第七章精神分裂癥病人的護理

一、概述

是一組病因未明的精神疾病，具有思維、情感、行為等多方面的障礙，以精神活動和環(huán)境不協(xié)調(diào)為特征。多起病于青壯年，常有漸進性人格改變，直至精神衰退。一般無意識障礙和智能障礙什么是精神分裂癥當前1頁，總共52頁。流行病學(xué)

男女性別間無明顯差異

發(fā)展中國家的平均患病率低于發(fā)達國家

城市患病率高于農(nóng)村

患病率與家庭經(jīng)濟水平呈負相關(guān)當前2頁，總共52頁。二、病因與發(fā)病機制血緣關(guān)系越近，患病的幾率越高，臨床資料研究表明，父母雙方均有精神分裂癥病人，其子女發(fā)病率可達35%～68%之間。單卵雙生的同胞患精神分裂癥的患病率比雙卵雙生的患病率高4～6倍。是多基因遺傳病遺傳因素當前3頁，總共52頁。性格問題

很多精神分裂癥病人病前有不良的性格,即分裂性人格，表現(xiàn)為性格怪異、與人格格不入、人際關(guān)系緊張等，但性格問題是否病因還有爭論。當前4頁，總共52頁。心理社會因素幼年生活在破裂家庭、父母性格怪異、父母過分關(guān)心，以及一些能引起不愉快的生活事件（戰(zhàn)爭、地震、失戀、失業(yè)等）可能與本病發(fā)生有關(guān)。當前5頁，總共52頁。軀體方面因素

分娩、中毒、嚴重軀體感染等與本病發(fā)生可能有關(guān)。胎兒期病毒感染或出生時有窒息等并發(fā)癥的人，成年后患精神分裂癥的幾率明顯增高。當前6頁，總共52頁。中樞神經(jīng)系統(tǒng)生化代謝研究

研究發(fā)現(xiàn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）遞質(zhì)變化也與本病的發(fā)生有關(guān)。當前7頁，總共52頁。三、臨床表現(xiàn)（一）思維障礙

（二）情感障礙（三）意志行為障礙

（四）感知綜合障礙

（五）其他常見的特征性精神癥狀當前8頁，總共52頁。思維障礙形式多樣思維障礙是精神分裂癥最具特征性的癥狀之一1．思維松弛病人在意識清晰情況下，思維內(nèi)容散漫、聯(lián)想松弛。例：病人被問及姓名時回答：我姓李，木子李，桃李滿天下。2．破裂性思維聯(lián)想過程破裂或中斷，表現(xiàn)為語言表達難以理解，句與句之間或字與字間缺乏內(nèi)容的連貫性和邏輯性，言語支離破碎。例如病人說：林黛玉，金玉良緣，坐飛機，哈哈哈！當前9頁，總共52頁。思維障礙形式多樣思維障礙是精神分裂癥最具特征性的癥狀之一3．思維中斷無外因影響下突然言語終止。4．思維貧乏缺乏聯(lián)想，沉默少語。5．語詞新作對一些符號、自創(chuàng)或拼湊的"字"賦予特殊意義。6．思維云集涌現(xiàn)大量的強制思維。當前10頁，總共52頁。思維障礙形式多樣思維障礙是精神分裂癥最具特征性的癥狀之一7，思維異己體驗病人認為自己的思想被外力奪走(思維被奪)或一些思想是由外力插入自己腦中的(思維插入)；感到自己內(nèi)心體驗已被人知曉(思維被洞悉)或被廣播出去(思維擴散或思維被廣播)。8．病理性象征性思維將無關(guān)具體的事物來代表某一抽象概念，如，從頭到腳紅色穿帶，說成是赤頭赤尾的革命者，這種聯(lián)想若不經(jīng)過病人自己解釋，別人無法理解。當前11頁，總共52頁。當前12頁，總共52頁。當前13頁，總共52頁。當前14頁，總共52頁。情感障礙病人主要表現(xiàn)情感與心境、環(huán)境的不協(xié)調(diào)，是本病的重要特征。1．情感淡漠

表現(xiàn)為情感反應(yīng)遲鈍，對周圍人和事漠不關(guān)心。2．情感倒錯

是指情感表現(xiàn)與病人的內(nèi)心體驗和外界刺激不相協(xié)調(diào)。如：遇到高興的事，反而表現(xiàn)傷感，內(nèi)心很高興外表上卻痛哭流涕。3．矛盾情感

