第六節(jié)前列腺增生癥

第六節(jié)前列腺增生癥當(dāng)前1頁(yè)，總共45頁(yè)。當(dāng)前2頁(yè)，總共45頁(yè)。當(dāng)前3頁(yè)，總共45頁(yè)。當(dāng)前4頁(yè)，總共45頁(yè)。當(dāng)前5頁(yè)，總共45頁(yè)。當(dāng)前6頁(yè)，總共45頁(yè)。當(dāng)前7頁(yè)，總共45頁(yè)。當(dāng)前8頁(yè)，總共45頁(yè)。1.定義良性前列腺增生（BPH）俗稱前列腺肥大，臨床特點(diǎn)以尿頻、夜尿增多、排尿困難為主，嚴(yán)重者可發(fā)生尿潴留和尿失禁，甚至出現(xiàn)腎功能的損害。是引起中老年男性排尿障礙最為常見(jiàn)的一種良性疾病。主要表現(xiàn)組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生解剖學(xué)上的前列腺增大下尿路癥狀（LUTS)為主的臨床癥狀尿流動(dòng)力學(xué)上的膀胱出口梗阻(BOO)當(dāng)前9頁(yè)，總共45頁(yè)。中央?yún)^(qū)外周區(qū)移行區(qū)前平滑肌纖維前列腺增生不是整個(gè)腺體的增大，而是移行區(qū)的增大造成的。當(dāng)前10頁(yè)，總共45頁(yè)。當(dāng)前11頁(yè)，總共45頁(yè)。2.流行病學(xué)老年男性的常見(jiàn)疾病大于50歲男性：BPH>50%大于80歲男性：BPH>88%估計(jì)隨著人口老齡化，BPH的發(fā)病率將會(huì)以每年2％的速度上升當(dāng)前12頁(yè)，總共45頁(yè)。3.病因?qū)W必要條件：年齡的增長(zhǎng)、有功能的睪丸。但BPH發(fā)生的具體機(jī)制還不清楚，可能是上皮和間質(zhì)細(xì)胞的增殖和細(xì)胞凋亡的平衡性破壞引起。相關(guān)因素：雄激素及其與雌激素的相互作用前列腺間質(zhì)-上皮細(xì)胞的相互作用生長(zhǎng)因子炎癥細(xì)胞神經(jīng)遞質(zhì)遺傳因素當(dāng)前13頁(yè)，總共45頁(yè)。4.病理生理一般在40歲以后開(kāi)始增生，形成多數(shù)結(jié)節(jié)，尿道兩側(cè)增生最多見(jiàn)，形成所謂的兩側(cè)葉增生。若膀胱頸下腺體增大，突入膀胱腔內(nèi)，形成所謂的中葉增大。兩種增生都使前列腺尿道延長(zhǎng)、受壓變形、狹窄和尿道阻力增加，引起膀胱高壓出現(xiàn)排尿期癥狀，排尿障礙的程度與增生的程度不成比例，而與增生的位置和形狀，即尿道受壓的程度有關(guān)。當(dāng)前14頁(yè)，總共45頁(yè)。隨膀胱壓力的增高，出現(xiàn)逼尿肌代償性肥厚，逼尿肌不穩(wěn)定并引起相關(guān)儲(chǔ)尿期癥狀。若梗阻長(zhǎng)期存在，會(huì)造成逼尿肌失去代償能力。膀胱高壓所致的尿潴留及輸尿管返流會(huì)引起腎積水及腎功能損害。當(dāng)前15頁(yè)，總共45頁(yè)。膀胱鏡下BPH的表現(xiàn)(三）當(dāng)前16頁(yè)，總共45頁(yè)。當(dāng)前17頁(yè)，總共45頁(yè)。5.臨床表現(xiàn)

前列腺增生一般在40歲開(kāi)始，出現(xiàn)明顯的臨床癥狀多在55-60歲以后，早期主要是排尿功能障礙，中期可出現(xiàn)殘余尿量增加，晚期有腎功能的損害。主要表現(xiàn)為膀胱刺激癥狀和梗阻癥狀。

