常見(jiàn)內(nèi)科危重病人的護(hù)理常規(guī)

常見(jiàn)內(nèi)科危重病人的護(hù)理常規(guī)第一頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)容提綱一、昏迷護(hù)理常規(guī)二、腦出血護(hù)理常規(guī)三、心肌梗死護(hù)理常規(guī)四、糖尿病酮癥酸中毒護(hù)理常規(guī)第二頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日

昏迷護(hù)理常規(guī)

昏迷是很多疾病的重危階段共同的臨床表現(xiàn)。淺昏迷的臨床特點(diǎn)：意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)但對(duì)強(qiáng)的疼痛刺激（如按壓眶上神經(jīng)）可表現(xiàn)出表情或運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，不能被喚醒；瞳孔對(duì)光反射正常，角膜反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等可存在。深昏迷的臨床特點(diǎn)：意識(shí)全部喪失，對(duì)外界各種刺激均無(wú)反應(yīng)，眼球固定，瞳孔放大，角膜反射、光反射、咳嗽反射和吞咽反射消失第三頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估：1.詢問(wèn)患者家屬或知情人發(fā)病前狀況，有無(wú)急性感染、高血壓、冠心病、糖尿病、肝病、肺源性心臟病、腎炎，以及是否使用麻醉性藥物等。2.評(píng)估患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，注意呼吸中有無(wú)異味。3.檢查瞳孔大小、對(duì)光反射，以及兩側(cè)是否對(duì)稱、皮膚色澤、肢體溫度等。4.檢查有無(wú)深、淺反射異常，有無(wú)癱瘓、腦膜刺激癥。5.觀察嘔吐物、排泄物、引流物的性狀。第四頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理措施：1、患者取平臥，頭偏向一側(cè)，取下活動(dòng)義齒，保持呼吸道通暢。2、密切觀察病情變化，經(jīng)常呼喚昏迷者，以了解意識(shí)情況。病床使用床欄，對(duì)于躁動(dòng)不安、譫妄患者，必要時(shí)使用約束帶；對(duì)于痙攣或抽搐者，可用開(kāi)口器或牙墊置于兩臼齒之間，防舌咬傷；對(duì)于舌后墜者，應(yīng)用舌鉗將舌拉出，以免舌根后墜阻礙呼吸。3、保持床單平整、清潔、干燥，每?jī)尚r(shí)更換體位或翻身，有條件者睡氣墊床。床上擦浴每天1次，保持全身皮膚清潔。病情許可的情況下，給予肢體被動(dòng)活動(dòng)，防肢體萎縮和足下垂。第五頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日4、對(duì)于眼瞼不能閉合者，可用濕鹽水紗布蓋眼，防止角膜損傷。5、口腔護(hù)理2次/日，酌情選用漱口水。對(duì)于口唇干裂者，涂潤(rùn)滑油膏；張口呼吸者，以濕鹽水紗布敷蓋口鼻。6、保持大小便通暢。對(duì)于留置導(dǎo)尿管者，用1：1000的苯扎溴胺棉球消毒尿道口2次/日，及時(shí)傾倒尿液和更換尿引流袋。7、記錄24小時(shí)出入水量，做好床頭交接。8、配備搶救藥品和器械。第六頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日腦出血護(hù)理常規(guī)內(nèi)囊出血的臨床特點(diǎn)：急性起病，迅速出現(xiàn)劇烈頭疼、嘔吐、對(duì)側(cè)肢體完全弛緩性偏癱，常伴有頭和眼轉(zhuǎn)向出血的病灶側(cè)、呈“凝視病灶”狀和“三偏”癥狀（偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲）另外病側(cè)瞳孔放大。第七頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估：1.病史評(píng)估：有無(wú)高血壓史（高血壓是腦出血最常見(jiàn)的病因）、發(fā)病前有無(wú)情緒變化、活動(dòng)、用力等；有無(wú)劇烈頭痛史、有無(wú)腦卒中家族史等。2.身體評(píng)估：意識(shí)、瞳孔（兩側(cè)呈“針尖樣”縮小是腦橋出血的特征性表現(xiàn)）、語(yǔ)言功能、肌力、生命體征、腦膜刺激征等。第八頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日肌力分級(jí)法0級(jí)完全癱瘓1級(jí)肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作2級(jí)肢體能在床面上移動(dòng)，但不能抬起3級(jí)肢體能抬離床面，但不能抗阻力4級(jí)能做抗阻力動(dòng)作，但較正常差5級(jí)正常肌力第九頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理措施：1.急性期絕對(duì)臥床休息，取側(cè)臥位，抬高床頭15°~30°以減輕腦水腫。頭冰袋可降頭部溫度，增加腦組織對(duì)缺氧的耐受力。發(fā)病后24~48小時(shí)內(nèi)避免搬動(dòng)，保持病室安靜，限制探視；對(duì)譫妄躁動(dòng)病人加保護(hù)性床欄。2.給予低鹽、低脂、低膽固醇、豐富維生素及易消化的食物。有意識(shí)障礙者及吞咽困難者給予鼻飼流質(zhì)飲食。3.根據(jù)醫(yī)囑治療和觀察藥物療效。靜脈滴注20﹪甘露醇時(shí)應(yīng)防止藥物外滲并觀察尿量，如24小時(shí)內(nèi)尿量400mL應(yīng)報(bào)告醫(yī)生。第十頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日4.嚴(yán)密觀察病情變化預(yù)防再出血、消化道出血、腦疝等并發(fā)癥。及時(shí)記錄生命體征、神志、瞳孔變化監(jiān)測(cè)尿量和水、電解質(zhì)變化。如出現(xiàn)頭痛、嘔吐、血壓升高、意識(shí)障礙加深、脈搏變慢、呼吸不規(guī)則等應(yīng)警惕腦疝形成。若患者出現(xiàn)呃逆、腹部飽脹胃液呈咖啡色或解黑色大便提示消化道出血應(yīng)立即通知醫(yī)師處理。5.保持呼吸道通暢，給予吸氧。神志不清者頭偏向一側(cè),適時(shí)吸痰防異物及痰液堵塞。定時(shí)翻身拍背預(yù)防吸入性肺炎和肺不張。第十一頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日6.保持大便通暢，避免用力排便，可進(jìn)行腹部按摩，遵醫(yī)囑應(yīng)用導(dǎo)瀉藥物，但禁止灌腸（以免顱內(nèi)壓增高誘發(fā)腦疝或再次出血）。7.保持癱瘓肢體功能位，盡早進(jìn)行肢體功能和語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練，使病人盡可能恢復(fù)生活自理能力。保持床單平整，皮膚清潔，防止發(fā)生褥瘡。8.給予心理安撫和支持，鼓勵(lì)患者積極治療。第十二頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日健康指導(dǎo)：1.堅(jiān)持低鹽低脂飲食，多食新鮮蔬菜水果保持大便通暢；戒煙酒忌、暴飲暴食；避免過(guò)度勞累情緒激動(dòng)突然用力過(guò)度等不良刺激預(yù)防再出血。