無故獨自發(fā)笑、悲啼或暴怒。當前15頁，總共52頁。意志行為障礙在疾病早期出現(xiàn)，并逐漸加重。在疾病早期表現(xiàn)為社會適應(yīng)能力下降，社交減少，工作懶散，失眠，類似神經(jīng)官能癥，隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)：1．意志行為增強

病人在幻覺、妄想和言語運動性興奮癥狀的支配下，行為活動過度增強，出現(xiàn)打人毀物。2．意志行為減退

病人在慢性期往往是社會行為活動減少，社交能力退縮，表現(xiàn)為生活不能自理，食異物，重復(fù)、刻板性動作等。當前16頁，總共52頁。（四）感知綜合障礙

在早期可以表現(xiàn)為特殊的身體不適感、頭部重壓感、腦內(nèi)屏障感等異樣的精神癥狀，有的病人出現(xiàn)對時間、空間、距離、大小以及個體的感知異常，如看到鏡子內(nèi)的自己明顯變形而砸碎鏡子等。當前17頁，總共52頁。其他常見的特征性精神癥狀

1．幻覺

以幻聽最常見，有命令性幻聽、評議性幻聽等，也可有幻視、幻味、幻觸或幻嗅。表現(xiàn)為自言自語、棉球塞耳、棉球塞鼻、傷人、出走、自殺等行為。2．妄想

是精神分裂癥最常見的癥狀之一，有被害妄想、關(guān)系妄想、夸大妄想、罪惡妄想、嫉妒妄想、疑病妄想、鐘情妄想、影響妄想等，以被害妄想、關(guān)系妄想最常見。3．緊張綜合癥

表現(xiàn)為緊張性興奮和緊張性木僵交替出現(xiàn)，以后者更常見，表現(xiàn)為肌張力增高、咸默不動、違拗或呈被動服從、蠟樣屈曲等。當前18頁，總共52頁。

精神分裂癥言語幻聽反復(fù)來思維障礙表現(xiàn)多情感淡漠又倒錯意志衰退行為拙當前19頁，總共52頁。四、臨床類型

偏執(zhí)型精神分裂癥

青春型精神分裂癥

單純型精神分裂癥

緊張型精神分裂癥

未分化型精神分裂癥當前20頁，總共52頁。偏執(zhí)型精神分裂癥

最常見，又稱妄想型妄想、幻聽為主偏執(zhí)表現(xiàn)起病緩慢或亞急性起病發(fā)病年齡偏大，以青壯年和中年為主以相對穩(wěn)定的妄想為主往往伴有幻覺較少出現(xiàn)精神衰退預(yù)后相對較好當前21頁，總共52頁。青春型精神分裂癥蠢浮原始思破情倒青春期發(fā)病，起病較急，病情進展快以思維聯(lián)想障礙、情感不協(xié)調(diào)、行為障礙等癥狀為主要表現(xiàn)病情進展迅速，預(yù)后欠佳當前22頁，總共52頁。單純型精神分裂癥少陽多陰慢退懶散起病隱匿，持續(xù)發(fā)展好發(fā)于青少年早期多表現(xiàn)類似“神經(jīng)衰弱”的癥狀情感淡漠、懶散治療效果和預(yù)后最差當前23頁，總共52頁。緊張型精神分裂癥兩極交替木僵常見起病急，多在青壯年發(fā)病病程呈發(fā)作性，可自動緩解以緊張癥狀群為主要表現(xiàn)可交替出現(xiàn)緊張性興奮和緊張性木僵較少產(chǎn)生精神衰退，預(yù)后相對較好當前24頁，總共52頁。未分化型型精神分裂癥同時具備一種以上亞型的特點，但沒有明顯的分組特征。當前25頁，總共52頁。臨床特征抗精神病藥物反應(yīng)認知改變預(yù)后生物學(xué)基礎(chǔ)Ⅰ型(陽性)陽性癥狀好無良好多巴胺功能亢進Ⅱ型(陰性)陰性癥狀差有差腦細胞喪失退化陽性癥狀指精神功能的異常或亢進，包括幻覺、妄想、明顯的思維形式障礙、反復(fù)的行為紊亂和失控。陰性癥狀指精神功能的減退或缺失，包括情感平淡、言語貧乏、意志缺乏、無快感體驗、注意障礙。

