醫(yī)學(xué)中國靜脈輸液安全與預(yù)防研究藍(lán)皮書解讀

醫(yī)學(xué)中國靜脈輸液安全與預(yù)防研究藍(lán)皮書解讀第1頁/共41頁輸液治療作為疾病治療的重要手段和臨床應(yīng)用的重要途徑，在藥物治療和用藥途徑方面占用重要的、不可替代的作用。與其他給藥途徑相比，藥物經(jīng)靜脈注射后直接進(jìn)入血液循環(huán)，起效迅速，無首過效應(yīng)，可發(fā)揮全身或局部治療作用。輸液治療出現(xiàn)不良反應(yīng)多，2014年《國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報(bào)告》中顯示，靜脈注射給藥發(fā)生的不良反應(yīng)占57.8%背景第2頁/共41頁我國目前注射劑使用存在的主要問題是過多依賴輸液給藥方法，不管大病、小病輸液給藥方法幾乎成為一些醫(yī)生和患者首選給藥方式。2009年我國醫(yī)療輸液生產(chǎn)104億瓶，相當(dāng)于每個(gè)中國人1年里掛8個(gè)吊瓶，遠(yuǎn)高于國際上2.5~3.3瓶的平均水平。這組數(shù)據(jù)充分反映我國過度輸液的現(xiàn)象。輸液的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、包裝材料、注射劑的配伍和操作環(huán)境等也會(huì)影響輸液的療效和安全性。輸液導(dǎo)致的熱源反應(yīng)以及輸液中存在的不溶性微粒也日漸受到關(guān)注。背景第3頁/共41頁第4頁/共41頁第5頁/共41頁第6頁/共41頁第7頁/共41頁第8頁/共41頁第9頁/共41頁明確我國輸液的使用現(xiàn)狀與存在的主要問題了解世界各國對(duì)輸液的質(zhì)量和使用的管理情況及輸液合理使用指南降低過度輸液以及不安全輸液造成的危害讓更多的人認(rèn)識(shí)到輸液制品中不溶性微粒及內(nèi)毒性的危害為合理使用輸液提出綜合施治的策略和方法。目的第10頁/共41頁輸液使用現(xiàn)狀第11頁/共41頁輸液的目的第一，也是最重要的目的就是管理體液第二，是直接注射藥物用于疾病治療第三，是當(dāng)患者失血過多時(shí)血管塌癟，需打通血管建立輸液與給藥通道。藥物通過輸液進(jìn)入人體，被稱為載體輸液。第四，補(bǔ)充能量及身體構(gòu)成成分，如糖、脂肪及氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)正常人可以通過飲食來攝取營養(yǎng)，但是，由于生病或手術(shù)等情況不能正常進(jìn)食時(shí)就需要靜脈輸入含這些營養(yǎng)成分的輸液。第五，是輔助診斷治療的方法，如：輸入造影劑，用于器官組織的影像學(xué)診斷檢查；輸入脫水劑，提高血液滲透壓，降低顱內(nèi)壓，降低腦水腫等。第12頁/共41頁輸液的分類輸液糖類制劑其他治療型輸液電解質(zhì)輸液以補(bǔ)充水、電解質(zhì)為目的的輸液，它又分為細(xì)胞外液補(bǔ)充液、維持液與電解質(zhì)補(bǔ)充輸液類。營養(yǎng)輸液代血漿在出血時(shí)為了維持血壓及循環(huán)血流量，可以使用血漿增量劑。有羥乙基淀粉、右旋糖苷、明膠等。造影劑等，用于組織器官的影像學(xué)診斷檢查等。包括葡萄糖、果糖、麥芽糖、木糖醇等制劑，種類很多，用于補(bǔ)充水分及部分能量包括各種氨基酸制劑、TPN制劑、脂肪乳劑、能量合劑、維生素制劑及微量元素制劑。用于各種疾病治療的輸液第13頁/共41頁輸液的品規(guī)目前市場上輸液產(chǎn)品主要分為：葡萄糖，氯化鈉，葡萄糖氯化鈉和甲硝唑四類產(chǎn)品，占有率為65%，其他治療型產(chǎn)品市場占有率35%。輸液產(chǎn)品的開發(fā)研制，國外發(fā)達(dá)國家發(fā)展方向是品規(guī)齊全、品種系列化。在電解質(zhì)輸液劑、營養(yǎng)輸液劑、治療用氨基酸輸液劑、血漿代用液、透析液、腦循環(huán)改善劑、治療藥輸液劑這七大類別下，國外發(fā)達(dá)國家的各種輸液品規(guī)多大800多種。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國輸液品種也有了長足的發(fā)展，從過去的30-50種已經(jīng)增加到近120種，特別是治療用輸液品種，在新藥開發(fā)政策鼓勵(lì)下，各種抗感染、心血管等治療用藥物輸液品種得到快速增加，初步改變了我國輸液品種少的落后面貌，但與先進(jìn)國家的輸液品種相比仍有一定差距。第14頁/共41頁

