糖尿病腎病基礎(chǔ)研究及診斷治療的某些進(jìn)展

一，糖尿病腎病流行病及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)調(diào)查及和研究

當(dāng)前1頁(yè)，總共84頁(yè)。

微量白蛋白尿患病率研究

TheMicroAlbuminuriaPrevalence (MAP)Study

Y.T.Wu,N.C.T.Kong,F.A.deLeon,etal.Diabetologia(2005)48:17–26.當(dāng)前2頁(yè)，總共84頁(yè)。目的及方法目的研究亞洲人群2型糖尿病伴高血壓病人微量白蛋白尿患病率方法橫斷面研究10個(gè)亞洲國(guó)家及地區(qū)的103個(gè)中心2型糖尿病伴高血壓的6801名病人采用stepwiselogistic回歸模型分析微量及臨床白蛋白尿的危險(xiǎn)因子當(dāng)前3頁(yè)，總共84頁(yè)。結(jié)果（1）當(dāng)前4頁(yè)，總共84頁(yè)。結(jié)論亞洲人群2型糖尿病伴高血壓病人蛋白尿的患病率高達(dá)58.6%，提示:亞洲不久可能會(huì)出現(xiàn)糖尿病 腎病和心血管事件的“流行”。當(dāng)前5頁(yè)，總共84頁(yè)。白蛋白尿的患病率50.40%41.40%8.20%正常白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿

LuB,WenJ,SongXY,DongXH,YangYH,ZhangZY,ZhaoNQ,YeHY,MouB,ChenFL,LiuY,ShenY,WangXC,ZhouLN,LiYM,ZhuXX,HuRM.Highprevalenceofalbuminuriainpopulation-basedpatientsdiagnosedwithtype2diabetesintheShanghaidowntown.DiabetesResClinPract.2007Feb;75(2):184-92.當(dāng)前6頁(yè)，總共84頁(yè)。2型糖尿病者容易合并其他代謝性疾病(代謝綜合征患病率)50.0%55.7%70.0%51.2%0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%80.0%IDFATPIIIWHOCDS患病率

LuB,YangY,SongX,DongX,ZhangZ,ZhouL,LiY,ZhaoN,ZhuX,HuR.AnevaluationoftheInternationalDiabetesFederationdefinitionofmetabolicsyndromeinChinesepatientsolderthan30yearsanddiagnosedwithtype2diabetesmellitus.Metabolism.2006Aug;55(8):1088-96.

鹿斌，宋曉艷，楊葉虹，董雪紅，張朝云，趙耐青，胡仁明*.上海市中心城區(qū)成人2型糖尿病自然人群代謝綜合征患病率及其危險(xiǎn)因素分析.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué).2005,12(6suppl1):55－57.當(dāng)前7頁(yè)，總共84頁(yè)。HbA1c血糖控制情況當(dāng)前8頁(yè)，總共84頁(yè)。血壓控制情況24.70%29.50%15.00%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%收縮壓舒張壓血壓達(dá)標(biāo)率血壓達(dá)標(biāo):血壓<130/80mmHg當(dāng)前9頁(yè)，總共84頁(yè)。當(dāng)前10頁(yè)，總共84頁(yè)。

糖尿病及DN醫(yī)療病費(fèi)用和負(fù)擔(dān)

ChenJ.Symposiumspeaker.19thWorldDiabetesCongress.DiabeticMedicine.2006,23(suppl4):219

當(dāng)前11頁(yè)，總共84頁(yè)。糖尿病和非糖尿病者費(fèi)用比較人均年門診費(fèi)用人均年住院費(fèi)用直接費(fèi)用間接費(fèi)用當(dāng)前12頁(yè)，總共84頁(yè)。40-80歲各年齡段糖尿病組與對(duì)照組的人均衛(wèi)生費(fèi)用比及標(biāo)化值

年齡段（歲）構(gòu)成比（全國(guó)）直接衛(wèi)生費(fèi)用比未標(biāo)化標(biāo)化后40－500.192.600.4951－600.272.640.7161－700.392.490.9771－800.151.940.29合計(jì)1.002.47當(dāng)前13頁(yè)，總共84頁(yè)。糖尿病并發(fā)/合并癥較無(wú)并發(fā)/合并癥者

