偏頭痛的規(guī)范化診斷與治療

偏頭痛的規(guī)范化診斷與治療第1頁/共69頁不要小看偏頭痛WHO將嚴(yán)重的偏頭痛定為最致殘的慢性疾病,類同于癡呆、四肢癱瘓和嚴(yán)重精神病。WHOGlobalBurdenofDisease2000study.研究發(fā)現(xiàn),約95%的偏頭痛患者因病而缺課、工休或放棄家務(wù)勞動等，甚至有50%患者不得不臥床,不能正常工作和生活。第2頁/共69頁發(fā)作性偏頭痛慢性偏頭痛2800萬1000萬LoderE,BiondiD.Headache.2003;43:135-143.偏頭痛是進展性疾病人群的4%-5%為慢性每日頭痛其中75%的原因是由偏頭痛轉(zhuǎn)化而來

30%-50%的慢性每日頭痛與藥物濫用有關(guān)50%-70%的病因不明第3頁/共69頁偏頭痛還可伴隨多種疾病偏頭痛增加缺血性卒中的危險偏頭痛導(dǎo)致亞臨床的腦的結(jié)構(gòu)病變偏頭痛與多種心腦血管疾病的危險因素相關(guān)偏頭痛與多種精神障礙相關(guān)其他：癲癇、認(rèn)知第4頁/共69頁偏頭痛患者一年后癥狀轉(zhuǎn)歸MarceloE.etal.Theprognosisofmigraine.CurrOpinNeurol.2008;21(3):301-8.第5頁/共69頁討論要點IHS第三版簡介急性期治療藥物預(yù)防難治性偏頭痛第6頁/共69頁偏頭痛分型第7頁/共69頁無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)第8頁/共69頁先兆偏頭痛一個或多個視覺；感覺；聲音；運動；腦干；或視網(wǎng)膜癥狀；4項標(biāo)準(zhǔn)中至少達(dá)到2項標(biāo)準(zhǔn)：（1）至少有1個先兆癥狀逐漸蔓延，超過5min或以上和/或2個或更多相繼出現(xiàn)的癥狀；（2）每個先兆癥狀持續(xù)5～60min；（3）至少1個先兆癥狀是單側(cè)的；（4）先兆癥狀同時或之后不久出現(xiàn)頭痛。第9頁/共69頁典型先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)第10頁/共69頁CadyRetal.Headache.2002;42:204–216.LindeM.ActaNeurolScand.2006;114:71–83.LindeM.Cephalgia.2006;26;712–721.HeadachePostheadacheTimePreheadacheModerateMildSeverePremonitoryMoodchangesFatigueCognitivechangesMusclepainFoodcravingFullyreversibleNeurologicalchanges:VisualsomatosensoryAuraDullheadacheNasalcongestionMusclepainEarlyHeadacheUnilateralThrobbingNauseaPhotophobiaPhonophobiaOsmophobiaAdvancedHeadacheFatigueCognitivechangesMusclepainPostdrome先兆偏頭痛發(fā)作過程第11頁/共69頁先兆偏頭痛臨床時程第12頁/共69頁先兆偏頭痛臨床表現(xiàn)第13頁/共69頁腦干先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)第14頁/共69頁偏癱性偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)第15頁/共69頁慢性偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)第16頁/共69頁偏頭痛附錄補充：前庭性偏頭痛月經(jīng)相關(guān)偏頭痛第17頁/共69頁詳細(xì)的病史和檢查是否出現(xiàn)頭痛預(yù)警否診斷為原發(fā)性頭痛SilbersteinSD,etal.NewYork:Oxford,2001;6–26重新考慮繼發(fā)性頭痛否考慮原發(fā)性頭痛時，推敲是否有非典型癥狀？是是排除繼發(fā)性頭痛頭痛的診斷流程可進行輔助檢查第18頁/共69頁IDMigraine1、近3月內(nèi)是否有1天以上因頭痛而日?；顒邮芟蓿?/p>