⑴膀胱刺激癥狀尿頻、尿急、夜尿增多及急迫性尿失禁。尿頻為早期癥狀，排尿次數(shù)多，尤其是夜間。尿頻的原因是膀胱殘余尿，膀胱頸部充血所致。合并有膀胱炎還可出現(xiàn)尿急、尿痛和血尿現(xiàn)象。膀胱逼尿肌不穩(wěn)定是引起膀胱刺激癥狀的主要原因。逼尿肌不穩(wěn)定亦稱不穩(wěn)定膀胱，指膀胱充盈時(shí)病人企當(dāng)前18頁(yè)，總共45頁(yè)。圖抑制排尿，但仍然出現(xiàn)自然或繼發(fā)的逼尿肌收縮，表現(xiàn)為尿急或急迫性尿失禁。

⑵梗阻癥狀有排尿躊躇、排尿費(fèi)力，尿流緩慢，尿線變細(xì)，排尿無(wú)力，間斷性排尿，尿后滴瀝，甚至出現(xiàn)充溢性尿失禁（假性尿失禁）。在排尿困難的基礎(chǔ)上，有時(shí)由于受涼、勞累、飲酒等誘因，可產(chǎn)生急性尿潴留。與慢性尿潴留不同，可發(fā)生于疾病的任何階段。

⑶血尿膀胱頸部充血水腫并炎癥改變或有結(jié)石刺激時(shí)，可有不同程度出血。增生嚴(yán)重血管可破裂出血。當(dāng)前19頁(yè)，總共45頁(yè)。當(dāng)前20頁(yè)，總共45頁(yè)。當(dāng)前21頁(yè)，總共45頁(yè)。當(dāng)前22頁(yè)，總共45頁(yè)。⑷長(zhǎng)期慢性嚴(yán)重的尿路梗阻可造成腎功能衰竭、酸中毒，而引起一系列胃腸道、心血管和精神癥狀。長(zhǎng)期腹壓排尿可引起痔瘡、脫肛、便血、腹股溝疝和下肢靜脈曲張。有的并發(fā)尿路感染、膀胱結(jié)石。⑸體格檢查：外生殖器的檢查，除外尿道外口狹窄或畸形所致的排尿障礙。有尿潴留時(shí)下腹部可觸及充盈的膀胱。部分病人雙下肢水腫。直腸指診檢查尤為重要，正常前列腺可及兩側(cè)當(dāng)前23頁(yè)，總共45頁(yè)。葉，形態(tài)大小似板栗，表面光滑，質(zhì)地中等硬，兩葉之間存在中間溝。典型的良性前列腺增生，腺體增大，表面光滑無(wú)結(jié)節(jié)，邊緣清楚，中等硬度而富有彈性，中央溝變淺或消失。按前列腺大小分度和估重法：Ⅰ度：中央溝變淺；Ⅱ度：中央溝消失或略突出；Ⅲ度：指檢可勉強(qiáng)觸及前列腺的底部，中間溝消失；Ⅳ度，指檢不能可觸及前列腺的上緣。當(dāng)前24頁(yè)，總共45頁(yè)。當(dāng)前25頁(yè)，總共45頁(yè)。6.檢查⑴殘余尿測(cè)定：正常人剩余尿量為5-12ml,有殘余尿意味著膀胱出口梗阻和膀胱逼尿肌失代償。⑵實(shí)驗(yàn)室檢查：由于長(zhǎng)期尿潴留影響腎功能，肌酐、尿素氮可升高，合并感染時(shí)，尿常規(guī)檢查有紅細(xì)胞、膿細(xì)胞，血清前列腺特異性抗原測(cè)定。⑶B超：可了解前列腺的形態(tài)、大小、有無(wú)異常回聲、突入膀胱的程度和殘余尿量。⑷尿流動(dòng)力學(xué)檢查：包括尿流率的測(cè)定，壓力-流率-肌電圖的測(cè)定，膀胱壓等，可完整地對(duì)排尿功能作出客觀評(píng)價(jià)，判斷下尿路梗阻是否存在極其程度。當(dāng)前26頁(yè)，總共45頁(yè)。尿流率檢查：最大尿流率(Qmax)為最重要的診斷指標(biāo)，Qmax≥15ml/s為正常，10-15ml/s者可能有梗阻，＜10ml/s則梗阻嚴(yán)重。在男性，下尿路癥狀通常由三種主要的下尿路功能異常引起，通過(guò)侵入性尿流動(dòng)力學(xué)檢查可以評(píng)價(jià)。逼尿肌不穩(wěn)定膀胱出口梗阻逼尿肌活動(dòng)低下