年人均直接衛(wèi)生費(fèi)用比較合并高血壓合并心血管病合并腦血管病合并腎病合并眼病合并高血脂1.42倍1.18倍1.73倍2.01倍1.85倍1.40倍當(dāng)前14頁(yè)，總共84頁(yè)。糖尿病組EQVAS分值為71.33±14.30。對(duì)照組EQVAS分值為76.91±12.17。兩組均數(shù)差值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義(t＝-7.378，P＝0.000)。行動(dòng)自己照日?；顒?dòng)疼痛/焦慮/抑郁顧自己不舒服糖尿病與對(duì)照組EQ-5D描述系統(tǒng)五個(gè)維度”有一些問(wèn)題”水平應(yīng)答者人數(shù)分布當(dāng)前15頁(yè)，總共84頁(yè)。

有并發(fā)癥/合并癥的糖尿病人和無(wú)合并癥的糖尿病人EQ-5D描述系統(tǒng)五個(gè)維度“有一些問(wèn)題”水平應(yīng)答者分布有并發(fā)癥/合并癥者的EQVAS健康分值為70.33±14.42，無(wú)合并癥者的健康分值為74.68±13.41。兩組均數(shù)差值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義(t＝-3.204，P＝0.001)行動(dòng)自己照日常活動(dòng)疼痛/焦慮/抑郁顧自己不舒服當(dāng)前16頁(yè)，總共84頁(yè)。糖尿病組EQVAS分值為71.33±14.30，明顯低于對(duì)照組EQVAS分值為76.91±12.17(t＝-7.378，P＝0.000)，糖尿病者生活質(zhì)量明顯低于對(duì)照組。有并發(fā)癥/合并癥者的EQVAS健康分值為70.33±14.42，明顯低于無(wú)合并癥者的健康分值為74.68±13.41(t＝-3.204，P＝0.001)，糖尿病有并發(fā)癥/合并癥者生活質(zhì)量明顯低于無(wú)合并癥/并發(fā)癥者。當(dāng)前17頁(yè)，總共84頁(yè)。小結(jié)糖尿病者及家庭負(fù)擔(dān)糖尿病者慢性并發(fā)癥患病率高，白蛋白尿、慢性腎臟病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、頸總動(dòng)脈增厚及頸動(dòng)脈斑塊患病率分別達(dá)到49.6%、32.8%、22.9%、23.3%和37.1%糖尿病者達(dá)標(biāo)率極低，全面達(dá)標(biāo)率僅為2.71%糖尿病者社會(huì)負(fù)擔(dān)2005年我國(guó)總?cè)丝跒?32345萬(wàn)人，因糖尿病共損失139.95萬(wàn)YLLs；2005年我國(guó)人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值為13985.0元，相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)損失為80.68億元因糖尿病癥狀進(jìn)行首診的糖尿病人僅占一半左右糖尿病者胰島素使用比例大約為13.1%當(dāng)前18頁(yè)，總共84頁(yè)。40-80歲各年齡段糖尿病組與對(duì)照組相比各項(xiàng)費(fèi)用均明顯升高，標(biāo)化的人均衛(wèi)生費(fèi)用比為2.47糖尿病并發(fā)/合并癥較無(wú)并發(fā)/合并癥者年人均直接衛(wèi)生費(fèi)用明顯升高，約為1.2－2.0倍，DN者費(fèi)用增加1.8倍2004年我國(guó)糖尿病人的全部衛(wèi)生費(fèi)用占當(dāng)年衛(wèi)生總費(fèi)用的7.57%，其中由于糖尿病引起的衛(wèi)生費(fèi)用占糖尿病人全部衛(wèi)生費(fèi)用的59.51%對(duì)糖尿病及其主要并發(fā)癥/合并癥者對(duì)住院費(fèi)用的影響程度最大的為藥費(fèi)糖尿病合并心血管疾病的住院費(fèi)用最高預(yù)計(jì)到2010年糖尿病及其主要合并癥/并發(fā)癥的住院費(fèi)用將達(dá)到21622元糖尿病者生活質(zhì)量明顯低于對(duì)照組，糖尿病有并發(fā)癥/合并癥者生活質(zhì)量明顯低于無(wú)合并癥/并發(fā)癥者當(dāng)前19頁(yè)，總共84頁(yè)。二、DN的發(fā)病機(jī)制