2、頭痛時是否有惡心或胃部不適？

3、頭痛時是否覺得光線特別刺眼？

Neurology.2003;61:375-382第19頁/共69頁IDMigraine有很好的可應(yīng)用性，三個問題兩個回答為“是”可考慮為偏頭痛可能:敏感性: 81%特異性: 75%預(yù)示值: 93%IDMigraine對不同患者群均有好的篩選精確性IDMigraine是適合全科醫(yī)生或患者自評的有效篩選工具IDMigraine第20頁/共69頁

偏頭痛障礙評估測量調(diào)查表（MIDAS）請回答下列關(guān)于你3個月內(nèi)所患所有頭痛的問題。將答案寫在每個問題后面的方框內(nèi)。如果3個月內(nèi)你未曾做過請?zhí)?。3個月內(nèi)因為頭痛你有幾天沒能工作或去學(xué)校？

天3個月內(nèi)因為頭痛有幾天你的工作或?qū)W習(xí)能力下降了一半或更多（不包括第1個問題中你沒能工作或?qū)W習(xí)的天數(shù)）？

天3個月內(nèi)因為頭痛你有幾天沒能做家務(wù)？

天3個月內(nèi)因為頭痛有幾天你做家務(wù)能力下降了一半或更多（不包括第3個問題中你沒能做家務(wù)的天數(shù)）？

天3個月內(nèi)因為頭痛你有幾天沒能參加家庭、社交或休閑活動？

天 A、3個月內(nèi)你患頭痛有幾天？（如果一次頭痛持續(xù)時間超過了1天，則每天都計）

天 B、在0-10的疼痛程度評分中，這些頭痛的平均水平是多少？（0為根本不痛，10為痛到了極點）

天第21頁/共69頁偏頭痛障礙評估測量調(diào)查表（HIT-6）當(dāng)你頭痛時，癥狀非常嚴(yán)重的次數(shù)怎樣？ 從不 很少 有時 經(jīng)常 總是頭痛限制你的活動包括家務(wù)、工作、上學(xué)等類似活動的次數(shù)怎樣？ 從不 很少 有時 經(jīng)常 總是當(dāng)你頭痛時，你想躺下休息的次數(shù)怎樣？ 從不 很少 有時 經(jīng)常 總是在過去4周里，你因為頭痛而感到乏力以至于不能工作或日?；顒拥拇螖?shù)怎樣？ 從不 很少 有時 經(jīng)常 總是在過去4周里，你因為頭痛而感到乏力或易激惹的次數(shù)怎樣？ 從不 很少 有時 經(jīng)常 總是在過去4周里，你因為頭痛而在工作或日?；顒臃矫娴淖⒁饬ο陆档拇螖?shù)怎樣？ 從不 很少 有時 經(jīng)常 總是小計（每項6分）小計（每項8分）小計（每項10分）小計（每項11分）小計（每項13分）依據(jù)每項得分相加，分?jǐn)?shù)越高，頭痛對生活影響越大。評分≥56分，采用中度到重度疾病治療方案評分50-55分，采用輕度疾病治療方案第22頁/共69頁英國￡9.73億美國$170億中國￥1200億每年花費第23頁/共69頁第24頁/共69頁排除繼發(fā)性頭痛的相關(guān)檢查預(yù)警信號考慮因素檢查以排除繼發(fā)性頭痛突發(fā)頭痛蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、顱內(nèi)占位病變、瘤卒中、腦外傷，尤其是后顱窩占位病變的可能神經(jīng)影像，腰穿逐漸加重頭痛顱內(nèi)腫瘤、硬膜下血腫神經(jīng)影像頭痛伴發(fā)熱、頸強直或皮疹顱內(nèi)感染、系統(tǒng)性感染、結(jié)締組織疾病、血管炎神經(jīng)影像，血液和腦脊液檢查伴有視乳頭水腫、神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀和體征顱內(nèi)占位病變、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成、動靜脈畸形、顱內(nèi)感染、結(jié)締組織疾病、卒中神經(jīng)影像、腦電圖、腰穿或血液檢查妊娠期或產(chǎn)后皮質(zhì)靜脈及靜脈竇血栓形成、垂體卒中神經(jīng)影像如MRV50歲后的新發(fā)頭痛顱內(nèi)占位病變，顳動脈炎神經(jīng)影像，血沉，C反應(yīng)蛋白水平等癌癥患者或艾滋病患者出現(xiàn)的新發(fā)頭痛轉(zhuǎn)移瘤、機會性感染神經(jīng)影像、腰穿第25頁/共69頁偏頭痛的轉(zhuǎn)歸年齡(y)10y30y50y初始發(fā)作女性:75%男性:25%1/3發(fā)作同前1/3頻繁發(fā)作1/3慢性發(fā)作2/3女性更年期改善或消失約1/2男性改善或消失合并有：眩暈焦慮抑郁藥物濫用缺血中風(fēng)老年性偏頭痛少年發(fā)作：周期性發(fā)作第26頁/共69頁藥物治療現(xiàn)狀分層治療的標(biāo)準(zhǔn)還不太清楚特殊藥物用法和療程不明確療效標(biāo)準(zhǔn)還沒有形成共識還不能廣泛使用頭痛日記第27頁/共69頁急性期治療目的對患者頭痛發(fā)作時的急性治療目的是：快速止痛；持續(xù)止痛,減少本次頭痛再發(fā)；恢復(fù)患者的功能；減少醫(yī)療資源浪費。第28頁/共69頁急性期治療有效性指標(biāo)2小時后無痛2小時后疼痛改善，由中重度轉(zhuǎn)為輕度或無痛(或VAS評分下降50%以上)療效具有可重復(fù)性,3次發(fā)作中有2次以上有效在治療成功后的24小時內(nèi)無頭痛再發(fā)或無須再次服藥對多次發(fā)作的療效評估包括頭痛對患者功能損害的評估,如MIDAS和HIT-6。第29頁/共69頁中國偏頭痛預(yù)防指南2011第30頁/共69頁MarmuraMJ,SilbersteinSD,SchwedtTJ.Theacutetreatmentofmigraineinadults:theAmericanHeadacheSocietyevidenceassessmentofmigrainepharmacotherapies.Headache.2015;55(1):3-20.AHS急性偏頭痛的藥物治療確定有效的A類藥物包括撲熱息痛、阿司匹林、萘普生、布托啡諾鼻噴劑、曲坦類和聯(lián)合治療。大致有效的B類藥物包括麥角胺、其他DHE類藥物、酮洛芬、肌肉注射或靜脈輸注酮咯酸、氟比洛芬和靜脈用鎂劑(先兆性偏頭痛)，以及異美汀化合物組合、可待因/對乙酰氨基酚、曲馬多/對乙酰氨基酚。此外，止吐藥丙氯拉嗪、氟哌利多、氯丙嗪和甲氧氯普胺可能有效(B級)。可能有效的C類藥物包括布他比妥和其合劑、安替比林、靜脈用曲馬多、美沙酮，不妥菲諾或哌替啶、鼻腔內(nèi)使用利多卡因和皮質(zhì)類固醇激素。奧曲肽被列為“很可能無效”，酮洛酸鼻噴劑、靜脈用對乙酰氨基酚、氯丙嗪和格拉斯瓊均被列為“可能無效”。第31頁/共69頁AHS急性偏頭痛的藥物治療未提供兒童和老年人急性偏頭痛藥物治療的信息；僅提供每種藥物與安慰劑相比的療效，未提供兩種藥物之間相比較的療效信息；未提供這些藥物治療慢性偏頭痛或經(jīng)期偏頭痛患者的治療療效。MarmuraMJ,SilbersteinSD,SchwedtTJ.Theacutetreatmentofmigraineinadults:theAmericanHeadacheSocietyevidenceassessmentofmigrainepharmacotherapies.Headache.2015;55(1):3-20.第32頁/共69頁藥物進展1.老藥新劑型曲坦類藥物是偏頭痛急性期治療循證證據(jù)最充分的藥物。傳統(tǒng)劑型(針劑及片劑)治療存在一定局限性。新近研發(fā)的新劑型包括離子電滲療法透皮貼劑及鼻腔噴霧、經(jīng)口吸入劑、口崩片等給合并胃腸道反應(yīng)的患者提供了一種全新的無創(chuàng)給藥方法。第33頁/共69頁藥物進展1.老藥新劑型已獲美國FDA批準(zhǔn)的舒馬曲坦離子電滲療法透皮貼劑(Zecuity)是一種一次性、電池供電的透皮貼片，可通過離子滲透技術(shù)經(jīng)體表的微弱電場透過皮膚輸送舒馬曲坦。該裝置內(nèi)的微處理器持續(xù)監(jiān)測皮膚電阻，不斷調(diào)整給藥速度，使給藥劑量恒定、血藥濃度恒定，維持時一間達(dá)4h，對急性偏頭痛治療有效。第34頁/共69頁藥物進展1.