婦產(chǎn)科-產(chǎn)后出血

婦產(chǎn)科——產(chǎn)后出血第1頁(yè)/共59頁(yè)定義胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)，陰道出血量達(dá)500毫升以上，稱為產(chǎn)后出血。（postpartumhemorrhage,PPH）第2頁(yè)/共59頁(yè)產(chǎn)后出血

分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是引起產(chǎn)婦死亡的四大原因之一。發(fā)生率約占分娩總數(shù)的2－40%。第3頁(yè)/共59頁(yè)

病因產(chǎn)后出血的四大原因子宮收縮乏力:主要原因，80%左右胎盤因素軟產(chǎn)道裂傷凝血功能障礙第4頁(yè)/共59頁(yè)病因1---子宮收縮乏力

任何影響子宮肌纖維正常收縮和縮復(fù)功能的因素，都可引起產(chǎn)后子宮收縮乏力性出血。第5頁(yè)/共59頁(yè)子宮收縮乏力

（一）

全身性因素：產(chǎn)婦精神過度緊張、對(duì)分娩的恐懼；鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑過多；全身急慢性疾病等。第6頁(yè)/共59頁(yè)子宮收縮乏力

（二）

產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長(zhǎng)或難產(chǎn)之后產(chǎn)婦體力衰竭；前置胎盤、胎盤早剝、妊高征、嚴(yán)重貧血、宮腔感染等產(chǎn)科并發(fā)癥合并癥，造成子宮肌壁水腫、滲血。第7頁(yè)/共59頁(yè)子宮收縮乏力

(三)子宮因素：子宮肌纖維過度伸展；多胎妊娠、羊水過多子宮肌壁異常；子宮肌瘤子宮肌壁受損：刮宮、多產(chǎn)第8頁(yè)/共59頁(yè)病因2---胎盤因素胎盤滯留胎盤粘連胎盤植入胎盤胎膜殘留第9頁(yè)/共59頁(yè)（一）胎盤滯留

凡胎兒娩出后半小時(shí)、胎盤尚未娩出者，稱為胎盤滯留。第10頁(yè)/共59頁(yè)（一）胎盤滯留

１.胎盤剝離不全胎盤一部分已與子宮蛻膜層分離，其他部分尚未分離，影響子宮的正常收縮，由于剝離面的血竇開放，可致出血不止。原因：宮縮乏力，過早牽拉臍帶，按壓子宮。第11頁(yè)/共59頁(yè)（一）

胎盤滯留

２.胎盤全部剝離而滯留胎盤已從宮壁全部剝離，但仍留于子宮腔內(nèi)。原因：子宮收縮乏力，腹肌收縮不良，或膀胱充盈。第12頁(yè)/共59頁(yè)(一)胎盤滯留

３.

胎盤嵌頓胎盤已完全剝離，由于子宮收縮不協(xié)調(diào)，可發(fā)生環(huán)形狹窄，胎盤被阻于其上方，稱為胎盤嵌頓。部位：多在子宮上下兩段交界處。原因：產(chǎn)力異?；虿磺‘?dāng)?shù)氖褂米訉m收縮劑。第13頁(yè)/共59頁(yè)(二)胎盤粘連

胎盤全部或部分粘連于子宮壁上、不能自行剝離者，稱為胎盤粘連。原因：蛻膜發(fā)育不良，如子宮內(nèi)膜炎癥（產(chǎn)后或流產(chǎn)后感染），或子宮內(nèi)膜損傷（如多次刮宮術(shù)、刮宮過深或剖宮

產(chǎn)后），以及子宮畸形等。第14頁(yè)/共59頁(yè)(三)胎盤植入

由于子宮蛻膜層發(fā)育不良或完全缺如，胎盤絨毛直接植入子宮肌層內(nèi)，稱為植入性胎盤。部分性植入完全性植入第15頁(yè)/共59頁(yè)第16頁(yè)/共59頁(yè)(四)胎盤胎膜殘留

部分胎盤小葉或副胎盤殘留宮內(nèi)，或部分胎膜殘留在宮腔，可影響子宮的正常收縮和縮復(fù)，也可造成產(chǎn)后出血。第17頁(yè)/共59頁(yè)病因3---軟產(chǎn)道撕裂

會(huì)陰、陰道、子宮頸撕裂，甚至子宮下段破裂。原因：會(huì)陰組織彈性差，胎兒過大，胎兒娩出過快，手術(shù)產(chǎn)。有時(shí)會(huì)陰切開后未及時(shí)或徹底止血。

第18頁(yè)/共59頁(yè)病因4---凝血功能障礙產(chǎn)婦患有全身性出血傾向的疾病如血液?。ㄑ“鍦p少性紫癜癥、再生障礙性貧血等）重癥肝炎第19頁(yè)/共59頁(yè)病因4---凝血功能障礙產(chǎn)科DIC：胎盤早期剝離、重度子癇前期、宮內(nèi)死胎滯留過久及羊水栓塞等。第20頁(yè)/共59頁(yè)臨床表現(xiàn)陰道流血病因不同，表現(xiàn)不同出血時(shí)間：胎兒娩出后胎盤娩出前？后？出血狀態(tài)：持續(xù)性、間斷性出血性狀：鮮紅、暗紅第21頁(yè)/共59頁(yè)臨床表現(xiàn)二休克癥狀：面色蒼白、脈搏細(xì)速血壓下降第22頁(yè)/共59頁(yè)診斷一.出血量的估計(jì)

1.容積法：

2.稱重法：重量g÷1.05=ml

3.面積法：10cm×10cm=10ml?第23頁(yè)/共59頁(yè)診斷二.出血病因的診斷

1.宮縮乏力：宮底高、子宮軟

2.胎盤因素：胎盤娩出前胎盤娩出后

第24頁(yè)/共59頁(yè)診斷二.出血病因的診斷

3.軟產(chǎn)道損傷：持續(xù)性出血，色鮮宮頸裂傷

陰道裂傷會(huì)陰裂傷Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度

第25頁(yè)/共59頁(yè)第26頁(yè)/共59頁(yè)診斷二.出血病因的診斷

4.凝血功能障礙：凝血項(xiàng)異常出血血不凝第27頁(yè)/共59頁(yè)治療

針對(duì)出血原因，迅速止血，盡快補(bǔ)充血容量，糾正休克，預(yù)防感染是產(chǎn)后出血的治療關(guān)鍵。第28頁(yè)/共59頁(yè)治療一.止血1.宮縮乏力性產(chǎn)后出血：1)局部按壓子宮：

第29頁(yè)/共59頁(yè)第30頁(yè)/共59頁(yè)治療一.止血1.宮縮乏力性產(chǎn)后出血：2)宮縮劑應(yīng)用：縮宮素10u-20u肌肉注射、宮體注射，或20u加入林格氏液500ml快速靜脈點(diǎn)滴（200miu/min）第31頁(yè)/共59頁(yè)治療一.止血1.宮縮乏力性產(chǎn)后出血：2)宮縮劑應(yīng)用：前列腺素制劑米索前列醇200ug口服、舌下含服或直腸給藥；卡前列甲脂1mg直腸或陰道后穹隆給藥；欣母沛250ug，肌注第32頁(yè)/共59頁(yè)治療一.止血1.宮縮乏力性產(chǎn)后出血：3)宮腔填塞：紗條、水囊第33頁(yè)/共59頁(yè)治療第34頁(yè)/共59頁(yè)治療一.止血1.宮縮乏力性產(chǎn)后出血：3)宮腔填塞：紗條、水囊4)子宮捆綁(B-Lynch氏縫扎術(shù)）第35頁(yè)/共59頁(yè)B-Lynch氏縫合第36頁(yè)/共59頁(yè)治療一.止血5)盆腔血管結(jié)扎第37頁(yè)/共59頁(yè)子宮血管結(jié)扎術(shù)第38頁(yè)/共59頁(yè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)第39頁(yè)/共59頁(yè)治療一.止血6)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞第40頁(yè)/共59頁(yè)第41頁(yè)/共59頁(yè)治療一.止血7)子宮切除第42頁(yè)/共59頁(yè)治療一.止血2.胎盤因素所致的出血胎盤娩出前，部分剝離？粘連？植入？

第43頁(yè)/共59頁(yè)治療宮腔探查人工剝離胎盤第44頁(yè)/共59頁(yè)治療一.止血2.胎盤因素所致的出血胎盤娩出后：胎盤胎膜殘留？檢查胎盤胎膜，宮腔探查或清宮第45頁(yè)/共59頁(yè)治療一.止血2.胎盤因素所致的出血胎盤植入，胎盤部分或全部殘留縫扎、填塞、化療栓塞子宮切除第46頁(yè)/共59頁(yè)治療一.止血3.軟產(chǎn)道損傷止血:宮頸、陰道、會(huì)陰裂傷：縫合第47頁(yè)/共59頁(yè)第48頁(yè)/共59頁(yè)治療一.止血3.軟產(chǎn)道損傷止血:

縫合壓迫：產(chǎn)道嚴(yán)重裂傷，紗條壓迫

24小時(shí)后取出，留置尿管髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞第49頁(yè)/共59頁(yè)治療一.止血4.止血功能障礙止血：補(bǔ)充凝血因子新鮮冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白原、血小板第50頁(yè)/共59頁(yè)治療一.止血二.防治休克補(bǔ)充血容量，監(jiān)測(cè)生命體征及重要臟器的功能（腎、肺、腦、心）第51頁(yè)/共59頁(yè)治療一.止血二.防治休克三.防治感染第52頁(yè)/共59頁(yè)預(yù)防1.加強(qiáng)孕前咨詢：2.加強(qiáng)產(chǎn)前保?。?.加強(qiáng)產(chǎn)程管理：4.加強(qiáng)產(chǎn)后觀察：第53頁(yè)/共59頁(yè)預(yù)防1.加強(qiáng)孕前咨詢：第54頁(yè)/共59頁(yè)預(yù)防1.加強(qiáng)孕前咨詢：

有出血性疾病未愈者，不孕：白血病、再障2.加強(qiáng)產(chǎn)前保?。旱?5頁(yè)/共59頁(yè)預(yù)防2.