婦科腫瘤與保留生育功能

婦科腫瘤與保留生育功能第1頁/共48頁理想的外科手術(shù)應(yīng)在去除病灶的同時保持器官功能建設(shè)性手術(shù)設(shè)計并代替破壞性手術(shù)保留生育功能不僅僅局限于良性腫瘤部分惡性腫瘤保留生育功能成為可能現(xiàn)狀與趨勢第2頁/共48頁1840年法國Amussat創(chuàng)造了子宮肌瘤剔除術(shù)1922年美國Mayo報道了909例肌瘤剔除術(shù)1945年英國Bomey報道了808例肌瘤剔除術(shù)1967年康奈爾大學附屬醫(yī)院肌瘤剔除54/332例有學者尖銳指出為良性腫瘤切除子宮意味著外科手術(shù)失敗良性腫瘤與保留生育功能第3頁/共48頁1965年協(xié)和醫(yī)院孫愛達，連利娟首報了雙側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)1984年協(xié)和醫(yī)院郁菌華報道了154例肌瘤剔除1990年以后肌瘤剔除及卵巢囊腫剝除在國內(nèi)廣泛開展2000年以來陸續(xù)見子宮肌腺疾病灶挖除保留子宮的報道第4頁/共48頁婦科惡性腫瘤占女性腫瘤的12-15%21%發(fā)生于未孕年輕婦女傳統(tǒng)治療是廣泛切除病變及鄰近臟器腫瘤治療學發(fā)展，患者生存率不斷提高治療目的不再局限于延長生存期保留生育功能成為腫瘤醫(yī)生面臨挑戰(zhàn)惡性腫瘤與保留生育功能第5頁/共48頁發(fā)病率始終位居第一，每年新發(fā)達13萬人次年輕宮頸癌發(fā)病呈上升趨勢，10-15%在育齡診斷<35歲宮頸癌所占比例由1.22%→1.42%→5.01%切除子宮和雙側(cè)卵巢成為災(zāi)難性打擊年青宮頸癌保留生育功能成為重要研究內(nèi)容子宮頸癌第6頁/共48頁宮頸錐形切除術(shù)運用于年輕未生育宮頸原位癌患者宮頸原位腺癌和微小浸潤鱗癌是否適合錐切爭議較大宮頸錐切適合陰道鏡下活檢發(fā)現(xiàn)的原位癌碘試驗確定宮頸病變范圍可誤導臨床年輕患者或口服避孕藥者，允許應(yīng)用試的錐切原位癌第7頁/共48頁Ia1期，浸潤深度1-3mm，無血管淋巴管浸潤，復發(fā)率極低這頸管診刮陰性，切緣干凈，宮頸錐切是安全的Ia1期微浸腺癌可采用冷刀錐切，定期宮頸刮片及診刮切緣顯示陽性，激光錐切唯一選擇微小浸潤癌第8頁/共48頁有必要行盆腔淋巴結(jié)清掃或前淋巴結(jié)活檢沒有淋巴、血管侵犯、宮頸管診刮陰性可采用宮頸錐切有人建議施行改良廣泛子宮切除，盆腔淋巴結(jié)清掃Ia2期淋巴受侵機率可達5%第9頁/共48頁傳統(tǒng)手術(shù)治療為根治性手術(shù)，永久喪失生育功能近十年新興的術(shù)式為根治性宮頸切除術(shù)1994年由法國Dargent首次提出去除宮頸病灶同時保留生育功能視為21世紀宮頸癌手術(shù)的發(fā)展標志宮頸浸潤癌第10頁/共48頁腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)經(jīng)陰道宮頸廣泛切除術(shù)：部分陰道穹窿近端主韌帶