老藥新劑型Optinose公司的鼻內(nèi)裝置是呼吸啟動的雙向鼻部藥物釋放設(shè)備，比傳統(tǒng)的鼻腔噴霧裝置可以更有效的遞送舒馬曲坦粉劑，避免了曲坦類藥物被吞咽后經(jīng)胃腸道緩慢吸收，生物利用度更高。Map公司的Levadex甲磺雙氫麥角胺口腔噴霧劑借助Tempo吸入器將藥物遞送至肺深部。第35頁/共69頁藥物進展1.老藥新劑型佐米曲坦口崩片：口崩片適用于伴惡心、嘔吐，吞咽常規(guī)劑型困難的患者，不必用水送服，睡液即可使其崩解或溶解，吸收快、生物利用度高，避免了肝臟的首關(guān)效應(yīng)。第36頁/共69頁藥物進展2.新藥可注射、預(yù)防性的單克隆抗體應(yīng)用理念正在蓄勢待發(fā)。這將成為第一種基于機制的，特異的偏頭痛預(yù)防手段。雖然曲坦類藥物為急性治療偏頭痛的方案，但這種新藥，具有之前從未有過的預(yù)防性作用。第37頁/共69頁藥物進展2.新藥5-HT受體激動劑：5-HT1F受激動劑屬于神經(jīng)作用型抗偏頭痛藥。因其無血管收縮作用(尤其在冠狀動脈)，可用于患有心血管疾病、不能耐受曲坦類藥物及老年偏頭痛患者。新近研發(fā)出來S-HT1F受體激動劑COL-144(lasmiditan)有靜脈滴注和口崩片劑型。第38頁/共69頁偏頭痛緩解后再發(fā)定義：在首次有效治療藥物使用后的2～24h內(nèi)頭痛的嚴(yán)重程度發(fā)生惡化，由無痛或輕度頭痛轉(zhuǎn)為中、重度頭痛。較之麥角胺或阿司匹林等藥物，曲普坦類更易出現(xiàn)上述問題。若首次曲普坦治療有效，有約15-40%的患者會出現(xiàn)頭痛再發(fā)，可再次用藥。若首次曲普坦治療無效則無需再同一次頭痛發(fā)作時重復(fù)使用該藥物。麥角類藥物適于偏頭痛發(fā)作時間長或經(jīng)常復(fù)發(fā)的患者。第39頁/共69頁頻率殘疾預(yù)防性治療并未得到充分認(rèn)識53%偏頭痛患者在殘疾程度和發(fā)作頻率方面符合偏頭痛預(yù)防性治療標(biāo)準(zhǔn)不足5%的偏頭痛患者接受了預(yù)防性治療LiptonRBetal.Headache.2001;41:648-657;LiptonRBetal.Neurology.2002;58:885-894第40頁/共69頁預(yù)防據(jù)估計，有近38%的偏頭痛患者能從偏頭痛預(yù)防策略中受益。第41頁/共69頁預(yù)防性藥物治療第42頁/共69頁預(yù)防性治療策略長期性：如頭痛頻繁，伴難以區(qū)分的緊張型頭痛周期性：如月經(jīng)性偏頭痛間斷性：如有明顯誘因誘發(fā)的頭痛，體育鍛煉，性行為第43頁/共69頁什么時候需要預(yù)防治療？近3個月內(nèi)，平均每月發(fā)作2次急性期治療無效或有禁忌證無法治療每周至少使用止痛藥物2次以上特殊類型的偏頭痛月經(jīng)性偏頭痛患者的傾向第44頁/共69頁中國偏頭痛預(yù)防指南2011一線藥物普萘洛爾、美托洛爾、托吡酯、丙戊酸、氟桂利嗪二線藥物比索洛爾、阿米替林、加巴噴丁、萘普生、阿司匹林、坎地沙坦、賴諾普利、輔酶Q10、核黃素、甲基麥角新堿、鎂中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會頭面痛學(xué)組.中國偏頭痛診斷治療指南.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2011，17（2）：65-86第45頁/共69頁AHS成人偏頭痛預(yù)防指南2012一線藥物普萘洛爾、美托洛爾、替莫洛爾、托吡酯、丙戊酸、款冬二線藥物阿米替林、文拉法辛、納多洛爾、阿替洛爾、雛菊、鎂、核黃素、組胺、非洛洛芬、布洛芬、酮洛芬、萘普生三線藥物坎地沙坦、賴諾普利、吲哚洛爾、奈比洛爾、可樂寧、胍法辛、輔酶Q10、雌激素、賽庚啶、甲芬那酸、氟比洛芬療效不明確者加巴噴丁、氟西汀、氟伏沙明、去甲替林、新抗凝、華法令、吡考他胺、尼莫地平、尼卡地平、硝苯地平、維拉帕米、比索洛爾、乙酰唑胺、環(huán)扁桃酯、吲哚美辛、阿司匹林、高壓氧、ω-3多不飽和脂肪酸否定

