圍術(shù)期自體富血小板血漿分離技術(shù)的臨床應(yīng)用

圍術(shù)期自體富血小板血漿分離技術(shù)的臨床應(yīng)用第1頁(yè)/共63頁(yè)圍術(shù)期自體富血小板血漿分離技術(shù)的臨床應(yīng)用第2頁(yè)/共63頁(yè)自體富血小板血漿分離技術(shù)--APRP1968年開(kāi)始提取富血小板血漿的技術(shù)。1977年Harke等對(duì)17例心臟手術(shù)患者應(yīng)用術(shù)中自體血小板回輸,發(fā)現(xiàn)術(shù)后血小板數(shù)增高,術(shù)后出血減少50%,證實(shí)用該技術(shù)后血小板數(shù)量下降少,凝血因子VIII和XII增高。1988年，根據(jù)Haemonetics現(xiàn)行單采法生產(chǎn)出自動(dòng)采集機(jī)稱(chēng)為PlasmaSaver?（血漿回收機(jī)）-----這種機(jī)器提供了一種安全有效的自動(dòng)化方法，直接從病人中采集APRP，并在每個(gè)處理周期之間立即將紅細(xì)胞回輸給病人。第3頁(yè)/共63頁(yè)自體富血小板血漿分離技術(shù)--APRP上世紀(jì)九十年代，Haemonetics研制出快速采集用一次性耗材，適合于現(xiàn)有CellSaver?5上使用。其基本配置包括：血液采集管道、離心分離杯、血液成分收集袋及機(jī)器硬件等。第4頁(yè)/共63頁(yè)血小板分離術(shù)是在現(xiàn)代輸血技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的。隨著人們對(duì)輸血傳染疾病及對(duì)免疫系統(tǒng)不利影響認(rèn)識(shí)的不斷深化,手術(shù)中采取確切有效的血液保護(hù)措施,減少自身血液成分的破壞與喪失,減少以至避免輸入異體血,已引起臨床的廣泛關(guān)注,自體成分輸血技術(shù)也因此而不斷發(fā)展。自體富血小板血漿分離技術(shù)--APRP第5頁(yè)/共63頁(yè)血小板分離術(shù)的基本操作血小板分離術(shù)(Plateletpheresis)采用機(jī)器將血液組分依比重差異將全血中的血小板分離出來(lái),制備富血小板血漿(Platelet-richplasma,APRP)或濃縮血小板,是成份輸血的一項(xiàng)重要技術(shù)。

