌脈：舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。證機(jī)概要：熱毒蘊(yùn)肺，蒸液成痰，熱壅血瘀，醞釀成癰。38分證論治治法：清肺解毒，化瘀消癰方藥：千金葦莖湯合如金解毒散加減。千金葦莖湯《備急千金要方》重在化痰泄熱，通瘀散結(jié)消癰。方中重用蘆根（二升）以清解肺熱，為消散肺癰的佳品；蘆根：甘寒，歸肺胃經(jīng)。清熱瀉火，生津止渴，清胃止嘔，清熱利尿。蘆根是蘆葦?shù)母o，葦莖是蘆葦?shù)哪矍o，蘆根長(zhǎng)于生津止渴，葦莖長(zhǎng)于清透肺熱，藥市無葦莖，因此臨床以蘆根代替葦莖。39分證論治冬瓜仁（半升）：甘涼，歸脾小腸經(jīng)。清肺化痰，利濕排膿；生薏仁（半升）：甘淡涼，歸脾胃肺經(jīng)。利水消腫，健脾滲濕，清熱排膿。在方中上清肺熱而排膿，下利腸胃而滲濕，可使邪熱從小便而解。桃仁（30枚）：甘苦平，歸心肝大腸經(jīng)?；钛铕?，潤腸通便，止咳平喘。在方中通瘀化濁，散結(jié)消癰；40分證論治如金解毒散《景岳全書》瀉火解毒，清肺消癰用黃芩、黃連、黃柏、梔子以清熱解毒瀉火，桔梗、甘草以開肺化痰。41千金葦莖湯葦莖冬瓜苡桃仁，清肺化痰又逐瘀，熱毒痰瘀致肺癰，膿成未成均勝任。42如金解毒散如金解毒治肺癰，桔梗甘草梔三黃。43分證論治3潰膿期：主癥：咳吐大量膿痰，或粘濃如米粥，或痰血相兼，腥臭異常。胸滿而痛，咳喘氣急，甚則不得臥。兼癥：身熱漸退，口干喜飲。舌脈：舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

證機(jī)概要：熱壅血瘀，血敗肉腐，癰腫內(nèi)潰，膿液外泄。44分證論治治法：排膿解毒方藥：加味桔梗湯加減《醫(yī)學(xué)心悟》。加味桔梗湯具有清肺化痰、排膿去壅的功能。桔梗：苦辛平，歸肺經(jīng)。宣肺祛痰，利咽排膿。為排膿之主藥，能夠宣肺排膿，又具有舟楫的功能，能夠載藥上浮，使諸藥都能夠到上焦發(fā)揮作用。45分證論治薏苡仁、貝母、橘紅為輔，可以化痰散結(jié)排膿，銀花、甘草清熱解毒亦為輔，葶藶子：苦辛大寒，歸肺膀胱經(jīng)。瀉肺平喘，利水消腫。在方中泄?jié)峄?，白芨：苦甘澀寒，歸肺胃肝經(jīng)。收斂止血，消腫生肌。在方中止血消癰為佐使。本方排膿化痰作用強(qiáng)，清熱解毒作用弱，臨床處方時(shí)要注意，要加魚腥草、敗醬草、蒲公英等清熱解毒藥。46加味桔梗湯加味桔梗去蘆頭，白芨葶藶與橘紅，貝母苡仁甘草節(jié)，再加銀花祛肺膿。47分證論治4恢復(fù)期：主癥：身熱漸退，咳嗽減輕，膿痰漸少，痰轉(zhuǎn)清稀。兼癥：向愈者精神漸振，食欲增加，日漸恢復(fù)?；蛘咝孛{隱痛，難以平臥，氣短、自汗，面色不華，精神萎靡；盜汗，午后潮熱，心煩，口干。部分患者咳嗽不止，膿血痰日久不凈，或痰液時(shí)多時(shí)少，病情時(shí)輕時(shí)重，遷延不愈而成慢性。48分證論治舌脈：舌質(zhì)紅或淡紅，苔薄，脈細(xì)或細(xì)數(shù)無力。證機(jī)概要：邪毒漸去，肺體損傷，陰傷氣耗，或邪戀正虛。49分證論治治法：清養(yǎng)補(bǔ)肺方藥：沙參清肺湯或桔梗杏仁煎加減沙參清肺湯功用益氣養(yǎng)陰，清肺化痰。（驗(yàn)方）方中北沙參、合歡皮、白芨養(yǎng)陰補(bǔ)肺，合歡皮大劑量應(yīng)用，具有消癰排膿散結(jié)作用。生黃芪、太子參益氣解毒托瘡生肌，黃芪為托瘡生肌的良藥，無論內(nèi)癰外癰均可用之。桔梗、甘草、苡仁、冬瓜仁解毒排膿。

50分證論治合歡皮：甘平，歸心肝肺經(jīng)。1疏肝解郁，寧心安神。2活血祛瘀，續(xù)筋接骨。3活血消腫，消散癰腫。治療各種癰腫瘡毒。合歡花：甘平，歸心肝經(jīng)。解郁安神。51分證論治《神農(nóng)本草經(jīng)》，列為中品，合歡味甘平，主安五臟，利心志，令人歡樂無憂。久服輕身明目得所欲，生山谷，生益州。52黃昏湯記載于《備急千金要方》卷十七【別名】夜合湯【處方】黃昏（即合歡皮）手掌大1片【功能主治】治肺癰，咳有微熱，煩滿，胸心甲錯(cuò)?！居梅ㄓ昧俊恳运?00毫升，煮取200毫升，分作二服。53分證論治桔梗杏仁煎功用潤肺滋陰，兼清余毒?！毒霸廊珪繁痉綖榉伟b后期氣陰兩虛，正虛邪戀，熱毒未清而設(shè)。方中麥冬、百合、阿膠養(yǎng)陰潤肺。貝母、杏仁、枳殼理氣化痰。銀花、連翹、桔梗、甘草、紅藤、夏枯草清熱解毒排膿。

54分證論治紅藤：苦平，歸胃大腸經(jīng)。清熱解毒，活血通絡(luò)，祛風(fēng)殺蟲。善于清熱解毒散結(jié)，為治腸癰要藥，又善治乳癰腫痛。夏枯草：辛苦寒，歸肝膽經(jīng)。清肝瀉火，明目。泄熱散結(jié)。治療瘰疬癭瘤。消散瘡癰。治療乳癰腫痛。55沙參清肺湯沙參清肺冬瓜子，黃芪太子與白芨，合歡甘草桔苡仁，主治肺癰恢復(fù)期。56桔梗杏仁煎桔梗杏仁用甘草，銀翹紅藤與枳殼，貝母夏枯加百合，養(yǎng)陰麥冬和阿膠。57病案分析男，40歲，農(nóng)民。左側(cè)胸肋部脹痛一年多。一年前，患者咳嗽，咯血，血中帶膿，其味腥臭，某醫(yī)院確診為肺膿瘍，抗生素治療后，肺膿瘍治愈，但遺留左側(cè)包裹性膿胸。反復(fù)抽膿液不愈而來診。胸悶發(fā)憋，深吸氣時(shí)有脹痛感，舌苔白厚膩，右脈滑?！督箻涞轮嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》58病案分析辨證：肺癰后遺膿胸，膿液蓄于胸膈，郁肺膿毒。治法：排膿解毒。處方：生薏苡仁30，冬瓜子25，桔梗5，金銀花1