當(dāng)前20頁(yè)，總共84頁(yè)。DN發(fā)病機(jī)制代謝性高糖AGEECM交聯(lián)PKC血流動(dòng)力學(xué)壓力/流速血管通透性蛋白尿細(xì)胞因子TGFβVEGFECM積聚血管活性物質(zhì)AngⅡ當(dāng)前21頁(yè)，總共84頁(yè)。RAS過(guò)度興奮參與十分明確發(fā)病機(jī)制相對(duì)較明確CKD五個(gè)時(shí)期均包括糖尿病腎病常作為研究CKD進(jìn)展情況的原因終末期腎衰的主要病因心血管并發(fā)癥高死亡主要原因易于同時(shí)觀察對(duì)其他代謝影響蛋白尿存在病程中與預(yù)后相關(guān)當(dāng)前22頁(yè)，總共84頁(yè)。功能改變*蛋白尿結(jié)構(gòu)改變?血壓升高血肌酐升高心血管死亡微量蛋白尿糖尿病發(fā)病25102030Years

糖尿病腎病的自然進(jìn)程終末期腎病*Renalhaemodynamicsaltered,glomerularhyperfiltration?Glomerularbasementmembranethickening-,mesangialexpansion-,

microvascularchanges+/-當(dāng)前23頁(yè)，總共84頁(yè)。RAS系統(tǒng)亢進(jìn)的危害KlahrSandMorrisseyJJ.KidneyInt2000;57[Suppl75]:S7-14.當(dāng)前24頁(yè)，總共84頁(yè)。收縮壓與腎小球內(nèi)壓成正相關(guān)Ravera,etal.JASN.2006;17:S98-S103平均動(dòng)脈壓(mmHg)150100506090120150180210240正常腎臟高血壓失代償腎病或糖尿病高血壓代償期腎血流(變化率%)腎血管自調(diào)能力下降當(dāng)前25頁(yè)，總共84頁(yè)。高血糖導(dǎo)致組織損害的4大途徑多元醇途徑激活A(yù)GE增加PKC激活己糖胺途徑激活當(dāng)前26頁(yè)，總共84頁(yè)。共同機(jī)制—

線粒體超氧化物生成過(guò)多葡萄糖誘導(dǎo)的活性氧化產(chǎn)物（ROS)產(chǎn)自線粒體電子轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)當(dāng)前27頁(yè)，總共84頁(yè)。體內(nèi)重要的活性氧和活性氮

類型自由基非自由基活性氧(ROS)超氧陰離子(Superoxide,·O2-)過(guò)氧化氫(Hydrogenperoxide,H2O2)羥自由基(Hydroxyl,·OH)次氯酸(Hydrochlorousacid,HOCl)烷過(guò)氧基(Peroxyl,·LO2)氫過(guò)氧基(Hydroperoxyl,·HO2-)活性氮(RNS)氧化亞氮(Nitricoxide,·NO)過(guò)氧亞硝酸鹽(

Peroxynitrite,ONOO-)二氧化氮(Nitrogendioxide,·NO2-)

當(dāng)前28頁(yè)，總共84頁(yè)。ROS通過(guò)激活聚（ADP-核糖基）聚合酶(PARP)抑制GAPDH當(dāng)前29頁(yè)，總共84頁(yè)。合理設(shè)計(jì)研究ROS的方案目前普遍認(rèn)為反應(yīng)性氧產(chǎn)物（ROS）過(guò)多是造成DN各種損害的共同機(jī)制導(dǎo)致ROS過(guò)多的原因除了高糖以外，還有包括壓力性應(yīng)激、血管活性物質(zhì)或炎癥介質(zhì)等多種機(jī)制應(yīng)仔細(xì)選擇出可以區(qū)別上述各機(jī)制的信號(hào)蛋白或其他指標(biāo)當(dāng)前30頁(yè)，總共84頁(yè)。正確理解DN動(dòng)物研究的結(jié)果鏈佐霉素（STZ）可造成包括腎臟在內(nèi)的全身許多組織發(fā)生嚴(yán)重的氧化應(yīng)激損傷，不能將結(jié)果片面歸因于糖代謝紊亂復(fù)合打擊所誘發(fā)的DN(如SHR/單腎切除/注射阿霉素加上STZ)由于影響因素眾多，難以確定是DN的結(jié)論遺傳性DN的大鼠應(yīng)注意造成病變直接機(jī)制主要在腎，或者是因該型大鼠骨髓干細(xì)胞存在缺陷，以致修復(fù)障礙導(dǎo)致腎臟病變的產(chǎn)生轉(zhuǎn)基因/基因敲除的小鼠非常不易發(fā)生腎小球硬化，對(duì)研究DN腎小球硬化的機(jī)制十分不利動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果最終需經(jīng)過(guò)臨床試驗(yàn)證實(shí)當(dāng)前31頁(yè)，總共84頁(yè)?？赡苤苯訁⑴cDN發(fā)生的多態(tài)性基因I型DNIV膠元，白介素I，心鈉素，醛糖還元酶，血管緊張素系統(tǒng)（AGTT235），血管緊張素II受體（AGT1RC1166），轉(zhuǎn)脂蛋白E（APOE），內(nèi)皮素A受體，β2腎上腺能受體（Trp6Arg）等2型DN血管緊張素轉(zhuǎn)換酶、血管緊張素元，轉(zhuǎn)脂蛋白E，肝臟細(xì)胞核因子（HNF1），白介素受體1拮抗物（ILIRN），血漿舒緩素（KLK3）、基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP9）等當(dāng)前32頁(yè)，總共84頁(yè)。研究DN易感染基因應(yīng)注意的問(wèn)題

