急危重患者的識別與搶救技巧

急危重患者的識別與搶救技巧第一頁，共五十五頁，2022年，8月28日提高對急危重癥的識別與應(yīng)急救治水平是時代的要求、醫(yī)患的需要。第二頁，共五十五頁，2022年，8月28日急危重癥：應(yīng)急救治：臨床特點(diǎn):五大特點(diǎn)第三頁，共五十五頁，2022年，8月28日技術(shù)：維護(hù)支持生命器官功能目的：挽救生命預(yù)防加重與并發(fā)癥

第四頁，共五十五頁，2022年，8月28日一、急危重癥的識別

1．應(yīng)診技巧：運(yùn)用經(jīng)典診斷疾病程序“急”當(dāng)先!

看、問、摸、測、想,同步到位第五頁，共五十五頁，2022年，8月28日2．病情判斷、思維程序

即時有生命危險或?yàn)l死

Δ致死性或非致死性

Δ器質(zhì)性或功能性

第六頁，共五十五頁，2022年，8月28日3．診治與病情的關(guān)系：危重

救治

診斷重病中度輕度請注意：送病人檢查要保證病人的安全對癥處理應(yīng)權(quán)衡利弊第七頁，共五十五頁，2022年，8月28日4．搜索“潛在危重病”傾聽主訴觀察詢問伴有關(guān)鍵性癥狀重點(diǎn)查體的部位第八頁，共五十五頁，2022年，8月28日眩暈一種自身或外物的運(yùn)動性幻覺平衡或空間位向感覺的自我體會錯誤中樞性或周圍性，多為良性警惕小腦或腦干致命性病變第九頁，共五十五頁，2022年，8月28日主訴眩暈→昏迷→呼吸停止、心跳停止眩暈→顱神經(jīng)征→呼吸停止、心跳停止第十頁，共五十五頁，2022年，8月28日伴有咳痰不暢飲水發(fā)嗆口齒不清球麻痹重點(diǎn)檢查：眼球呈垂直震顫腦干病變第十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日伴頻頻嘔吐步態(tài)不穩(wěn)共濟(jì)失調(diào)重點(diǎn)檢查：眼球呈水平震顫小腦病變第十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日小腦出血急起病，兇險血腫壓迫腦干、第四腦室底部眼球呈水平及垂直性震顫早期診斷及時手術(shù)預(yù)后好多無后遺癥第十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日二、常見急危重癥應(yīng)急救治Ⅰ、突發(fā)呼吸困難伴低氧血癥

多見于突發(fā)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)急性疾患<一>、呼吸系統(tǒng)急危重癥的救治1．應(yīng)急處理：

①精神支持：②合適體位：③暢通氣道有效的氧療，迅速建立靜脈通道２．應(yīng)診程序：①簡要緊急病史采集：②重點(diǎn)有針對性體查：③監(jiān)測脈搏血氧飽和度：第十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日3可逆性誘因探索與處理：

①大氣道阻塞：多見于老人、小孩氣管異物、過敏阻塞嚴(yán)重程度判斷：觀察表現(xiàn)：表情、面色、咳嗽、呼吸運(yùn)動尚能維持通氣，能強(qiáng)力咳嗽應(yīng)鼓勵病人堅(jiān)持用力咳嗽，力爭自行把異物咳出。若痰、嘔吐物反流阻塞，采用頭低腳高側(cè)臥位，邊吸引邊背部叩擊。第十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日病人呼吸困難明顯，無力咳嗽，面色發(fā)紺

--------提示嚴(yán)重阻塞病人突然不能講話，不能咳嗽，不能呼吸

--------提示完全阻塞急救:

應(yīng)爭分奪秒，就地用手法急救。

海氏法----即手拳或手掌沖擊法

小孩：頭低腳高體位背部叩擊法

第十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日喉頭梗阻

表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難（三凹征），聞及高調(diào)哮鳴音病因：過敏性喉頭水腫、聲帶水腫、急性喉炎處理：選細(xì)氣管導(dǎo)管插管環(huán)甲膜穿刺通氣鹽酸腎上腺素霧化吸入或皮下注射開放靜脈通道，大劑量皮質(zhì)激素沖擊治療（常用地塞米松10－20mg快速靜滴）第十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日<2>端坐位呼吸困難：

張力性氣胸重癥哮喘急性左心衰（肺水腫）

第十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日張力性氣胸

1）氣管觸診明顯偏移2）胸部望觸叩聽，病側(cè)過清音或鼓音3）急救：注射器持續(xù)抽氣就地胸穿減壓針頭扎指套減壓法第十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日哮喘窒息

1）表現(xiàn)：躁動、呼吸窘迫、面色蒼白、發(fā)紺、大汗淋漓、語不成聲病史、發(fā)作時間、誘因查體：血壓、心率、心律、雙肺呼吸音及干濕性羅音第二十頁，共五十五頁，2022年，8月28日2）急救：雙鼻導(dǎo)管輸氧腎上腺素皮下或肌注氨茶堿稀釋靜注（無禁忌）地塞米松10mg稀釋靜注舒喘靈5mg+5%G.S100ml靜滴如病人呼吸慢<12次/分或昏迷立即呼吸支持、氣管插管人工通氣第二十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日急性左心衰（急性肺水腫）主要病生理：心縮力↓↓，