輸液作為醫(yī)療領(lǐng)域的一項(xiàng)重要環(huán)節(jié)，關(guān)系國際民生的發(fā)展。但是在我國目前輸液產(chǎn)品的品種結(jié)構(gòu)不合理。由于受經(jīng)濟(jì)規(guī)模和專業(yè)知識(shí)約束，國內(nèi)醫(yī)藥企業(yè)新型輸液產(chǎn)品的開發(fā)緩慢，產(chǎn)品單調(diào)，同質(zhì)化嚴(yán)重，低端產(chǎn)品的競爭主要集中在價(jià)格和產(chǎn)能上，缺乏有競爭力的高端產(chǎn)品。與此同時(shí)，我國的輸液企業(yè)僅僅將輸液作為一項(xiàng)產(chǎn)品進(jìn)行生產(chǎn)，對(duì)輸液的研發(fā)力度不夠，與此相對(duì)的是國外企業(yè)將輸液作為液體治療策略的一部分，與配藥、給藥控制體系、安全滴注、藥學(xué)服務(wù)等要素結(jié)合在一起，在臨床醫(yī)療上創(chuàng)造了很大的價(jià)值。國內(nèi)輸液企業(yè)需要借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，在豐富輸液的品種上進(jìn)行更對(duì)的創(chuàng)新研究。第15頁/共41頁歐洲輸液品日本輸液品輸液生產(chǎn)數(shù)量少、規(guī)模大。按臨床路徑可分為

體液平衡用輸液

治療用藥物輸液

營養(yǎng)輸液

血容量擴(kuò)張用輸液美國輸液品輸液生產(chǎn)高度集中；產(chǎn)品規(guī)格系列化；包裝材料不斷更新；不斷提高輸液包材質(zhì)量控制；不溶性微粒檢查輸液品種主要分為

電解質(zhì)輸液營養(yǎng)輸液血液制品治療用藥物輸液

血容量擴(kuò)張用輸液日本輸液規(guī)格齊全。從日本輸液的包裝、規(guī)格濃度看，種類繁多，每種產(chǎn)品均獲唯一的上市藥品批準(zhǔn)代碼。根據(jù)輸液目的可分為

電解質(zhì)類輸液營養(yǎng)類輸液治療類輸液國外輸液的品種及現(xiàn)狀第16頁/共41頁國內(nèi)外靜脈輸液現(xiàn)狀比較10%60%30%25%85%30%TitleinhereTitle國外國內(nèi)INS（美國靜脈輸液協(xié)會(huì)）靜脈輸液委員會(huì)IV-TEAM很少，主要集中在三甲醫(yī)院靜療護(hù)士任何護(hù)士都可以操作帶手套操作基本不戴螺旋式連接個(gè)別醫(yī)院使用觀念:保護(hù)病員和醫(yī)護(hù)人員比較關(guān)注經(jīng)濟(jì)，安全、質(zhì)量意識(shí)不足合理選擇輸液工具較少針對(duì)性選擇完全密閉式輸液半密閉式輸液并發(fā)癥少并發(fā)癥多公利醫(yī)院上海浦東新區(qū)第17頁/共41頁1.過度使用和增加傾向2.配置條件欠規(guī)范3.管理體系不完善4.教科書和治療指南忽視輸液危害5.輸液安全缺乏頂層設(shè)計(jì)1.臨床實(shí)踐方面