篩選的基因是DN的病因而非后果或差異基因研究人群數(shù)目應(yīng)足夠大、隨訪時(shí)間足夠長(zhǎng)，以保證非DN組病人將來(lái)確實(shí)不發(fā)生DN注意研究對(duì)象在DM類型和族種的均質(zhì)性特別注意糖代謝障礙后對(duì)腎臟損害可起保護(hù)作用的基因缺陷存在與否的研究必須經(jīng)基因打靶及基因轉(zhuǎn)染等手段證實(shí)當(dāng)前33頁(yè)，總共84頁(yè)。

三、DN的診斷及分期當(dāng)前34頁(yè)，總共84頁(yè)。早期診斷的必要性I型和II型DM的發(fā)病機(jī)制不同，但腎臟病變都可分為臨床前DN和臨床DN明顯的臨床期，特別是大量白蛋白尿或腎功能明顯減退期（IV、V期），診斷雖然不難，但治療已晚，效果欠佳探索更早期腎臟損害的特征，對(duì)推測(cè)預(yù)后和治療的意義更大當(dāng)前35頁(yè)，總共84頁(yè)。糖尿病腎病早期檢查項(xiàng)目微量白蛋白尿（UMAlb）21-N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)

β-半乳糖苷酶（GAL）氨肽酶（AAP）轉(zhuǎn)鐵蛋白（Tr）免疫球蛋白IgG視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）β2-微球蛋白和α1微球蛋白腎小球高濾過(guò)(SPECT)腎活檢DM激發(fā)實(shí)驗(yàn)?zāi)蜚~藍(lán)蛋白尿Tamm-Horsfall糖蛋白（THP）尿內(nèi)皮素水平彩超檢測(cè)腎臟高灌注低阻力改變當(dāng)前36頁(yè)，總共84頁(yè)。早期診斷的若干進(jìn)展腎臟局部血流動(dòng)力學(xué)異常a.腎臟血流動(dòng)力學(xué)對(duì)阻斷RAS的異常反應(yīng)b.夜間血壓與日間血壓（N/D）比值變化

尿生長(zhǎng)激素，胰島素樣生長(zhǎng)因子尿足突細(xì)胞（PC）檢測(cè)Na+/Li+逆向轉(zhuǎn)運(yùn)或Na+/H+轉(zhuǎn)運(yùn)子轉(zhuǎn)運(yùn)或活力過(guò)高，常提示腎臟受累皮膚纖維母細(xì)胞中與細(xì)胞周期調(diào)節(jié)有關(guān)的調(diào)節(jié)蛋白（如P16蛋白等）測(cè)定當(dāng)前37頁(yè)，總共84頁(yè)。尿GH和IGF對(duì)I型DM的預(yù)測(cè)意義在I型DM中，腎臟病變大多在青春發(fā)育期以后出現(xiàn)許多研究發(fā)現(xiàn)這與GH分泌過(guò)多、NO表達(dá)過(guò)高明顯相關(guān)尿GH、IGF較正常明顯過(guò)高者，MA的發(fā)生率較正常者約升高2.5倍當(dāng)前38頁(yè)，總共84頁(yè)。尿足突細(xì)胞預(yù)測(cè)DN的發(fā)展趨勢(shì)一、證據(jù)PC是控制蛋白尿產(chǎn)生和腎小球硬化的重要關(guān)鍵MA患者的腎臟PC數(shù)目明顯減少，而尿中PC則明顯過(guò)多，且與MA／蛋白尿的程度明顯相關(guān)PC代謝與RAS明顯相關(guān)，AngII可減少PC數(shù)量高糖／蛋白糖基化產(chǎn)物可改變PC內(nèi)與蛋白選擇濾過(guò)相關(guān)的分子結(jié)構(gòu)二、問(wèn)題測(cè)定尿中PC的方法復(fù)雜部分FGS患者的尿PC也明顯增多當(dāng)前39頁(yè)，總共84頁(yè)。確定MA存在時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題