Ⅰ型精神分裂癥與Ⅱ型精神分裂癥當前26頁，總共52頁。五、診斷癥狀標準：至少2條嚴重程度標準：自知力障礙，社會功能嚴重受損或無法進行有效交談病程標準：至少1月排除標準：排除器質(zhì)性疾病、分裂情感性精神病、孤獨癥當前27頁，總共52頁。六、治療藥物治療經(jīng)典藥物：氯丙嗪、氟哌啶醇非經(jīng)典藥物：利培酮、奧氮平等電抽搐治療是一種有效地治療方法，運用廣泛心理社會治療改善精神癥狀、提高自知力、增強治療的依從性當前28頁，總共52頁。七、護理【護理評估】(一)主觀資料評估病人有無幻聽、妄想、思維聯(lián)想障礙、情感障礙、行為障礙、被動體驗或被控制體驗、思維被插入、自知力等情況；發(fā)生持續(xù)時間長短；以往相關(guān)疾病檢查情況以及用藥情況；是否有家族史；病前性格怎樣；對自身以及社會功能影響程度；人際關(guān)系怎樣。(二)客觀資料(三)相關(guān)因素當前29頁，總共52頁?！咀o理診斷】1．思維、感知改變

與思維障礙、感知障礙有關(guān)2．有暴力行為的危險（對自己或他人）

與幻覺妄想、憤怒有關(guān)3．潛在或現(xiàn)存的外走行為

與幻覺妄想、極度焦慮有關(guān)4．自我照顧能力缺失

與認知障礙、病人應(yīng)對能力失調(diào)有關(guān)5．軀體移動障礙：木僵

與意志行為抑制有關(guān)6．拒食

與幻覺妄想、精神活動的抑制有關(guān)7．吞食異物

與認知障礙等有關(guān)8．睡眠形態(tài)紊亂

與心理壓力、幻覺有關(guān)當前30頁，總共52頁?！咀o理措施】1．一般護理(1)病人入院時的衛(wèi)生處置，包括理發(fā)、洗澡、修剪指甲等。詳細檢查皮膚損傷與皮膚病、寄生蟲等，如發(fā)現(xiàn)虱子，應(yīng)立即滅虱。保持病人床鋪整潔干燥。對大小便失禁者應(yīng)隨時更換衣物，并用溫水洗凈臀部。臥床病人要隨時幫助翻身，防止褥瘡。當前31頁，總共52頁。(2)定時洗澡更衣，經(jīng)常洗頭，定時修剪頭發(fā)，但不可使用發(fā)夾，以防發(fā)生意外。洗澡前，護理人員應(yīng)做好病人的組織和準備工作，保持浴室溫度適宜，調(diào)節(jié)好水溫，防止病人燙傷。洗澡時，要有專人陪同督促或協(xié)助洗澡，對年老體弱、行動不便或其他自理能力差的病人，應(yīng)由護理人員重點照顧。洗澡完畢，協(xié)助重點病人更衣后護送回病室，并派專人修剪指(趾)甲。允許病人適當修飾打扮，提高生活樂趣。當前32頁，總共52頁。(3)督促病人按時起床和睡眠，起床后，要督促或協(xié)助梳洗，整理床鋪被褥和清潔床頭柜，并檢查危險物品?；杳圆∪诉M行口腔護理每日3～4次。(4)每晨檢查病人衣著整潔合適，氣候變化時要及時為病人增減衣服。入院時應(yīng)準備兩雙布鞋，以便更換。拒絕穿衣者要耐心說服，年老體弱、活動少的病人應(yīng)注意保暖。(5)女病人在經(jīng)期要督促或協(xié)助其料理經(jīng)期衛(wèi)生，并作記錄。床鋪應(yīng)墊橡皮單，要保持衣褲清潔。每晚要清洗會陰，預(yù)防尿路感染。當前33頁，總共52頁。(6)幫助病人制定日常生活時間表，鼓勵在其能力范圍內(nèi)自理生活，使病人明白為了舒適、自尊和與他人社交，清潔衛(wèi)生是必要的。（7）提供安靜、安全的治療環(huán)境，保證病人的睡眠以及健康和安全，對確定難以入睡或大喊大叫者，可根據(jù)醫(yī)囑常規(guī)給予一些鎮(zhèn)靜催眠藥引導(dǎo)入睡。當前34頁，總共52頁。（8）嚴格安全管理與檢查制度，病房每15分鐘巡視一次，病房設(shè)施要安全，門窗應(yīng)隨手關(guān)鎖；病室內(nèi)危險物品要嚴加管理，如藥品、器械、玻璃制品、繩帶，易燃物、銳利物品等，交接班時均要清點實物，一旦缺少及時追查。