治療藥物首選輸液給藥途徑

忽視輸液溶媒的選擇和輸液稀釋濃度

忽視輸液藥物之間的配伍忽視靜脈藥物配置和輸液室環(huán)境的衛(wèi)生要求

忽視輸液過程監(jiān)護(hù)2.患者訴求方面

輸液能使疾病好的塊

大小病均需輸液沒病輸液也可防病

輸液好處多，多輸沒壞處兒童服藥麻煩，還是輸液方便醫(yī)師不讓輸液就是不負(fù)責(zé)任3.公眾認(rèn)知方面問題誤區(qū)輸液存在的問題及誤區(qū)第18頁/共41頁臨床輸液安全一次性輸液器一次性醫(yī)療注射器械俗稱為醫(yī)用耗材主要包括藥液輸注、儲(chǔ)存器械，血液輸注、儲(chǔ)存器械一次性醫(yī)療注射器械采用的高分子材料主要有聚氯乙烯、聚丙烯和聚乙烯等。聚氯乙烯成本低，綜合性能優(yōu)良，一直是用量最大的一次性醫(yī)療輸注器械用高分子材料。世界各國的研究資料和使用實(shí)踐表明：聚氯乙烯樹脂以及食品添加劑對(duì)人體健康和環(huán)境存在隱患。國家相關(guān)部門和已禁止聚氯乙烯用于食品包裝、兒童玩具和奶嘴等。相對(duì)于食品包裝，藥液和血液與聚氯乙烯制作的醫(yī)療輸注器械直接接觸后進(jìn)入人體參與體液循環(huán)帶來的負(fù)面影響更大。第19頁/共41頁臨床輸液安全不溶性微粒注射中不溶性微粒是指藥物在生產(chǎn)過程或應(yīng)用中經(jīng)過各種途徑污染的微小顆粒雜志，其粒徑在1~50um之間，為肉眼不可見易動(dòng)性的、非代謝性的有害粒子。

微粒的危害：

炎癥反應(yīng)，肉芽腫，栓塞，腫瘤、癌癥，熱原樣反應(yīng)等

預(yù)防措施

在使用藥物時(shí)能口服不肌注，可肌注不靜注盡量較少注射劑配伍使用，盡量少用多組液配伍截留微粒最簡單、最安全的辦法是使用一次性輸液器建立PIVAS（靜脈用藥配置中心），核孔膜。應(yīng)在使用前使藥液接近體溫，建議保存在25-35℃之間

考慮藥物滲透壓、pH和輸液滴速等因素第20頁/共41頁臨床輸液安全內(nèi)毒素內(nèi)毒素具有廣泛的生物活性，在細(xì)菌生長繁殖的各個(gè)階段以及菌體自溶或被裂解時(shí)，均會(huì)從細(xì)菌外膜上脫落下來并釋放到周圍介質(zhì)中。是革蘭氏陰性菌的主要抗原性及致病性成分。減少內(nèi)毒素的危害的建議：由于內(nèi)毒素具有累加性，臨床上應(yīng)用注射劑時(shí)應(yīng)盡量較少配伍使用的數(shù)量；由于抗生素在殺滅細(xì)菌的同時(shí)也能引起內(nèi)毒素的釋放，因此臨床上應(yīng)注意規(guī)范抗生素的使用，避免抗生素濫用；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸液安全方面的管理及加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)于規(guī)范操作的重視；注意滴速的控制，在保證藥效發(fā)揮療效的同時(shí)，應(yīng)盡量避免采用過高的滴注速度；使用安全的一次性輸液過注射器；建議藥典中增加對(duì)臨床常見小針劑與大輸液復(fù)配后以及常見藥物聯(lián)合使用時(shí)的限量檢查，以保障臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí)的安全性。第21頁/共41頁各國輸液管理規(guī)范和指南2009年中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈治療專業(yè)委員會(huì)發(fā)布了《輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則》，旨在指導(dǎo)和規(guī)范護(hù)理人員在臨床開展靜脈輸液專業(yè)技術(shù)操作規(guī)范。關(guān)于輸液管理的規(guī)范性文件，各個(gè)國家和地區(qū)情況不盡相同?，F(xiàn)摘錄簡介部分國家指南如下：年份