血小板分離術(shù)是于麻醉成功后經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管采血,即靜脈導(dǎo)管體外開(kāi)口端與機(jī)器血液收集管道直接相連,抗凝血枸櫞酸鹽磷酸鹽葡萄糖溶液(Citratephosphatedextrose,CPD)在管道中與血液相混,進(jìn)入機(jī)器的血液經(jīng)離心分離為富血小板血漿（APRP）、貧血小板血漿（PPP）、濃縮紅細(xì)胞（cRBC）三部分。采血同時(shí)經(jīng)外周靜脈補(bǔ)充晶/膠體液,以維持采血時(shí)血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。第6頁(yè)/共63頁(yè)P(yáng)lateletPoorPlasma(PPP)---貧血小板血漿 GrowthFactors Fibrin ReinfusionPlateletRichPlasma(PRP)---富血小板血漿 GrowthFactors Fibrin ReinfusionRedBloodCells(RBC)---濃縮紅細(xì)胞Reinfusion自體成分血組成第7頁(yè)/共63頁(yè)APRP采集方法多使用CellSaver5采集APRP，人工控制離心機(jī)和泵的速度以及目測(cè)離心杯內(nèi)的血漿、白膜層和紅細(xì)胞層。處理1200~2500ml的病人全血，約可采集1.5~3.0×1011/L血小板/500~1600ml血漿。第8頁(yè)/共63頁(yè)利用CellSaver5采集APRP的方法第一種方法以全血袋方式進(jìn)行APRP采集。麻醉誘導(dǎo)氣管插管并維持平穩(wěn)后10min開(kāi)始采血,經(jīng)右頸內(nèi)靜脈采血,預(yù)計(jì)采血量(ml)=(術(shù)前Hct-擬稀釋Hct)÷(術(shù)前Hct+擬稀釋Hct)×2×EBV,EBV(估計(jì)全血容量)為每公斤體重70ml。采集的自體全血儲(chǔ)存于ACD采血袋內(nèi)(稀釋后目標(biāo)Hb>80g/L),采血量由重量法測(cè)定(天平稱(chēng)重1g=1ml),同時(shí)輸入等容量膠體液。根據(jù)ECG、BP、中心靜脈壓(CVP)、Hb監(jiān)測(cè)控制采血量和輸液速度。血小板的采集分離：使用血細(xì)胞回收機(jī)及一次性耗材,,將所采自體全血,以全血袋采集程序進(jìn)行血小板分離。第9頁(yè)/共63頁(yè)從全血袋中采集APRP手術(shù)病人儲(chǔ)血器洗滌液加有抗凝劑的全血袋回輸袋處理室APRP采集袋廢液洗滌液管路第10頁(yè)/共63頁(yè)直接單采法直接從病人血管中抽取全血，必要時(shí)可同時(shí)將紅細(xì)胞返回至CellSaver5回輸袋，通過(guò)重力回輸給病人。包括抗凝劑管路和輸注器在內(nèi)的病人管路與CellSaver一次性耗材連接，可使CellSaver把加有抗凝劑的全血泵入離心杯，分離成PPP和APRP。第11頁(yè)/共63頁(yè)直接從病人采集APRP手術(shù)病人儲(chǔ)血器洗滌液處理室APRP采集袋廢液袋回輸袋第12頁(yè)/共63頁(yè)APRP的展望血小板分離術(shù)是在現(xiàn)代輸血技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的。隨著人們對(duì)輸血傳染疾病及對(duì)免疫系統(tǒng)不利影響認(rèn)識(shí)的不斷深化、CPB心臟手術(shù)中采取確切有效的血液保護(hù)措施，減少自體血液成分的破壞與喪失，減少以至避免異體血輸入，已引起臨床的廣泛關(guān)注。比較術(shù)前自體貯血、術(shù)中急性等容血液稀釋、術(shù)野出血或引流管血液回收及血小板分離提取回輸?shù)确撬幬镄匝罕Ｗo(hù)措施后，發(fā)現(xiàn)血小板分離提取回輸技術(shù)對(duì)機(jī)體血液動(dòng)力學(xué)及血液攜氧能力干擾較小，對(duì)促進(jìn)術(shù)后凝血功能的恢復(fù)、減少術(shù)后出血的效果最好，其應(yīng)用亦已擴(kuò)大到心臟手術(shù)以外的其他大手術(shù)（如骨科大手術(shù)等）。第13頁(yè)/共63頁(yè)APRP的展望盡管如此,血小板分離術(shù)在成為臨床常規(guī)的血液保護(hù)措施前仍有許多工作要做,如改進(jìn)機(jī)器性能以縮短分離時(shí)間、提高采集效率,減少分離及保存過(guò)程中血小板的活化與損傷,簡(jiǎn)化操作及降低費(fèi)用等。第14頁(yè)/共63頁(yè)APRP的作用機(jī)制

研究表明體外循環(huán)（CPB）心臟手術(shù)對(duì)凝血機(jī)制的影響主要是血小板經(jīng)各種直接或間接的途徑被激活，從而發(fā)生粘附、聚集、收縮、釋放等反應(yīng)，致術(shù)后血小板數(shù)量減少和功能障礙，同時(shí)還伴有凝血因子的消耗。最近研究發(fā)現(xiàn),CPB期間血小板激活后還釋放可溶性CD40配體,促進(jìn)血栓形成和炎癥反應(yīng)。此外,血小板表面腎上腺素能受體明顯減少,導(dǎo)致血小板聚集功能下降。血小板的這些變化參與了術(shù)后出血及并發(fā)癥的發(fā)生。CPB過(guò)程中可以觀察到多種凝血因子水平呈進(jìn)行性下降；血小板數(shù)量在CPB開(kāi)始后短期內(nèi)即迅速減少到術(shù)前的50％左右，CPB過(guò)程中通常維持在100×109/L左右。血小板膜損傷，膜表面糖蛋白結(jié)構(gòu)改變或丟失均與血小板活化和功能損害有關(guān)。血小板功能損害與數(shù)量減少相比，功能損害對(duì)凝血機(jī)制的影響更為重要。