每日整理床鋪時查看有無暗藏藥品、繩帶、銳利物品等；加強安全檢查，凡病人入院、會客、請假離院返回，外出活動返回均需做好安全檢查，嚴防危險品帶進病室。每周1次對全病房的環(huán)境、床單位、病人個體作安全檢查；凡是有病人活動的場所都應(yīng)有護士看護，請假離院、出院時必須有家屬陪伴。當前35頁，總共52頁。（9）盡量滿足病人的生理需求，保證營養(yǎng)。（10）合理安排活動，鼓勵病人參加工娛勞動、集體活動，培養(yǎng)正常的社會適應(yīng)能力，使病人在精神癥狀緩解后能夠恢復(fù)自我照顧能力和社會功能。（11）遵醫(yī)囑給各種對癥藥物，注意觀察藥物治療作用與副反應(yīng)。服藥是治療的關(guān)鍵，在病人服藥時，醫(yī)護人員要親自給藥，確認病人服下后方可離開，防止病人將藥藏在舌下、指縫間、口腔兩頰、衣服口袋、衣袖、煙盒或拐角處或乘人不備時將藥片扔掉或吐到藥杯內(nèi)，影響治療效果或防止病人一次性吞服大量藥物引起意外發(fā)生。對拒絕服藥者，可以耐心勸說解釋，必要時用鼻飼。注意觀察藥物的治療效果和不良反應(yīng)。當前36頁，總共52頁。2．心理護理（1）尊重病人的人格，對待病人態(tài)度和藹，熱心幫助病人解決實際困難，加強與病人的心理溝通。（2）了解每個病人主要精神癥狀，易發(fā)生的問題，做到心中有數(shù)，重點護理，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。（3）綜合應(yīng)用心理治療方法，鞏固并促進病情康復(fù)。當前37頁，總共52頁。3．特殊情況護理（1）有幻覺妄想病人的護理1）病人與幻覺有關(guān)的語言，接受和理解病人的幻覺感受，禁止對病人的幻覺進行批評和嘲笑。2）行為治療、工娛活動分散病人對幻覺的注意力，指導(dǎo)病人出現(xiàn)幻覺尋求護士幫助，當病人出現(xiàn)幻聽時如聽到有自己小兒的哭聲時，可帶病人到現(xiàn)實場所去證實有無客觀事物的存在。3）避免質(zhì)疑、指責(zé)或提及病人的妄想，當病人出現(xiàn)被害妄想而拒食時，可采用集體進食制，讓別人先吃一口，以消除病人疑慮，避免強迫病人進食。4）護士不在病人面前議論是非或低聲交談，以免病人猜疑，強化妄想。當前38頁，總共52頁。（2）有暴力行為的護理1）了解病人的病情及既往沖動行為（傷人、毀物）的形式、程度等，掌握住院病人沖動發(fā)生的規(guī)律。對其過激言行采取不辯論的方式，但不輕易遷就。病人出現(xiàn)妄想、幻覺時，應(yīng)盡力將其注意力吸引到現(xiàn)實中病人感興趣的事物上來，談?wù)撜鎸嵉娜伺c事。在日常溝通、治療護理中，需要與病人發(fā)生軀體接觸時，應(yīng)謹慎，必要時應(yīng)有他人陪同。2）在良好護患關(guān)系基礎(chǔ)上，告訴病人如果感到某人對其有威脅時，要及時告訴工作人員，以便及時幫助病人排解或轉(zhuǎn)移焦躁、憤怒、敵視情緒。當前39頁，總共52頁。3）當病人出現(xiàn)暴力的先兆癥狀時，如：煩躁不安、來回度步、言語挑釁、雙拳緊握、以往有傷人或自殘行為者，及時予以疏導(dǎo)、配合藥物性治療等。病人出現(xiàn)妄想及幻覺時，可設(shè)法轉(zhuǎn)移其注意力，引導(dǎo)到現(xiàn)實中病人感興趣的事物上來，并給予適當安慰和良性感官刺激，以減少錯覺、幻覺、妄想等不良刺激。4）當病人有沖動行為甚至手拿兇器時，工作人員要沉著、冷靜，有組織地從側(cè)、背面制止其傷害行為，既要保護病人避免受傷，又要防止自身受到傷害。當前40頁，總共52頁。5）)約束病人