國家規(guī)范/指南2011美國《靜脈輸液實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》2013英國《住院成人靜脈輸液治療指南》2007法國《外周靜脈導(dǎo)管安置與管理》2012歐洲《化療藥物外滲處理指南》2014印度《靜脈輸液指南》2003日本《靜脈注射指南》2009中國《輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則》2009中國省級(jí)《小兒圍術(shù)期液體和輸血管理指南》2013中國省級(jí)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》第22頁/共41頁輸液治療護(hù)理緒論宗旨：

靜脈輸液護(hù)理是臨床常用的護(hù)理治療手段之一。為了確保輸液治療護(hù)理的質(zhì)量，提高輸液治療的安全性，我們的宗旨是以人為本，培訓(xùn)輸液治療護(hù)士的專業(yè)理論，法律治療，以及專業(yè)技術(shù)、溝通、科研、咨詢、患者教育、臨床管理、質(zhì)量控制和預(yù)算能力，規(guī)范實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)，提高輸液治療護(hù)理的安全性，為患者提供安全有效的輸液治療。原則：

循證護(hù)理原則，以當(dāng)前最佳證據(jù)為依據(jù)，在多學(xué)科專家及大、中型醫(yī)院護(hù)理人員的合作下達(dá)成共識(shí)第23頁/共41頁中國輸液質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)？第24頁/共41頁基本要求：《中國藥典》2015年版修訂了注射劑通則，放映了國內(nèi)有關(guān)注涉及的質(zhì)量要求。對(duì)注射劑的定義、分類（亞劑型）和生產(chǎn)與儲(chǔ)藏期間的注意事項(xiàng)進(jìn)行了規(guī)定。除另有規(guī)定外，注射劑應(yīng)進(jìn)行以下項(xiàng)目檢查。同時(shí)要求注射劑的必檢項(xiàng)目應(yīng)符合要求。包括裝量、裝量差異、滲透壓摩爾濃度、可見異物、不溶性微粒、中藥注射劑有關(guān)物質(zhì)、重金屬及有害元素殘留量、無菌、細(xì)菌內(nèi)毒素或熱源等。注射劑一般要求輸液的命名與種類滲透壓摩爾濃度不溶性微粒和可見異物顆粒是影響輸液安全的重要項(xiàng)目，盡管《中國藥典》對(duì)不溶性微粒和可見異物有較高要求，高于USP,,但是由于包材主要是低硼硅玻璃，容易脫片，故質(zhì)量堪憂?！吨袊幍洹?015年版明確規(guī)定靜脈輸液、營養(yǎng)液、電解質(zhì)或滲透利尿藥的制劑的滲透壓摩爾濃度。正常人體血液滲透壓摩爾濃度范圍為285~310mOsmol，0.9%氯化鈉溶液或5%葡萄糖溶液的滲透壓摩爾濃度與人體血液濃度相當(dāng)。輸液的質(zhì)量監(jiān)控和質(zhì)量評(píng)價(jià)全營養(yǎng)輸液（TPN）的鋁限度《美國藥典》和FDA對(duì)注射液有命名要求出采用上述命名原則外，其他屬于命名方面的無硬性規(guī)定?！吨袊幍洹繁M管未規(guī)定，但一般我國把等滲調(diào)節(jié)劑當(dāng)原料，所以含藥輸液的命名為：藥物名稱+等滲調(diào)節(jié)劑+劑型名。USP規(guī)定全營養(yǎng)輸液的鋁限度不得高于25mg/L。而《中國藥典》未做要求。第25頁/共41頁缺乏輸液用輔料的要求：如輔料和包材的要求，很多達(dá)不到無菌要求的物料被應(yīng)用，2007年以后由于藥品審評(píng)中心出臺(tái)了一系列關(guān)于無菌保障的要求，無菌的狀況有所改善，但對(duì)物料的要求由于缺乏注射用輔料而捉襟見肘?！吨袊幍洹?015年版，增加了22種注射用輔料，有助于解決該問題。輸液用物料包材的質(zhì)量不足，仍使用易于脫片低硼玻璃。盡管多層共擠軟袋和瓶得到使用，然而吹灌封一體的技術(shù)仍需大力推廣。包材的質(zhì)量綜上所述，由于長期忽視質(zhì)量，我國輸液的質(zhì)量從