A級:拉莫三嗪B級:氯丙咪嗪、白三烯抑制劑C級:奧卡西平、替米沙坦、氯硝西泮、醋丁洛爾、萘丁米酮第46頁/共69頁第47頁/共69頁依從性患者依從性低是偏頭痛防治中普遍存在的現(xiàn)象，這嚴(yán)重影響了臨床結(jié)局。在臨床研究中則影響研究質(zhì)量，造成結(jié)局評價的困難，是制約偏頭痛防治的瓶頸。第48頁/共69頁依從性患者因素對疾病的認(rèn)識：偏頭痛發(fā)作時頭痛難忍，患者可以接受治療，但緩解期患者頭痛癥狀消失，自覺病情好轉(zhuǎn)，堅持預(yù)防性治療對部分患者較為困難。療程：偏頭痛預(yù)防性治療療程較長?；颊咂谕担寒?dāng)治療效果低于期望值或起效較慢時，患者容易放棄治療。第49頁/共69頁依從性藥物因素療效：療效確切患者依然愿意接受。不良反應(yīng)：患者關(guān)注藥物不良反應(yīng)顯著影響了依從性。大部分患者不能接受諸如增加體重、記憶力減退、抑郁等不良反應(yīng)。其他：藥物劑型、用藥方式或途徑、口感等都影響偏頭痛患者的依從性。第50頁/共69頁藥物預(yù)防時間阿替洛爾、去甲替林、氟桂利嗪無痛后預(yù)防1年與2年效果比較Silva-NétoRP,etal.Analysis