將病人安置在保護床上，四肢用保護帶約束，對少數(shù)變得更加敵對或更加吵鬧的病人，可適當使用藥物。6)約束后的安全措施

病人被約束之后，應(yīng)清除身上的危險物品，加強監(jiān)護，防止發(fā)生意外事故，也要防止其他病人攻擊病人，并要加強護理，注意攝入足夠的營養(yǎng)和水分。7)遵醫(yī)囑給予抗精神病藥藥物治療，注意治療效果以及不良反應(yīng)的發(fā)生。8)對沖動后的病人要作好事后心理護理，讓病人講述沖動原因和經(jīng)過，以便進一步制定防范措施。在病人安靜解除隔離或約束時，要解釋沖動危害，以及隔離或約束的必要性。當前41頁，總共52頁。（3）潛在或現(xiàn)存的外走行為的護理1)了解病情及既往外走的形式、程度等，掌握住院病人外走發(fā)生的規(guī)律。2)針對走失原因，開展心理疏導(dǎo)，幫助解決問題。例如，請家屬帶領(lǐng)孩子來院探視。3)引導(dǎo)和幫助病人訴說引起焦慮、抑郁、憤怒的原因和內(nèi)心感受。觀察病人抑郁、焦慮、憤怒時的嚴重程度和言行，及時預(yù)測病人的心理、生理需要，主動滿足病人需求。病人出現(xiàn)妄想及幻覺時，可設(shè)法轉(zhuǎn)移其注意力，引導(dǎo)到現(xiàn)實中病人感興趣的事物上來，談?wù)撜鎸嵉娜伺c事，并給予適當安慰和良性感官刺激，以減少錯覺、幻覺、妄想等不良刺激。當前42頁，總共52頁。4)對外走危險明顯的病人應(yīng)嚴加防范，清除不安全因素，如及時修理損壞的門窗等；對外走欲望強烈的病人，其活動應(yīng)控制在工作人員視線范圍內(nèi)，班班交接，持續(xù)處于護理人員視線中，必要時應(yīng)專人護理。5)一旦發(fā)生外走，要沉著、冷靜，組織尋找。6)對外走后的病人要作好事后心理護理，讓病人講述外走原因和經(jīng)過，以便進一步制定防范措施。7)遵醫(yī)囑正確實施藥物治療。當前43頁，總共52頁。（4）軀體移動障礙（木僵）病人的護理由于木僵狀態(tài)病人意識清晰，盡管處于精神運動的抑制狀態(tài)，對周圍刺激無反應(yīng)，無自衛(wèi)能力，但對醫(yī)護人員的語言以及周圍人的對他的態(tài)度能感知。1）保證病人安全，將病人置于隔離室，給予病人安靜、安全環(huán)境，防止其他病人的干擾和傷害，要注意病情變化，警惕有些病人從木僵狀態(tài)轉(zhuǎn)為興奮狀態(tài)，傷人毀物，防止意外的發(fā)生。2）尊重病人人格，對待病人態(tài)度溫和、輕聲細語，不用不良言語刺激病人。當前44頁，總共52頁。3）保證營養(yǎng)供給，盡量勸說喂食，把飯以及便盆放在他旁邊，在環(huán)境安靜時，病人可能自行進餐和排便。對拒食者必須鼻飼維持營養(yǎng)。不能自行排便者，必要時給予導(dǎo)尿或灌腸。4）加強生活護理，采取臥位，頭偏向一側(cè)。注意口腔衛(wèi)生，避免發(fā)生潰瘍。注意預(yù)防并發(fā)癥，做好皮膚護理，定時翻身，防止褥瘡形成。床鋪保持整潔、平整、柔軟、干燥，注意保暖，定時按摩肢體，防止肢體功能喪失。當前45頁，總共52頁。5）必要時遵醫(yī)囑配合醫(yī)生作ECT，注意觀察治療效果與不良反應(yīng)。6）要防止其他病人攻擊或傷害木僵病人。當前46頁，總共52頁。（5）噎食病人的護理1）首先立即停止進食，清除口腔積食，或輔助病人側(cè)位，頭低450C，輕輕拍背，以協(xié)助病人吐出食物。食物卡在咽喉部時，用竹筷或牙刷柄刺激咽喉部引吐。2）當已經(jīng)發(fā)生窒息時，在快速清除口腔積食的同時應(yīng)將病人仰臥，肩胛下方墊高，頸部伸直后仰，立即用一粗針頭迅速刺入環(huán)狀軟骨下方1～2cm處氣管內(nèi)，以緩解病人缺氧癥狀，并作好氣官插管的準備。當前47頁，總共52頁。3）密切觀察生命體征改變，根據(jù)病情，對癥處理，如給予吸氧、呼吸中樞興奮劑的使用。4）安慰病人不要緊張，主動配合醫(yī)護人員的搶救操作。當前48頁，總共52頁。（6）吞食異物病人的護理1)冷靜勸慰病人，使