2.遵醫(yī)囑服藥控制血壓血脂等。高血壓者不應(yīng)自行增減或停用降壓藥。

3.指導(dǎo)肢體功能癱瘓者盡早進(jìn)行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練。

第十三頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日心肌梗死護(hù)理常規(guī)1.疼痛：為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀，病人常煩躁不安、出汗、恐懼或有瀕死感。少數(shù)病人無(wú)疼痛，一開(kāi)始表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭2.全身癥狀有發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高等3.胃腸道癥狀疼痛劇烈時(shí)常伴有惡心，嘔吐和上腹脹痛4.心率失常多發(fā)生于起病1-2周內(nèi)，可伴有頭暈、乏力等癥狀5.休克：收縮壓低于80㎜Hg，煩躁不安，面色蒼白、皮膚濕冷、尿量減少等癥狀第十四頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估：1.誘發(fā)因素（如情緒激動(dòng)、血壓突然升高、飽餐、用力排便）。2.心前區(qū)疼痛的性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間，有無(wú)放射到其他部位。3.血壓、脈搏、心率、心律變化。4.病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度及心理承受能力。第十五頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理措施：

1、臥床休息：發(fā)病后1～3天內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，自理活動(dòng)如洗漱、進(jìn)食、排便、翻身等由護(hù)士協(xié)助完成。向病人、家屬說(shuō)明絕對(duì)臥床休息目的是減少心肌耗氧量、減輕心臟負(fù)荷，隨病情好轉(zhuǎn)可逐漸增加活動(dòng)量。

2、疼痛護(hù)理：疼痛使患者煩躁不安，可加重心臟負(fù)擔(dān)，易引起并發(fā)癥發(fā)生，需要盡快止痛，遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶皮下或肌肉注射，可同時(shí)使用硝酸甘油持續(xù)靜脈滴注或口服硝酸異山梨醇酯。并隨時(shí)詢問(wèn)病人疼痛變化。