ofthe

duration

of

migraine

prophylaxis.JNeurolSci.2014;337(1-2):38-41.第51頁/共69頁偏頭痛合并其他疾病的藥物選擇疾病藥物偏頭痛＋高血壓β受體阻斷劑、鈣拮抗劑偏頭痛＋心絞痛鈣拮抗劑偏頭痛＋應(yīng)激β受體阻斷劑偏頭痛＋抑郁三環(huán)類抗抑郁藥、SSRI、SNRI偏頭痛＋失眠三環(huán)類抗抑郁藥偏頭痛＋低體重三環(huán)類抗抑郁藥、VPA偏頭痛＋癲癇丙戊酸鈉、TPM偏頭痛＋躁狂癥丙戊酸鈉偏頭痛＋特發(fā)性震顫普萘洛爾第52頁/共69頁共病藥物禁忌哮喘?。航忙?受體阻滯劑體重過重：禁用三環(huán)類藥物及氟哇嗪心臟阻滯、癲癇和腎臟疾病：禁用阿米替林肝臟疾病和有出血傾向：禁用丙戊酸抑郁：禁用鈣離子拮抗劑氟桂利嗪和β-受體阻滯劑第53頁/共69頁預(yù)防偏頭痛注意事項奈法唑酮和單胺氧化酶抑制劑無效抗抑郁劑快速停藥易致頭痛加重曲坦類與SSRI合用增加5-HT綜合征的危險β-受體阻斷劑？第54頁/共69頁偏頭痛預(yù)防藥物對體重的影響第55頁/共69頁常見誘發(fā)因素內(nèi)分泌因素月經(jīng)來潮、排卵、口服避孕藥、激素替代治療飲食因素酒精、富含亞硝酸鹽的肉類、味精、天冬酰苯丙氨酸甲酯、巧克力、成熟的干酪、飲食不規(guī)律

心理因素應(yīng)激、應(yīng)激釋放（周末或假期）、焦慮、煩惱、抑郁自然/環(huán)境因素強光、閃爍等視覺刺激、氣味、天氣變化、高海拔睡眠相關(guān)因素睡眠不足、睡眠過多藥物作用硝酸甘油、西洛他唑、利血平、肼苯達(dá)嗪、雷尼替丁等其他因素頭部創(chuàng)傷、強體力活動、疲勞等第56頁/共69頁邊緣策略非藥物治療推薦等級----證據(jù)匱乏共病治療藥物選擇----缺乏共識第57頁/共69頁治療無效怎么辦？重新考慮診斷原發(fā)性頭痛診斷錯誤多種頭痛類型并存尋求觸發(fā)因素和共病濫用或過度用藥并存抑郁等更改治療方案第58頁/共69頁EHF診斷標(biāo)準(zhǔn)(2014)MartellettiP,KatsaravaZ,LamplC,etal.Refractorychronicmigraine:aconsensusstatementonclinicaldefinitionfromtheEuropeanHeadacheFederation.HeadachePain.2014;15:47第59頁/共69頁EHF診斷標(biāo)準(zhǔn)(2014)A.ICHD-IIIβ慢性偏頭痛排除MOHB.每種預(yù)防藥物足劑量應(yīng)用至少3個月C.禁忌或至少以下3種藥物預(yù)防無效:1.β阻劑：普萘洛爾240mg,美托洛爾200mg,比索洛爾10mg2.抗癲癇藥：托吡酯200mg,丙戊酸1500mg3.TCAs：阿米替林150mg,4.其他藥物：氟桂利嗪10mg,坎地沙坦16mg5.肉毒素A155–195U（PREEMPT）D.精神或其他共病經(jīng)過多學(xué)科（如果可行）充分治療注解:-必須排除繼發(fā)性頭痛-MRI檢查排除潛在的病因-實驗室及CSF壓力和化驗檢查正常-有效:頭痛天數(shù)減少>50%-脫毒治療(院內(nèi)、院外):靜脈、口服藥物或僅僅疾病教育均可MartellettiP,KatsaravaZ,LamplC,etal.Refractorychronicmigraine:aconsensusstatementonclinicaldefinitionfromtheEuropeanHeadacheFederation.HeadachePain.2014;15:47第60頁/共69頁偏頭痛共病其他類型頭痛焦慮抑郁雙向性情感障礙軀體轉(zhuǎn)化障礙睡眠障礙肥胖癲癇眩暈?zāi)X白質(zhì)損害卵圓孔未閉MOH物質(zhì)濫用中樞敏化綜合征腰背痛第61頁/共69頁臨床表現(xiàn)：伴隨癥狀來源病人數(shù)