出凝血課件完整版

出凝血課件完整版第一頁，共45頁。出血、血栓、止血檢測

第二頁，共45頁。血管中流動(dòng)的血液為什么不凝固破損的血管為什么能止血生理狀態(tài)下機(jī)體內(nèi)存在著復(fù)雜的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)凝血血栓抗凝出血第三頁，共45頁。作為一個(gè)臨床醫(yī)生首先應(yīng)弄清正常的凝血與抗凝機(jī)制如何正確選擇實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目如何正確判斷檢驗(yàn)結(jié)果第四頁，共45頁?？鼓龣C(jī)制正常止血機(jī)能兩個(gè)方面四個(gè)因素凝血機(jī)制血管壁血小板凝血系統(tǒng)抗凝及纖溶系統(tǒng)凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)第五頁，共45頁。一、血管壁的作用

血管的止血作用表現(xiàn)為:①血管的收縮②血小板的激活③凝血系統(tǒng)的激活④局部血粘度的增高第六頁，共45頁。正常血管壁抗血栓形成能力血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素(PGI2)擴(kuò)張血管、抑制plt功能纖溶酶原激活物(PA)

激活纖溶酶、清除小凝塊血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)參與蛋白C系統(tǒng)的抗凝作用肝素或類肝素物質(zhì)具有多種抗凝活性第七頁，共45頁。維護(hù)血管內(nèi)皮的完整性血小板參與血管內(nèi)皮的再生和修復(fù)過程，增強(qiáng)血管壁的抵抗力，減低血管壁的通透性和脆性。第八頁，共45頁。血小板止血功能①粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓②釋放活性物質(zhì)，促進(jìn)血小板聚集，增強(qiáng)血管收縮③促進(jìn)凝血過程④血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓⑤維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管的通透性第九頁，共45頁。一期止血缺陷特征一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷。皮膚、粘膜出血為主，內(nèi)臟出血少見。創(chuàng)傷后即刻出血，持續(xù)時(shí)間較長。壓迫止血有效，止血后不易復(fù)發(fā)。輸血或輸血制品效果差第十頁，共45頁。常用篩選試驗(yàn)如下：毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)（CRP）出血時(shí)間（BT）血小板計(jì)數(shù)（PLT）血塊收縮試驗(yàn)(CRT)第十一頁，共45頁。三、凝血因子與凝血過程

血液由流動(dòng)狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱血液凝固。是由一系列凝血因子參加的、復(fù)雜的酶促反應(yīng)和分子聚合過程。第十二頁，共45頁。凝血因子Ⅰ纖維蛋白原Ⅱ凝血酶原Ⅲ組織因子Ⅳ鈣離子Ⅴ易變因子Ⅵ不存在Ⅶ穩(wěn)定因子Ⅷ抗血友病因子ⅨChristmas因子ⅩStuart-Power因子Ⅺ血漿凝血活酶前加速素ⅫHegeman因子XIII纖維蛋白穩(wěn)定因子PK激肽釋放酶原HMWK高分子量激肽原目前公認(rèn)的凝血因子共14個(gè)，按羅馬字命名的有12個(gè)，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子除TF外，都存在于血漿；除FIV（Ca2+）外，均為蛋白質(zhì)。正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài)第十三頁，共45頁。

分為三個(gè)階段，兩個(gè)途徑

（內(nèi)源性、外源性）第一階段：凝血酶活酶形成第二階段：凝血酶形成第三階段：纖維蛋白形成第十四頁，共45頁。四、正?？鼓到y(tǒng)

細(xì)胞抗凝機(jī)制單核-巨噬細(xì)胞肝細(xì)胞吞噬清除凝血過程有關(guān)物質(zhì)和產(chǎn)物第十五頁，共45頁。二期止血缺陷特征凝血機(jī)制和抗凝機(jī)制缺陷深部組織和關(guān)節(jié)、肌肉或內(nèi)臟出血難止為主。創(chuàng)口延遲性出血難止，持續(xù)時(shí)間較長。壓迫止血效果欠佳輸血制品有效，但易復(fù)發(fā)。第十六頁，共45頁。二期止血缺陷常用篩選試驗(yàn)如下：活化的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）凝血酶原時(shí)間（PT）纖維蛋白原含量測定（Fg）凝血酶時(shí)間（TT）