CO↓↓，肺靜脈壓↑↑，TVR↑處理：BP↑:硝酸甘油0.5mg含服，開放靜脈通道，速尿40mg靜注

HR＞120次／分，西地蘭0.4mg＋鹽水

20ml靜注(慢）大量泡沫痰：654-220mg靜注q20′×2

或嗎啡3-5mg靜注，15分鐘后可重復(fù)氨茶堿0.125+鹽水20ml靜注（慢）壓寧定:100~400ug/min.第二十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日不明原因的呼吸困難

急性心包填塞肺梗塞主動脈竇瘤急診科床邊檢查：胸片、超聲心動圖、緊急CT第二十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日（二）循環(huán)系統(tǒng)急危重癥救治急性循環(huán)衰竭（休克）：休克是嚴(yán)重的循環(huán)障礙使器官得不到氧合血的灌流，導(dǎo)致細(xì)胞死亡。第二十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日休克識別程序

想到休克、診斷休克、何種休克第二十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日休克思維程序：想到休克發(fā)熱：肺炎、泌感、流腦、敗血癥腹瀉：痢疾、霍亂、失水腹痛：宮外孕、胰腺炎、化膿性膽管炎呼吸困難：AMI、肺梗塞意識改變：藥物中毒第二十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日院前接診一問：詢問病史了解意識狀況；二看：病人表情、膚色及呼吸；三摸：脈搏及肢端溫濕度；四聽：心音強(qiáng)弱與血壓情況。第二十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日第二十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日休克早期臨床表現(xiàn)（1）意識狀態(tài)改變皮膚色澤及溫濕情況判斷血壓的臨床意義必須注意下列幾點(diǎn)：①不能只看當(dāng)時測出血壓的絕對值，必須與病人的基礎(chǔ)血壓進(jìn)行比較分析考慮臨床意義；②必須結(jié)合脈搏、脈壓及上述組織灌注情況聯(lián)合考慮臨床意義。呼吸與脈率異常血壓（BP）變化第二十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日休克早期臨床表現(xiàn)（2）休克指數(shù)（SI）變化：對估計(jì)失血低血容量休克有參考價值。休克指數(shù)=脈搏/收縮壓正常值：當(dāng)SI=1，表示丟失約20-30%血容量失血量約1000ml,當(dāng)SI=2，表示丟失約30-50%血容量失血量約1000-2000ml。第三十頁，共五十五頁，2022年，8月28日

休克現(xiàn)場救治指征①躁動、臉色蒼白、多汗、氣促②脈搏弱、頻數(shù)>120次/分，脈壓<20mmHg③收縮壓<90mmHg，或原有高血壓降低30mmHg，舒張壓<40mmHg，平均動脈壓(MAP)<65mmHg，必須立即進(jìn)行循環(huán)支持，不能搬動病人。第三十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日MAP的臨床意義

MAP表示心臟在整個心動周期中給予動脈內(nèi)血液的平均推動力，也表示血管對此推動力的阻力。保持MAP≥65mmHg是保證最低的冠狀動脈灌注壓。

MAP=舒張壓+1/3脈壓第三十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日救治原則迅速阻斷病因保證充足有效血容量和足夠氧的輸送（DO2）使組織器官盡快得到氧合血灌流不使乳酸增加保護(hù)心泵和糾正低血壓。第三十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日1、維持正常循環(huán)：

保持一定水平的血壓，推動血液灌注各器官的動力。

維持血壓三要素：血容量（Q）、心排量（CO）及外周血管阻力（TVR）。

循環(huán)支持：調(diào)整三者以保持一定水平血壓，保證組織器官足夠氧全血的灌流。

第三十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日救治目的

保證氧輸送（DO2），組織器官得到足夠氧合血的灌注。

∵DO2=CO╳

CaO2

又∵CaO2=1.34╳

Hb╳

SaO2

∴DO2=CO╳

1.34╳

Hb╳

SaO2第三十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日凡有休克動因的病人突然口干躁動不安皮膚蒼白多汗肢端冰冷呼吸加快脈搏細(xì)速>100次/分MAP<65mmHg脈壓<20mmHg，SI=1現(xiàn)場急救指征與措施

（1）

就地呼吸循環(huán)支持的指征：第三十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日現(xiàn)場應(yīng)急救治措施（2）就地取材，迅速有效止血、有效止痛；關(guān)懷、安慰，提供精神支持；體位：有利于保證重要器官供血體位或稱自身輸血體位，即平臥位，把雙下肢抬高20°左右；伴有氣促者，應(yīng)把病人的頭肩、下肢均抬高20～30°。第三十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日現(xiàn)場應(yīng)急救治措施（3）呼吸支持：暢通氣道，氧療（現(xiàn)場采用鼻塞或面罩輸氧）。開放兩條靜脈通道（宜在上臂以上大靜脈）。補(bǔ)充血容量：無論何種病因引起的休克，都有絕對或相對循環(huán)血容量不足，抗休克首要措施是早期合理有效補(bǔ)足血容量，可迅速逆轉(zhuǎn)休克，使病人轉(zhuǎn)危為安。第三十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日應(yīng)急救治措施①一般措施：精神支持、體位，暢通4~5