MA不僅提示腎小球毛細(xì)血管的損害，也提示全身血管內(nèi)皮的損害，有MA者合并心血管并發(fā)癥的發(fā)生率明顯升高多次檢測(cè),除外一般性蛋白尿在２型DM中特別應(yīng)除外由缺血性腎病引起必要時(shí)收集24hr尿，并同時(shí)測(cè)肌酐以求得比值檢測(cè)有否合并DM視網(wǎng)膜病變/神經(jīng)病變

a.1型DM：青春期后出現(xiàn)蛋白尿首先考慮DN，如合并典型DM視網(wǎng)膜病變者，診斷DN的正確性>80%

b.2型DM:非DN／合并非DN原因引起蛋白尿的比例>30％6.部分MA病人經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)蛋白尿消失（2型DN中尤明顯），應(yīng)加強(qiáng)連續(xù)隨訪當(dāng)前40頁(yè)，總共84頁(yè)。微量蛋白尿(MA)定義：白蛋白大于30ug/mg肌酐

or大于20ug/分

or大于300mg/24小時(shí)方法：ADA推薦:清晨第一次尿A/Cr24h尿較正確，但要注意尿量影響因素：運(yùn)動(dòng)，尿感，嚴(yán)重高血壓， 心衰，發(fā)熱，短期高血糖等當(dāng)前41頁(yè)，總共84頁(yè)。MA形成的機(jī)制腎小球內(nèi)跨毛細(xì)血管壓力過(guò)高腎小球?yàn)V過(guò)膜濾過(guò)屏障機(jī)制紊亂MA與腎小球上皮足突細(xì)胞代謝紊亂腎小球上皮足突細(xì)胞減少，尿中足突細(xì)胞排量增加當(dāng)前42頁(yè)，總共84頁(yè)。DM患者的腎活檢指征MA出現(xiàn)之前的腎臟變化a.腎小球體積過(guò)大b.系膜細(xì)胞數(shù)量c.系膜基質(zhì)增多d.基底膜厚度偏大此時(shí)臨床進(jìn)行腎臟活檢并不現(xiàn)實(shí)推薦必須進(jìn)行腎活檢以確診的情況

a.腎炎性尿沉渣（畸形RBC、多型性細(xì)胞管型）

b.既往曾有非DM的腎臟病史

c.短期內(nèi)蛋白尿明顯增加

d.24hr蛋白尿>5g

e.有明顯蛋白尿但無(wú)視網(wǎng)膜病變

當(dāng)前43頁(yè)，總共84頁(yè)。

DN診斷決策樹模型復(fù)旦大學(xué)內(nèi)分泌研究所不僅利用基因芯片觀察了2型糖尿病腎病患者腎組織基因表達(dá)譜，并利用SELDI-TOF-MS技術(shù)建立了2型糖尿病腎病患者血清及尿液蛋白質(zhì)指紋圖譜及診斷決策樹模型當(dāng)前44頁(yè)，總共84頁(yè)。糖尿病腎病血清全蛋白芯片（WCX芯片）糖尿病腎病尿液全蛋白芯片（IMAC-Cu2＋芯片）當(dāng)前45頁(yè)，總共84頁(yè)。糖尿病腎病尿液診斷決策樹模型（紅色為非糖尿病腎病病人，藍(lán)色為糖尿病腎病病人）楊葉虹，胡仁明，等.中華內(nèi)分泌雜志，2007，23：155-157當(dāng)前46頁(yè)，總共84頁(yè)。決策樹模型的準(zhǔn)確性實(shí)際分組模型判斷為非DN模型判斷為DN正確判斷錯(cuò)誤判斷非DN組(n=20)17(85.00%)3(15.00%)17(85.00%)3(15.00%)DN組(n=30)4(13.33%)26(86.67%)26(86.67%)4(13.33%)總例數(shù)(n=50)212943(86.00%)7(14.00%)當(dāng)前47頁(yè)，總共84頁(yè)。糖尿病腎病血清診斷決策樹模型（紅色為非糖尿病腎病病人，藍(lán)色為糖尿病腎病病人）YangYH,HuRM,etal.DiabeticMedicine(inpress)當(dāng)前48頁(yè)，總共84頁(yè)。