3、吸氧：給予2～4L／分持續(xù)吸氧，以增加心肌氧的供應(yīng)。第十六頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日4、保持情緒穩(wěn)定：病人心前區(qū)疼痛劇烈時(shí)，應(yīng)有專人陪伴在病人身邊安慰病人，給予心理支持。5、飲食護(hù)理：最初2～3天以流食為主，隨病情好轉(zhuǎn)逐漸改為半流食、軟食及普食。飲食應(yīng)低脂、易消化食品，需少量多餐。6、病情觀察：監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、呼吸、意識(shí)、皮膚黏膜色澤、心律、心率及尿量，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助搶救。第十七頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日7、排便護(hù)理：指導(dǎo)病人養(yǎng)成每日定時(shí)排便的習(xí)慣，也可遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，囑病人便時(shí)避免用力，以防誘發(fā)心力衰竭、肺梗死甚至心臟驟停。8、溶栓護(hù)理：心肌梗死發(fā)生在6小時(shí)之內(nèi)者，可遵醫(yī)囑進(jìn)行溶栓治療，其目的是使閉塞冠脈再通，心肌得到再灌注。護(hù)理工作包括：①詢問(wèn)病人有無(wú)活動(dòng)性出血、腦血管病等溶栓禁忌證②遵醫(yī)囑迅速配制并輸注溶栓藥物，使用鏈激酶需做皮試；③注意觀察用藥后有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)如發(fā)熱、皮疹等；用藥期間是否發(fā)生皮膚、粘膜及內(nèi)臟出血，尤應(yīng)注意消化道出血；④用藥后監(jiān)測(cè)心電圖、心肌酶及出凝血的時(shí)間，以判斷溶栓療效。第十八頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日健康指導(dǎo)：

1.積極治療高血壓、高脂血癥、糖尿病等疾病，避免肥胖及缺乏運(yùn)動(dòng)等不良因素。

2.合理調(diào)整飲食，適當(dāng)控制進(jìn)食量，禁忌刺激性食物及煙、酒，少吃動(dòng)物脂肪及膽固醇、熱量、糖類含量較高的食物，多吃蔬菜、水果。

3.避免各種誘發(fā)因素，如緊張、勞累、情緒激動(dòng)、便秘、感染等。

4.注意勞逸結(jié)合，康復(fù)期適當(dāng)進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

5.按醫(yī)囑服藥，并定期門(mén)診隨訪，堅(jiān)持治療。

6.指導(dǎo)病人及家屬當(dāng)病情突然變化時(shí)應(yīng)采取簡(jiǎn)易應(yīng)急措施。第十九頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日糖尿病酮癥酸中毒護(hù)理常規(guī)臨床表現(xiàn)：初感疲乏無(wú)力、極度口渴、多尿多飲，嚴(yán)重酸中毒時(shí)出現(xiàn)深大呼吸有爛蘋(píng)果味、嗜睡、煩躁，病情進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)嚴(yán)重脫水、尿量減少、皮膚干燥、脈搏細(xì)速及血壓下降。晚期各種反射遲鈍，甚至消失，出現(xiàn)昏迷。第二十頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日糖尿病酮癥酸中毒護(hù)理常規(guī)護(hù)理評(píng)估：1.有無(wú)惡心、嘔吐、厭食、極度口渴等表現(xiàn)。2.有無(wú)呼吸困難，呼氣中有無(wú)爛蘋(píng)果味。3.皮膚彈性，眼球有無(wú)下陷，精神狀態(tài)等。4.誘因：胰島素劑量不足或治療中斷、飲食不當(dāng)?shù)鹊诙豁?yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理措施：1、絕對(duì)臥床休息，安排專人護(hù)理，密切觀察病情變化。2、惡心、嘔吐的護(hù)理：快速建立靜脈通路，觀察尿糖和酮體情況。3、加強(qiáng)病情觀察，如神志狀態(tài)，瞳孔大小及反應(yīng)、體溫、呼吸、血壓和心率等，監(jiān)測(cè)并記錄血糖、血酮、血?dú)夥治龅淖兓?，協(xié)助醫(yī)師治療。4、注意安全，意識(shí)障礙者應(yīng)加床擋，定時(shí)翻身，保持皮膚完整性。5、遵醫(yī)囑給予胰島素靜脈注射治療。6、感染的護(hù)理：做好口腔