⑸尿道膀胱鏡檢查：可見(jiàn)膀胱逼尿肌束增生形成小當(dāng)前27頁(yè)，總共45頁(yè)。梁、小室甚至有憩室性改變，有時(shí)可見(jiàn)膀胱結(jié)石，膀胱頸部突出隆起，尿道內(nèi)口變形。⑹X線檢查：泌尿系平片、排泄性尿路造影、膀胱尿道造影及CT檢查均可對(duì)前列腺增生及其并發(fā)癥的診斷有幫助。⑺活組織學(xué)檢查：經(jīng)會(huì)陰或直腸行前列腺穿刺活檢，可以見(jiàn)到纖維、平滑肌及腺體組織有不同程度的增生。增生結(jié)節(jié)邊緣清楚，其周圍有被擠壓的前列腺組織。當(dāng)前28頁(yè)，總共45頁(yè)。當(dāng)前29頁(yè)，總共45頁(yè)。7.鑒別診斷⑴神經(jīng)源性膀胱可引起排尿困難、尿路感染、尿潴留及腎功能損害。有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)損害的病史和體征，如下肢感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)異常、會(huì)陰部感覺(jué)減弱或消失、肛門括約肌松弛等。尿動(dòng)力學(xué)檢查、膀胱鏡檢可明確。多見(jiàn)于神經(jīng)系統(tǒng)損害和糖尿病的患者。⑵前列腺癌可與增生同時(shí)存在，癥狀相似。直腸指檢前列腺質(zhì)地堅(jiān)硬，或如石；結(jié)節(jié)感，無(wú)彈性。前列腺特異性抗原（PSA）和堿性磷酸酶可增高；前列腺B超、核磁、和前列腺穿刺活檢可明確診斷。⑶尿道狹窄有排尿困難、尿線細(xì)、尿潴留等癥狀，當(dāng)前30頁(yè)，總共45頁(yè)。有尿道損傷和感染史，直腸指檢前列腺不大，上??；尿道探子狹窄處受阻，膀胱尿道造影可顯示狹窄部位。⑷膀胱頸纖維化由于慢性炎癥引起，有下尿路梗阻癥狀，指檢前列腺不大，膀胱鏡檢查可見(jiàn)膀胱頸后唇環(huán)形硬化，彈性差，尿道內(nèi)口變形。當(dāng)前31頁(yè)，總共45頁(yè)。8.前列腺增生癥的治療觀察等待(IPSS評(píng)分<7分者)藥物治療手術(shù)治療介入性治療當(dāng)前32頁(yè)，總共45頁(yè)。⑴觀察等待不是被動(dòng)的單純等待，應(yīng)告知患者需定期隨訪，應(yīng)在開(kāi)始后的第6月開(kāi)始第一次隨訪，之后每年一次。隨訪內(nèi)容如下：國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（I-PSS）推薦尿流率檢查和殘余尿量檢查推薦直腸指診（每年一次）可選血清PSA測(cè)定（每年一次）可選當(dāng)前33頁(yè)，總共45頁(yè)。

⑵藥物治療5a-還原酶抑制劑a-受體阻滯劑中醫(yī)治療植物藥當(dāng)前34頁(yè)，總共45頁(yè)。5-a還原酶抑制劑作用機(jī)制：抑制體內(nèi)睪酮向雙氫睪酮轉(zhuǎn)變，進(jìn)而降低前列腺內(nèi)雙氫睪酮含量，縮小前列腺體積。藥物非那雄胺，適用于治療有前列腺體積增大伴下尿路癥狀的患者，也用于防治BPH的臨床進(jìn)展期；還能降低血清PSA水平。當(dāng)前35頁(yè)，總共45頁(yè)。α-受體阻滯劑