決策樹模型的準(zhǔn)確性實(shí)際分組模型判斷為非DN模型判斷為DN正確判斷錯(cuò)誤判斷非DN組(n=28)25(89.29%)3(10.71%)

25(89.29%)3(10.71%)DN組(n=22)2(9.09%)20(90.91%)20(90.91%)2(9.09%)總例數(shù)(n=50)272345(90.00%)5(10.00%)當(dāng)前49頁(yè)，總共84頁(yè)。分期時(shí)間特點(diǎn)I增生高濾期診斷糖尿病2年以內(nèi)GFR升高血、尿化驗(yàn)正常腎血流量(RPF)升高II無(wú)癥狀期>2年早期的形態(tài)學(xué)的損傷(基底膜

增厚，系膜區(qū)擴(kuò)張)III早期腎病期10-20年開始出現(xiàn)微量白蛋白尿GFR正常高血壓(50%)較顯著的腎小球病變IV臨床腎病期15-20年顯性腎病持續(xù)蛋白尿

GFR下降RPF下降高血壓(60%)V終末腎衰期20-40年

GFR<10ml/分高血壓(90%)糖尿病腎病的分期當(dāng)前50頁(yè)，總共84頁(yè)。CKD定義及分期

慢性腎臟?。耗I臟損傷或腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)＜60ml/min/1.73m2持續(xù)3個(gè)月。(1)腎臟損傷(腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常)≥3個(gè)月，可以有或無(wú)腎小球?yàn)V過(guò)率下降，可表現(xiàn)為下列異常：病理學(xué)檢查異常；腎損傷的指標(biāo)陽(yáng)性：包括血、尿成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常(2)腎小球?yàn)V過(guò)率＜60ml/min/1.73m2≥3個(gè)月，有或無(wú)腎臟損傷證據(jù)慢性腎臟病分期無(wú)：腎小球?yàn)V過(guò)率≥60mL/min/1.73m2不伴有腎臟損傷證據(jù)1期：腎小球?yàn)V過(guò)率>90mL/min/1.73m2伴有腎臟損傷證據(jù)2期：腎小球?yàn)V過(guò)率=60-89mL/min/1.73m2伴有腎臟損傷證據(jù)3期：腎小球?yàn)V過(guò)率中度降低，腎小球?yàn)V過(guò)率=30-59mL/min/1.73m24期：腎小球?yàn)V過(guò)率重度降低，腎小球?yàn)V過(guò)率=15-29mL/min/1.73m25期：腎衰竭，腎小球?yàn)V過(guò)率<15mL/min/1.73m2或透析當(dāng)前51頁(yè)，總共84頁(yè)。慢性腎臟病(CKD)及其各分期白蛋白尿的患病情況正常白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿CKD144(22.5%)418(65.4%)77(12.1%)CKD3-5期144(44.3%)139(42.8%)42(12.9%)CKD1期/73(82.0%)16(18.0%)CKD2期/206(91.6%)19(8.4%)CKD3期143(45.7%)135(43.1%)35(11.2%)CKD4期1(9.1%)4(36.4%)6(54.5%)CKD5期//1(100%)當(dāng)前52頁(yè)，總共84頁(yè)。AimsToassessperformancesoftheCockcroft-GaultandMDRDformulaeinestimatingglomerularfiltrationrate(GFR)inChinesediabeticpopulationsToassesstheirassociationwithvascularrisks

XuehongDong,RenmingHuetalDiabeticMedicine(inpress)當(dāng)前53頁(yè)，總共84頁(yè)。TwoestimatedformulaeCockcroft-Gaultformula:

Ccr(ml/min)=(140－age)×weight(kg)×0.85(iffemale)/72×(SCr)BSA(m2)=0.007184×weigh(kg)0.425×height(cm)0.725eGFR(ml/min/1.73m2)=(Ccr)×0.84×1.73/BSAThesimplifiedMDRDformula:eGFR(ml/min/1.73m2)=186.3×(SCr)-1.154×(age)-0.203×0.742(iffemale)XuehongDong,RenmingHuetalDiabeticMedicine(inpress)當(dāng)前54頁(yè)，總共84頁(yè)。Results(1)

當(dāng)前55頁(yè)，總共84頁(yè)。Results(2)