80%宮頸將留下的宮頸和陰道進行縫合銜接根治性宮頸切除術(shù)（LaparocsopicVaginalRadicalTrachelectomy，LVRT）第11頁/共48頁LVRT對手術(shù)技術(shù)要求很高近10年國外文獻報告不足300例國內(nèi)協(xié)合醫(yī)院完成2例未正式報道期望更多的年輕宮頸癌患者能得到LVRT治療現(xiàn)狀第12頁/共48頁渴望生育的年輕患者不存在不育的因素宮頸病灶<2cmFIGO分期為IA2-IB1宮頸鱗癌或腺癌陰道鏡檢未發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)口上浸潤未發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移LVRT手術(shù)指征第13頁/共48頁術(shù)中：膀胱、腸、髂內(nèi)、輸尿管損傷術(shù)后：盆腔出血、尿潴留、宮頸狹窄、不規(guī)則出血、肢體遠端痛、水腫LVRT手術(shù)并發(fā)癥第14頁/共48頁2年復發(fā)率為5%1年內(nèi)妊娠率37-61%早產(chǎn)及流產(chǎn)發(fā)生率較高第15頁/共48頁文獻報道1例早期宮頸在根治術(shù)后行IVF替代子宮妊娠不成功根治術(shù)前，促排卵，獲取卵母細胞凍存?zhèn)銲VF需要尋找替代子宮受孕或供者精子結(jié)合受精卵宮頸癌根治術(shù)后輔助IVF第16頁/共48頁宮頸鱗癌卵巢轉(zhuǎn)移機率很低，<1%宮頸原位癌可保留雙側(cè)卵巢侵潤癌可行卵巢移位，遠離盆腔宮頸腺癌卵巢轉(zhuǎn)移率高達10%宮頸癌保留卵巢是否可行？第17頁/共48頁子宮內(nèi)膜癌多發(fā)53-62%圍絕經(jīng)期婦女近年40歲以下發(fā)病所占比例由1-8%增至13.3%需與子宮內(nèi)膜不典型增生，復雜性增生鑒別參考：患者年齡內(nèi)膜有無間質(zhì)浸潤對孕激素治療后反應(yīng)子宮內(nèi)膜癌第18頁/共48頁不孕不育長期不排卵陰道不規(guī)則出血肥胖，并PCO年輕宮內(nèi)膜癌特征第19頁/共48頁全子宮雙附件切除盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)術(shù)后酌情放、化療常規(guī)治療模式導致生育功能喪失第20頁/共48頁年輕內(nèi)膜癌優(yōu)生考慮保守治療大劑量孕激系治療后每3月診刮一次如內(nèi)膜相逆轉(zhuǎn)，治療6-12個月如病變持續(xù)存在或進展則應(yīng)選擇切除子宮主張對要求生育、早期、分化好的第21頁/共48頁甲孕酮（安宮黃體酮）300-1000mg/日醋酸甲地孕酮（美可治）160-320mg/日已酸孕酮250-500mg/日三苯氧胺（TAM）10mg2/日孕激素治療劑量第22頁/共48頁死亡率居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之首預后與腫瘤初診時臨床期別有關(guān)部分上皮性癌I期可采用保留生育功能治療：多數(shù)交界性腫瘤性索間質(zhì)腫瘤惡性生殖細胞腫瘤卵巢癌第23頁/共48頁占卵巢惡性腫瘤75-90%I期中78%患者年齡<35歲惡性程度高，對側(cè)卵巢常有隱匿轉(zhuǎn)移雙側(cè)發(fā)生率漿液性33%，粘液性15%>30%臨床I期經(jīng)手術(shù)病理分期會上升保留生育功能手術(shù)有爭議，需十分謹慎卵巢上皮癌第24頁/共48頁患者年輕、渴望生育手術(shù)病理分期為Ia細胞分化好或交界性腹腔細胞學陰性高危區(qū)域活檢（直腸窩、結(jié)腸旁溝、大網(wǎng)、淋巴）陰性有隨診條件完成生育后視情再次手術(shù)切除子宮及對側(cè)附件必須具備的條件：第25頁/共48頁Ia期G1上皮癌保留生育功能術(shù)后生存率達90%Ia期G2上皮癌保留生育功能術(shù)后生存率達66%Ia期G2上皮癌根治性手術(shù)術(shù)后生存率75-79%Ib期切除雙側(cè)卵巢保留子宮者可借卵妊娠第26頁/共48頁II期以上的卵巢上皮癌不主張保留生育功能多