第15頁(yè)/共63頁(yè)APRP的作用機(jī)制CPB過(guò)程中血小板損傷是多因素綜合作用的結(jié)果。血小板的保護(hù)成為CPB血液保護(hù)措施中最為重要的部分。目前常用的方法為圍CPB期使用血小板抑制劑如氨甲苯酸等抑制血小板功能，使其在術(shù)后發(fā)揮止血功能，此為功能保護(hù)。另有越來(lái)越多的學(xué)者倡導(dǎo)為避免使血小板遭受CPB的打擊，在CPB前利用快速自體血小板分離技術(shù)將部分血小板從患者全血中分離出來(lái)制成單采血小板或富血小板血漿（APRP），利用其高效率的血小板分離提取功能，CPB開(kāi)始前將患者血液中的部分血小板分離出來(lái)加以保存，保護(hù)血小板免遭CPB過(guò)程中各種有害因素的刺激與破壞，最大限度地保護(hù)血小板功能，而且APRP中尚含有大量凝血因子。在CPB結(jié)束、魚(yú)精蛋白中和肝素后APRP輸回患者，保存的血小板及多種凝血因子迅速參與凝血過(guò)程，使術(shù)后凝血功能得以迅速恢復(fù)，及時(shí)發(fā)揮止血作用，防止或減少術(shù)后出血，減少或避免異體輸血，以達(dá)到血小板數(shù)量和功能的雙重保護(hù)。第16頁(yè)/共63頁(yè)APRP的質(zhì)量控制

血小板分離術(shù)的血液保護(hù)作用，主要取決于分離所得的血小板總量，分離保存的血小板數(shù)量越多，回輸后對(duì)血中血小板計(jì)數(shù)的提升越明顯，能夠發(fā)揮正常功能的血小板就越多；目前對(duì)于血小板分離術(shù)究競(jìng)需要分離提取多少血小板才能起到明顯的保護(hù)作用，尚無(wú)一致意見(jiàn)。Davies等認(rèn)為，血小板提取量最少應(yīng)達(dá)2.5×1011/L才能起到明顯的臨床效果。Christenson則認(rèn)為,采集血小板應(yīng)不少于估計(jì)血小板總量的20％.一般認(rèn)為分離保存的血小板總數(shù)應(yīng)占全身循環(huán)中血小板總數(shù)的20％～30％(血小板估計(jì)值＝估計(jì)血容量×術(shù)前血小板計(jì)數(shù))，這樣，既不致因提取大量血小板延長(zhǎng)分離時(shí)間以至于耽誤手術(shù)進(jìn)程、又可分離保存足夠數(shù)量起治療作用的血小板以達(dá)到臨床應(yīng)用的目的。第17頁(yè)/共63頁(yè)APRP的止血效果Menges等在對(duì)比研究中發(fā)現(xiàn)，采用血小板分離術(shù)的治療組，術(shù)后24小時(shí)血小板計(jì)數(shù)高于對(duì)照組，纖溶活性降低、術(shù)后出血量明顯少于對(duì)照組。Boldt等的研究也證明，APRP治療組術(shù)后血小板計(jì)數(shù)高于對(duì)照組，血小板聚集功能顯著增強(qiáng)。Stammers把凝血彈性描計(jì)圖(Thrombelastography，TEG)作為凝血功能改善與否的指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)APRP回輸30分鐘后治療組TEG明顯高于對(duì)照組。Christenson等對(duì)再次接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)患者應(yīng)用血小板分離術(shù)的研究后認(rèn)為,APRP能減少術(shù)后出血,還有一定的肺保護(hù)作用,他認(rèn)為可能是血小板分離術(shù)減少了誘發(fā)肺損傷的炎癥介質(zhì)的釋放。

第18頁(yè)/共63頁(yè)關(guān)于APRP的不同意見(jiàn)