條管道②補(bǔ)容：速度、質(zhì)及量③調(diào)節(jié)周圍阻力：血管活性藥物的應(yīng)用∵外周血管阻力（TVR）=(MAP-RAP)/COⅩ80∴當(dāng)高心排量時，血壓不低,TVR已下降,外周血管阻力與心排量呈負(fù)相關(guān),與心肌耗氧正相關(guān)。第三十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日心功能正常時：心排量高，TVR↓TVR↓以舒張壓降低為主，脈壓增大若MAP<65mmHg時，心肌灌注降低→心排量反而下降，不宜使用血管擴(kuò)張劑，須應(yīng)用緩和的血管收縮藥，如阿拉明提高外周血管阻力，使MAP≥65mmHg，保證心肌灌注,才能提高心排量。第四十頁，共五十五頁，2022年，8月28日循環(huán)功能不全時：后負(fù)荷是決定心排量的主要因素。由于機(jī)體代償及低氧血癥，如PaO2<60mmHg(SaO2<90%),TVR↑應(yīng)用硝普鈉等血管擴(kuò)張劑降低TVR，提高心排量，可取得良好療效。去甲腎上腺素0.1~0.5ug/Kg/min和硝普鈉1~10ug/Kg/min聯(lián)合靜滴維持血壓。第四十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日④增強(qiáng)心肌收縮力正性肌力藥物應(yīng)用：一般不必應(yīng)用正性肌力藥物，尤其低氧血癥時，正性肌力藥物，明顯增加心肌耗氧量，影響心肌代償功能。當(dāng)心率>120次/分，才用少量西地蘭。心率＜１20次／分時，心肌收縮力降低----采用多巴胺5～１０ug／kg/min靜滴或多巴酚丁胺。第四十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日⑤保護(hù)心?。?/p>

牢記心泵是生命得以維持的重要器官．保證心肌供氧：心肌對缺氧耐受差，盡快糾正低氧血癥．控制心率（ＨＲ），當(dāng)ＨＲ＞１20次／分，應(yīng)注意尋找原因?qū)σ蛑委煟a(bǔ)足血容量、控制感染、降溫、糾正貧血及電解質(zhì)紊亂、增加心肌能量、注意藥物副作用等。不宜盲目使用控制心率藥物。第四十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日6、常見休克應(yīng)急救治

（1）過敏性休克：過敏原致血管擴(kuò)張，主因是TVR↓，緊急提高TVR，應(yīng)用血管收縮藥：腎上腺素。第四十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日(2)失血性休克主因是循環(huán)血容量↓↓，失血速度快，失血量多，機(jī)體代償時間短，病人很快出現(xiàn)意識改變，周圍脈搏血壓測不到。迅速補(bǔ)容采血檢測血型、血紅蛋白、紅細(xì)胞及紅血球壓積（HCT）常見于大失血如外傷失血、潰瘍病并出血、食道靜脈曲張破裂出血及圍產(chǎn)期出血等。第四十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日輸液應(yīng)注意事項(xiàng)（1）明確輸液目的及適應(yīng)癥，選擇好合適的液體制劑、用量及輸液滴速。嚴(yán)密監(jiān)測了解病人基本情況：年齡、體重及心、腎功能狀態(tài)，有否貧血及其嚴(yán)重程度。輸液中嚴(yán)密觀察輸液反應(yīng)特別注意病人的意識、呼吸及脈搏（心率）變化。第四十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日輸液應(yīng)注意事項(xiàng)（2）監(jiān)測每小時尿量及尿比重，調(diào)節(jié)輸液速度。急性失血性休克補(bǔ)容后應(yīng)監(jiān)測血色素（Hb）及紅細(xì)胞壓積（HCT）。如HCT<30%應(yīng)適當(dāng)輸全血或濃縮紅細(xì)胞，使HCT保持達(dá)30%。第四十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日血管活性藥物早期應(yīng)禁止使用如病人休克已相當(dāng)嚴(yán)重，血壓測不到，躁動不安，現(xiàn)場短時間擴(kuò)容來不及，可靜脈注射阿拉明，也可用甲氧胺、新福林，使收縮壓升至80～90mmHg，爭取在20分鐘盡快擴(kuò)容使休克緩解。輸液的質(zhì)：先晶體后糖液輸液速度：先快后慢，適量補(bǔ)充血漿增容劑第四十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日（3）急性肺水腫①肺水腫心源性休克：主因是CO↓，由于心縮力↓，TVR↑，緊急處理：正性肌力藥物及血管擴(kuò)張劑(嗎啡、硝普鈉）。②輸液量過多過快：主因循環(huán)血量↑，緊急處理：嚴(yán)格控制入量，降低前負(fù)荷，靜注速尿、嗎啡。③貧血性RBC↓輸液量過大可靜注速尿、嗎啡