當(dāng)前56頁(yè)，總共84頁(yè)。ConclisionsHowever,theMDRDformulaisminimallysuperiortotheCockcroft-GaultformulagivenitshigherspecificityandPPVinpredictingvascularrisksUsingthecurrentMDRDformulatoscreenforCKDinT2DMmightbeappropriatefortheidentificationofsubjectsathighervascularriskinChinaXuehongDong,RenmingHuetalDiabeticMedicine(inpress)當(dāng)前57頁(yè)，總共84頁(yè)。

四.糖尿病腎病的治療當(dāng)前58頁(yè)，總共84頁(yè)。（一）基本共識(shí)控制血糖HbA1C<7.0%(腎功明顯減退時(shí)易發(fā)生低血糖)控制血壓是治療DN的最關(guān)鍵措施

聯(lián)合用藥使Bp<130/80(120/70)mmHg飲食控制及其他a.限制蛋白攝入（天）可延緩DN進(jìn)展

b.糾正脂質(zhì)代謝異常,延緩心血管并發(fā)癥的發(fā)生

c.戒煙，改變不良生活習(xí)慣等CRF患者的治療原則a.盡早給予Epo糾正貧血b.盡早進(jìn)行透析治療c.保護(hù)殘余腎功能

當(dāng)前59頁(yè)，總共84頁(yè)。糖尿病腎病的治療血糖控制血壓控制飲食治療透析治療腎臟移植當(dāng)前60頁(yè)，總共84頁(yè)。血糖控制高血糖是糖尿病腎病發(fā)生和發(fā)展的基本因素，應(yīng)予嚴(yán)格控制，使血糖穩(wěn)定在良好水平，HbA1c宜控制在7.0%以下。輕度腎功能不全時(shí)，可考慮使用不經(jīng)腎臟排泄的快速胰島素促分泌劑（如瑞格列奈）有腎功能不全的患者，盡早使用胰島素當(dāng)前61頁(yè)，總共84頁(yè)。

KumamotoStudy研究對(duì)象：非肥胖T2DM,110例102完成6年研究設(shè)計(jì)類似于DCCT胰島素強(qiáng)化組與常規(guī)組結(jié)果：強(qiáng)化組常規(guī)組HbA1c(%)7.19.4FBS(mg/dl)157221視網(wǎng)膜病變下降69%激光治療下降40%腎病下降70%

當(dāng)前62頁(yè)，總共84頁(yè)。DCCT結(jié)果強(qiáng)化組與常規(guī)組相比病變進(jìn)展危險(xiǎn)度糖尿病視網(wǎng)膜病變下降70.3%激光治療下降56%微量白蛋白尿（>40mg/day）下降60%臨床蛋白尿（>300mg/day）下降54%糖尿病神經(jīng)病變下降64%結(jié)論：胰島素強(qiáng)化治療能有效地延緩TIDM管和神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)展HbA1cMBG(mg/dl)FBG(mg/dl)強(qiáng)化組7.2155126常規(guī)組9.1230164當(dāng)前63頁(yè)，總共84頁(yè)。強(qiáng)化治療組糖尿病腎病危險(xiǎn)度下降（DCCT）一級(jí)預(yù)防組二級(jí)預(yù)防組合計(jì)1.微量白蛋白尿34%43%39%（UAE>40mg/24h）2.持續(xù)（2次）56%61%60%微量白蛋白尿3.明顯微量白蛋白尿39%56%51%（UAE≥100mg/24h）4.持續(xù)（2次）54%67%65%明顯微量白蛋白尿5.臨床蛋白尿44%56%54%（UAE300mg/24h）6.嚴(yán)重腎病強(qiáng)化組2例常規(guī)組5例（UAE300mg/24h.cr<70ml/分/1.73m2）當(dāng)前64頁(yè)，總共84頁(yè)。UKPDS控制血糖研究強(qiáng)化控制血糖組：FBS110mg/dl常規(guī)組：飲食控制，如果有癥狀或FBS>270mg/dl,加降糖藥物結(jié)果強(qiáng)化組常規(guī)組HbA1c7.0%7.9%FBS7.39.0mmol/l當(dāng)前65頁(yè)，總共84頁(yè)。UKPDS結(jié)果：控制血糖強(qiáng)化治療組：總的糖尿病相關(guān)終點(diǎn)↓12%微血管病變終點(diǎn)↓25%白內(nèi)障摘除↓24%視網(wǎng)膜病變進(jìn)展↓21%微量白蛋白尿