DeCastro等研究了31例再次接受換瓣手術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)APRP不能減少術(shù)后24小時(shí)的血制品使用。Gilmor等也報(bào)道未發(fā)現(xiàn)心臟手術(shù)患者的輸血量有明顯減少。以上研究結(jié)果不同，其原因可能在于所選方法和輸血標(biāo)準(zhǔn)不同，也與手術(shù)操作、CPB持續(xù)時(shí)間、血小板分離方法不同有關(guān)。第19頁(yè)/共63頁(yè)APRP的適應(yīng)證即要求輸注同種新鮮冰凍血漿（FFP）和/或血小板以恢復(fù)或糾正由手術(shù)所造成的止血功能障礙。1．目前認(rèn)為其主要適用于（1）成年患者，體重50kg以上。（2）術(shù)前血小板計(jì)數(shù)＞150×109/L。（3）紅細(xì)胞壓積(Hct)＞35％。2．可進(jìn)行APRP采集的手術(shù)病種有（1）體外循環(huán)下心臟手術(shù)。（2）大血管手術(shù)。（3）大矯形術(shù)（重建、全關(guān)節(jié)置換、脊柱和髖/股骨骨折）。（4）大器官移植手術(shù)（心、肝等）。第20頁(yè)/共63頁(yè)APRP的禁忌證（1）血液動(dòng)力學(xué)情況不穩(wěn)定。（2）血小板計(jì)數(shù)＜50×10９／L、低蛋白血癥、凝血機(jī)制

（出血時(shí)間是正常值的2倍）。（3）術(shù)前有血小板疾病及急診手術(shù)不宜采用APRP。（4）全身性菌血癥、膿毒癥。（5）手術(shù)前接受組織纖溶酶原激活物長(zhǎng)達(dá)1.5小時(shí)。（6）手術(shù)前接受鏈激酶長(zhǎng)達(dá)8小時(shí)。第21頁(yè)/共63頁(yè)自體血小板膠（APG）當(dāng)濃縮血小板與鈣及凝血酶混合時(shí),即快速生產(chǎn)一種粘性的凝固物—血小板膠(plateletgel,PG)，因血小板來(lái)自患者本人,故又稱(chēng)自體血小板膠。第22頁(yè)/共63頁(yè)APG的止血機(jī)制模擬人體自體凝血反應(yīng)最后階段,當(dāng)各種成分混合后,凝血酶將纖維蛋白原水解成纖維蛋白單體,并在Ⅷ因子、Ca2+的作用下,聚集形成穩(wěn)定的纖維蛋白多聚體,從而在外科手術(shù)中產(chǎn)生止血、封閉組織創(chuàng)面的作用,纖維蛋白網(wǎng)提供基質(zhì)和間皮趨化活性物質(zhì),纖維母細(xì)胞長(zhǎng)入,新生毛細(xì)血管形成,肉芽組織生成,促進(jìn)創(chuàng)傷愈合。第23頁(yè)/共63頁(yè)APG在心血管手術(shù)中的應(yīng)用止血作用CPB下的心血管手術(shù),術(shù)中和術(shù)后創(chuàng)面出血一直是困擾外科醫(yī)生的一大難題。目前術(shù)中止血的方法主要有電凝、縫扎、骨蠟以及纖維蛋白膠等。在這些方法中,因生物蛋白膠可起到有效的止血作用,而且可以減少組織損傷,促進(jìn)創(chuàng)面的愈合,所以?xún)?yōu)于其它方法。但是,纖維蛋白膠來(lái)自異體,因此有潛在的傳播血液性疾病的危險(xiǎn),而且價(jià)格較昂貴。血小板膠的問(wèn)世,可解決這些問(wèn)題,其制備簡(jiǎn)單,止血效果好,無(wú)傳播疾病的危險(xiǎn),而且價(jià)格相對(duì)較低。把APRP和鈣離子和凝血酶噴灑在手術(shù)創(chuàng)面,其鈣離子和凝血酶將纖維蛋白原激活,轉(zhuǎn)化為纖維蛋白,使纖維蛋白鉸鏈形成穩(wěn)定的凝固物,達(dá)到止血的效果。第24頁(yè)/共63頁(yè)APG的抗炎、止痛作用

冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的患者,取血管橋(乳內(nèi)動(dòng)脈和大隱靜脈)處,由于局部血液循環(huán)障礙,可引起組織水腫、感染和疼痛等并發(fā)癥。局部應(yīng)用APG后,可明顯減輕患者的疼痛,消除水腫,對(duì)抗感染。Cohen對(duì)28例志愿者做了隨機(jī)雙盲對(duì)照實(shí)驗(yàn)的結(jié)果顯示,血小板激活后釋放的PDGF可有效對(duì)抗感染,效果優(yōu)于抗生素。但APG可導(dǎo)致移植血管痙攣,因此,應(yīng)避免將APG噴灑在移植血管上。第25頁(yè)/共63頁(yè)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)第26頁(yè)/共63頁(yè)封閉傷口作用