α-受體阻滯劑的作用機(jī)制和尿路選擇性：阻滯前列腺和膀胱頸部平滑肌表面的腎上腺素能受體(α-受體)、松弛平滑肌，緩解膀胱出口動(dòng)力性梗阻。非選擇性α-受體阻滯劑:酚芐明選擇性α-受體阻滯劑：多沙挫嗪、阿夫挫嗪、特拉挫嗪。高選擇性α-受體阻滯劑：坦索羅辛推薦坦索羅辛、多沙唑嗪、阿夫唑嗪、特拉唑嗪。當(dāng)前36頁(yè)，總共45頁(yè)。聯(lián)合治療的理論基礎(chǔ)5α還原酶抑制劑使疾病進(jìn)展停止α-受體阻滯劑迅速緩解癥狀聯(lián)合治療:使疾病進(jìn)展停止并迅速緩解癥狀當(dāng)前37頁(yè)，總共45頁(yè)。

中醫(yī)治療以通為用，溫腎益氣、活血利尿是其基本的治療法則。內(nèi)治：①濕熱下注證證候：小便頻數(shù)黃赤，尿道灼熱或澀痛，排尿不暢，甚或點(diǎn)滴不通，小腹脹滿；或大便干燥，口苦口粘；舌暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱利濕，消癃通閉。方藥：八正散加減。②脾腎氣虛證當(dāng)前38頁(yè)，總共45頁(yè)。

證候：尿頻，滴瀝不暢，尿線細(xì)，甚或夜間遺尿或尿閉不通；神疲乏力，納谷不香，面色無(wú)華，便溏脫肛；舌淡，苔白，脈細(xì)無(wú)力。治法：補(bǔ)中益氣，溫腎利尿。方藥：補(bǔ)中益氣湯加菟絲子、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、車前子等。③氣滯血瘀證證候：小便不暢尿線變細(xì)或點(diǎn)滴而下，或尿道澀痛，閉塞不通，或小腹脹滿隱痛，偶有血尿；舌質(zhì)暗或有瘀點(diǎn)瘀斑，苔白或薄黃，脈弦或澀。

當(dāng)前39頁(yè)，總共45頁(yè)。

治法：行氣活血，通竅利尿。方藥：沉香散加減。伴血尿者，酌加大薊、小薊、參三七；瘀甚者，可加穿山甲、蜣螂蟲(chóng)。④腎陰虧虛證證候：小便頻數(shù)不爽，尿少熱赤，或閉塞不通；頭暈耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，大便秘結(jié)；舌紅少津，苔少或黃，脈細(xì)數(shù)。治法：滋補(bǔ)腎陰，通竅利尿。方藥：知柏地黃丸加丹參、琥珀、王不留行、地龍等。當(dāng)前40頁(yè)，總共45頁(yè)。⑤腎陽(yáng)不足證證候：小便頻數(shù)，夜間尤甚，尿線變細(xì)，余瀝不盡，尿程縮短，或點(diǎn)滴不爽，甚則尿閉不通；精神萎靡，面色無(wú)華，畏寒肢冷；舌質(zhì)淡潤(rùn)，苔薄白，脈沉細(xì)。治法：溫補(bǔ)腎陽(yáng)，通竅利尿。方藥：濟(jì)生腎氣丸加減。植物制劑舍尼通。當(dāng)前41頁(yè)，總共45頁(yè)。⑶手術(shù)治療目的：BPH是一種進(jìn)展性疾病，部分患者最終需要外科治療解除下尿路梗阻癥狀及其對(duì)生活質(zhì)量所致的影響和并發(fā)癥。適應(yīng)癥：

①反復(fù)尿潴留

②反復(fù)血尿，5a還原酶抑制劑治療無(wú)效

③反復(fù)泌尿系感染

④膀胱結(jié)石

⑤繼發(fā)性上尿路積水當(dāng)前42頁(yè)，總共45頁(yè)。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）：適用于治療前列腺體積在80ml以下的BPH患者，技術(shù)熟練的術(shù)者可適當(dāng)放寬限制，是當(dāng)今前列腺增生治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。經(jīng)恥骨上或恥骨后前列腺摘除術(shù)：主要用于前列腺體積大于80ml的患者，特別是合并膀胱結(jié)石或合并膀胱憩室需同時(shí)手術(shù)者。經(jīng)尿道前列腺電氣化術(shù)（TUVP）：