個療程化療可導致卵巢早衰，妊娠率下降治療不孕藥物有增加卵巢癌的危險對上皮癌治療后不育者不建議采用促排卵和IVF第27頁/共48頁腹腔沖洗液細胞學檢查患側(cè)附件切除送冰凍病理腹膜多點活檢、盆腔、腹主淋巴清掃大網(wǎng)膜、闌尾切除、診斷性刮宮對外觀正常卵巢不主張剖視病檢保留生育功能的手術(shù)范圍第28頁/共48頁Ia期高分化上皮癌可不化療其他高危因素患者都應(yīng)輔加術(shù)后化療方案多采用PT或PC化療可導致暫時性月經(jīng)紊亂妊娠后先天畸形率并不增加第29頁/共48頁傾向于生育年齡發(fā)病，比浸潤癌年輕9-10歲85%交界瘤為I期，占卵巢惡性腫瘤的10-155年生存率總體達93-95%卵巢交界性腫瘤第30頁/共48頁常為早期（I、II期）雙側(cè)發(fā)生率為38%惡性程度低，缺少確認的間質(zhì)浸潤對化療不敏感多為晚期復發(fā)交界性腫瘤臨床特征第31頁/共48頁單行卵巢腫瘤切除術(shù)后復發(fā)率12-15%雙側(cè)卵巢腫瘤切除保留生育功能期別較晚無外生乳頭浸潤保守手術(shù)后復發(fā)率16%期別較晚有外生乳頭及種植手術(shù)后復發(fā)率64%IVF在交界性腫瘤患者使用無禁忌癥交界瘤保留生育機能后結(jié)局良好交界性腫瘤治療選擇第32頁/共48頁如發(fā)青少年和年輕女性占卵巢惡性腫瘤5-21%對化療高度敏感卵巢惡性生殖細胞腫瘤第33頁/共48頁近10年來化療重大進展手術(shù)加化療持續(xù)緩釋率可達95%III-IV期緩釋率也達到50-83%5年生存率由10%提高到90%為保留生育機能提供了機會敏感的腫瘤標記為保守治療提供了監(jiān)測指標治療進展第34頁/共48頁患側(cè)附件切除，保留正常卵巢和未受侵的子宮大網(wǎng)膜切除，淋巴結(jié)清掃分期手術(shù)腫瘤細胞減滅術(shù)保留功能手術(shù)范圍第35頁/共48頁I期術(shù)后生存率88%III、IV期術(shù)后生存率73%治療后妊娠率達到75-78.5%保留子宮、后行HRT及IVF保留功能手術(shù)后生存質(zhì)量第36頁/共48頁好發(fā)育齡婦女為一原發(fā)卵母細胞疾病治療以化療為主，手術(shù)為輔是婦科腫瘤中第一通過化療能治愈腫瘤滋養(yǎng)細胞腫瘤第37頁/共48頁化療后流產(chǎn)率，胎兒畸形率，無增加隨診遠期所生嬰兒染色體畸變率與正常人群差異單藥與多藥化療妊娠率，妊娠結(jié)局無明顯差別剖宮產(chǎn)率主于正常人群，死亡率畸高對頑固性耐藥病灶可在化療基礎(chǔ)上局部病灶抗除滋養(yǎng)細胞對化療高度敏感第38頁/共48頁保留生育機能是否可行再次妊娠時復發(fā)率為1-4%在治愈后妊娠早期應(yīng)做B超除外葡萄胎妊娠第39頁/共48頁保留生育功能術(shù)后面臨床著化療卵巢功能損害和卵巢早衰不育和提前絕經(jīng)影響了生活質(zhì)量化療導致卵巢早衰第40頁/共48頁隨年齡增長，化療后卵巢早衰機率加大對化療藥物細胞毒性更敏感血液毒性及非血液毒性是可逆的化療對卵巢原始卵泡的損害是不可逆的卵巢早衰影響因素第41頁/共48頁急性非淋巴細胞白血病15%霍奇金氏病32%乳腺癌50%骨髓移植后>90化療疾病種類第42頁/共48頁烷化劑類4.52倍鉑類1.77倍植物鹼類1.22倍抗代謝類抗生素類化療藥物種類第43頁/共48頁促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）化療前或術(shù)前卵巢組織冷凍保存研究方向第44頁/共48頁IVF技術(shù)受到腫瘤醫(yī)生關(guān)注卵巢功能部分恢復不能受孕可