↓33%

當(dāng)前66頁(yè)，總共84頁(yè)。T1DM生存研究對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)大量蛋白尿的患者，減少尿蛋白排泄的治療可延緩終末期腎病或死亡的發(fā)生血脂紊亂加速糖尿病患者的腎功能減退，他汀類藥物治療可以顯著改善這類患者的腎功能當(dāng)前67頁(yè)，總共84頁(yè)。降壓治療防止糖尿病腎病在T1DM降壓治療：正常腎小球?yàn)V過(guò)率發(fā)展成為終末期腎功能衰竭的時(shí)間7年推遲到30年。糖尿病腎病患者血壓控制標(biāo)準(zhǔn)為：125/75mmHg以下。ACEI/ARB：除了降低血壓，還有特殊的腎臟保護(hù)作用，現(xiàn)為治療藥物的首選。Ca2+通道阻滯劑：小劑量能降壓而不影響胰島素分泌和糖代謝當(dāng)前68頁(yè)，總共84頁(yè)。ACEI或ARB為首選藥物，理由是：在相同降壓效果情況下，ACEI具有更大的腎保護(hù)作用腎內(nèi)RAS系統(tǒng)處于興奮狀態(tài)ACE基因D/D型者伴ACE活性明顯增高糾正“三高”狀態(tài)組織系膜細(xì)胞對(duì)大分子物質(zhì)的吞噬減少蛋白尿減少細(xì)胞外基質(zhì)形成，促進(jìn)其分解改善腎小管間質(zhì)病變當(dāng)前69頁(yè)，總共84頁(yè)。ACEi和ARB研究中存在的主要問(wèn)題對(duì)DN的保護(hù)作用是單純通過(guò)降壓或降壓以外作用，以及血壓在何水平是通過(guò)非降壓機(jī)制發(fā)揮腎臟保護(hù)作用尚待澄清探索可以判斷出需要加量、以及作用充分與否的客觀指標(biāo)（判斷腎臟局部RAS興奮狀況指標(biāo)、有效確定病變進(jìn)展的分子病理學(xué)指標(biāo)、以及判斷某機(jī)制在該期起主導(dǎo)作用的指標(biāo)等）己在西方人群中證明有效的藥物還須在中國(guó)人群中驗(yàn)證

當(dāng)前70頁(yè)，總共84頁(yè)。應(yīng)用ACEI中的幾個(gè)問(wèn)題在糖尿病無(wú)高血壓無(wú)腎病者亦可考慮使用（HOPEstudyNEJM2000，342：145）ACEI用于保護(hù)腎臟的劑量雷米普利（ramipril）3mg/d依鈉普利（enalapril）5mg/d苯那普利（benazepril）10mg/d卡托普利（captopril）75mg/d當(dāng)前71頁(yè)，總共84頁(yè)。ACEI與ARB聯(lián)合應(yīng)用AⅡ生成的非ACE途徑chymaseACEI抑制緩激肽降解緩激肽具有降壓作用ACEI抑制醛固酮生成醛固酮使組織纖維化用ACEI后AⅡ生成減少有利于ARB競(jìng)爭(zhēng)AT1受體ACEI+ARB對(duì)IgA腎病具有更好的降蛋白尿作用（AJKD1999，33：851）當(dāng)前72頁(yè)，總共84頁(yè)。ACEI/ARB臨床應(yīng)用及監(jiān)測(cè)

0~15%15%~30%30%~50%>50%ACEI/ARB劑量調(diào)整不需不需減量停藥建議監(jiān)測(cè)GFR頻率常規(guī)10～14天后復(fù)查，如仍在15%～30%值內(nèi)，繼續(xù)常規(guī)監(jiān)測(cè)每5～7天復(fù)查直至恢復(fù)至30%以內(nèi)

每5～7天復(fù)查直至恢復(fù)至15%以內(nèi)評(píng)估GFR下降原因不需不需需要需要K/DOKI（Kidney

Disease

Outcome

Quality

Initiative）：AmericanJournalofKidneyDiseases,February2002

GFR下降當(dāng)前73頁(yè)，總共84頁(yè)。怡開與糖尿病腎病當(dāng)前74頁(yè)，總共84頁(yè)。怡開與糖尿病腎病預(yù)防和治療糖尿病腎病的可靠選擇糖尿病腎病（DN）是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，是糖尿病重要死因之一