安全性上堪憂，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：第26頁/共41頁過度使用輸液的危害臨床價(jià)值不可取代用藥風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高過度使用增加風(fēng)險(xiǎn)安全用藥監(jiān)管逐漸增加輸液安全值得關(guān)注:靜脈注射給藥占比53.5%;2012-2014年注射劑不良反應(yīng)占總報(bào)告數(shù)的56.70%,58.70%,60.90%?；鶎佑盟庯L(fēng)險(xiǎn)相對(duì)突出現(xiàn)狀特點(diǎn)鑒于我國目前靜脈輸液的特點(diǎn)和用藥現(xiàn)狀，衛(wèi)生部門也逐漸加強(qiáng)對(duì)輸液的管理力度，以抑制過度輸液現(xiàn)象的快速增長。江蘇省衛(wèi)計(jì)委在《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作通知的通知》中要求加大門診、急診抗菌藥物靜脈使用抗菌力度。自2016年7月1日起，江蘇省二級(jí)以上醫(yī)院（除兒童醫(yī)院）全面停止門診患者靜脈輸注抗菌藥物；到2016年底前江蘇省二級(jí)以上醫(yī)院（除兒童醫(yī)院）全面停止門診患者靜脈輸液。第27頁/共41頁第28頁/共41頁過度使用輸液的主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)濫用新藥和貴藥用藥方法不合理無指征用藥過度使用輔助性輸液超適應(yīng)人群用藥給藥途徑用藥頻次輸液濃度和速度不合理聯(lián)合用藥重復(fù)用藥配伍禁忌藥物相互作用超劑量用藥第29頁/共41頁危害耐受性增加醫(yī)療費(fèi)用耐藥性不溶性微粒配伍禁忌發(fā)生概率增加造成血管栓塞誘發(fā)靜脈炎導(dǎo)致肉芽腫形成增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)過敏及類過敏方應(yīng)輸液反應(yīng)局部刺激及溶血反應(yīng)水電解質(zhì)紊亂增加心、腎等臟器負(fù)擔(dān)蓄積毒性其他（靜脈炎、空氣栓塞、感染等）過度使用輸液的危害溶劑選擇不恰當(dāng)酸堿度不適宜鈣離子的沉淀反應(yīng)藥物之間氧化還原反應(yīng)中藥注射液配伍問題第30頁/共41頁患者方面醫(yī)護(hù)人員方面藥師方面人為因素過度使用輸液的原因分析國家的衛(wèi)生保健體制、國家藥監(jiān)管理、藥政法規(guī)、企業(yè)的經(jīng)營思路和策略、大眾傳媒的錯(cuò)誤引導(dǎo)等。新工藝、新技術(shù)、新設(shè)備的應(yīng)用；輸液安全性提示和培訓(xùn)管理缺失。環(huán)境因素企業(yè)因素輸液的合理使用依靠正確診斷、合理處方、準(zhǔn)確調(diào)配、遵醫(yī)囑或按說明書正確服藥、用藥監(jiān)測和治療效果評(píng)價(jià)等各個(gè)環(huán)節(jié)的全過程管理，涉及醫(yī)師、護(hù)士、藥師、患者或家屬等相關(guān)人員，任何一方未遵守，都有可能導(dǎo)致不合理用藥，影響藥物治療效果。政策方面新衛(wèi)生行政管理部門不明確；衛(wèi)生技術(shù)人員的管理責(zé)任不明晰。第31頁/