合并糖尿病的心血管手術(shù)患者,術(shù)后可導(dǎo)致傷口及胸骨愈合緩慢甚至不愈合,增加了患者的痛苦,延長(zhǎng)了住院時(shí)間。APG可有效封閉患者的手術(shù)傷口和胸骨斷面,促進(jìn)傷口及胸骨的愈合。第27頁(yè)/共63頁(yè)APG凝膠的制作應(yīng)用之前,需要與激活劑(由1000U的牛凝血酶與10%氯化鈣1ml混合制成)按5:1的比例混合,搖勻,經(jīng)14～18s后即制成具有粘性的膠狀凝塊的APRP凝膠。第28頁(yè)/共63頁(yè)自體纖維蛋白凝膠

（1）采集耗材和基本的快速處理用一次性耗材 (2）CellSaver5

無(wú)菌區(qū)使用器材（3）兩只100ml滅菌的干燥離心杯（4）兩只10ml滅菌注射器或雙筒注射系統(tǒng)（與Duoflo?相似）（5）兩只滅菌針頭（小號(hào)）（6）10%CaCl2溶液（參見(jiàn)成分用量表）（7）局部用牛凝血酶（參見(jiàn)成分用量表）第29頁(yè)/共63頁(yè)采集程序

（1）采集所需容量的血漿。（2）把所需容量血漿排入指定的干燥容器內(nèi)。（3）以無(wú)菌方法將上表內(nèi)的鈣和凝血酶混合物輸入無(wú)菌區(qū)的另一個(gè)指定容器內(nèi)。（4）要求止血時(shí)，將血漿和鈣/凝血酶混合物抽入雙筒注射器的兩個(gè)筒內(nèi)，注射器套上針頭。針尖略放平，使液體以噴霧狀而非噴流狀排出注射器。（5）把注射器內(nèi)容物同時(shí)噴霧到手術(shù)部位。（6）1~2分鐘后可見(jiàn)一不透明凝膠膜。。（7）可根據(jù)止血需要重復(fù)噴霧該凝膠成分。第30頁(yè)/共63頁(yè)

APG凝膠配方PPP/APRP容量（ml）凝血酶容量（單位）CaCl2(ml)105,0000.252010,0000.503015,0000.754020,0001.005025,0001.2510050,0002.50第31頁(yè)/共63頁(yè)第32頁(yè)/共63頁(yè)第33頁(yè)/共63頁(yè)第34頁(yè)/共63頁(yè)第35頁(yè)/共63頁(yè)第36頁(yè)/共63頁(yè)APG凝膠的制作第37頁(yè)/共63頁(yè)第38頁(yè)/共63頁(yè)第39頁(yè)/共63頁(yè)第40頁(yè)/共63頁(yè)第41頁(yè)/共63頁(yè)第42頁(yè)/共63頁(yè)第43頁(yè)/共63頁(yè)第44頁(yè)/共63頁(yè)第45頁(yè)/共63頁(yè)第46頁(yè)/共63頁(yè)纖膠在外科手術(shù)中的應(yīng)用第47頁(yè)/共63頁(yè)FIBRINSEALANT纖膠第48頁(yè)/共63頁(yè)DUALSYRINGEAPPLICATOR雙排加樣注射器第49頁(yè)/共63頁(yè)FIBRINSEALANTACTIVATIONMECHANISM 纖膠激活原理Thrombin凝血酶Fibrinogen纖原FibrinMonomer(soluble)纖維蛋白單體(可溶性)FactorXIIICa+八因子和鈣離子FibrinPolymer(insoluble)纖維蛋白多聚體(不可溶)FibrinolyticDegradation降解第50頁(yè)/共63頁(yè)FibrinSealantIndications纖膠的應(yīng)用Hemostasis止血DrugDelivery藥物載體Sealant封閉第51頁(yè)/共63頁(yè)ReducedHemorrhage減少出血CoagulationDisorders凝血障礙HeparinizedProcedures肝素化過(guò)程第52頁(yè)/共63頁(yè)FIBRINSEALANT(U.S.basiccommercial)

纖膠(美國(guó)市場(chǎng))1.Safety安全性

PooledHumanPlasma人類(lèi)血漿

PooledHumanThrombin人血源凝血酶

VirallyInactivated病毒滅活BovineAprotinin牛抑肽酶

Biodegradable可生物降解第53頁(yè)/共63頁(yè)FIBRINSEALANT

(U.S.basiccommercial)

纖膠(美國(guó)市場(chǎng)