第十七頁，共45頁。纖溶活性亢進(jìn)特征皮膚大片狀瘀斑或伴有內(nèi)臟出血。創(chuàng)口以滲血為特征，難于止血，尤其損傷部位。血凝塊易溶解，對抗纖溶藥有效。多為獲得性（由組織創(chuàng)傷或手術(shù)、擠壓造成的）。第十八頁，共45頁。纖溶系統(tǒng)

觀察纖溶活性變化，常用篩選試驗(yàn)有：優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間（ELT）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定（FDPs）D-二聚體測定（DD）第十九頁，共45頁。

凝血因子

纖溶系統(tǒng)

血小板

抗凝系統(tǒng)血管內(nèi)皮細(xì)胞第二十頁，共45頁。止凝血障礙的實(shí)驗(yàn)室檢查第二十一頁，共45頁。檢查目的止凝血障礙疾病的診斷；抗凝治療監(jiān)測溶栓治療效果判斷術(shù)前檢查第二十二頁，共45頁。血管壁檢測出血時(shí)間測定將皮膚毛細(xì)血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的時(shí)間稱為出血時(shí)間(BT)。主要反映血管壁和血小板相互作用高度懷疑血管因素異常時(shí)才做！

[參考值]BT測定器法6.9±2.1min>9min為延長第二十三頁，共45頁。意義BT延長

血小板明顯

<50109/L

血小板功能異常：血小板無力癥或藥物影響（如阿斯匹林、潘生丁）

血管壁異常：遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥嚴(yán)重缺乏血漿某些凝血因子，血管性假性血友?。╒WD）、DICBT縮短某些嚴(yán)重高凝狀態(tài)或血栓性疾病第二十四頁，共45頁。血小板檢測血小板計(jì)數(shù)血小板平均容積(MPV)和血小板分布寬度(PDW)測定[參考值]MPV為7～11fL;PDW為15%～17%。

第二十五頁，共45頁。臨床意義

MPV增加:①血小板破壞增加而骨髓代償功能良好者;②MPV增加是造血功能恢復(fù)的首要表現(xiàn)。

MPV減低:①骨髓造血功能不良，血小板生成減少;MPV隨血小板數(shù)持續(xù)下降，是骨髓造血功能衰竭的指標(biāo)之一。②有半數(shù)白血病患者M(jìn)PV減低;

PDW增高:表明血小板大小懸殊，見于巨幼貧、脾切除、巨大血小板綜合征、血栓性疾病等。PDW減低：表明血小板的均一性高，無臨床意義。

第二十六頁，共45頁。臨床應(yīng)用--主要凝血試驗(yàn)活化凝血酶原時(shí)間凝血酶原時(shí)間纖維蛋白原測定凝血酶時(shí)間D-D二聚體FDP第二十七頁，共45頁?；罨糠菽蠲笗r(shí)間APTT是反映內(nèi)源性凝血途徑中VIII、IX、XI、XII因子水平的實(shí)驗(yàn)，APTT只反映因子水平，并不反映凝血因子是否活化。第二十八頁，共45頁。APTT的臨床意義APTT延長：Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ因子中某一項(xiàng)或幾項(xiàng)因子水平缺乏；血友病甲、血友病乙。當(dāng)凝血酶原、纖維蛋白原及因子V、X缺乏時(shí)，但敏感性略差；如肝臟疾病、肝硬化DIC后期繼發(fā)纖溶亢進(jìn)時(shí);血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高.肝素治療的監(jiān)護(hù)：一般在肝素治療期間，APTT維持在正常對照的倍適宜。均需測血小板計(jì)數(shù)，使其維持在正常范圍內(nèi)，若低于50×109/L需暫時(shí)停藥。溶栓治療時(shí)，ATPP與PT、TT應(yīng)將值控制在正常值的2倍。APTT縮短：見于血液呈高凝狀態(tài)，DIC早期、血栓前狀態(tài)、血栓性疾病。第二十九頁，共45頁。凝血酶原時(shí)間PT

反映外源性凝血途徑中II、V、VII、X因子水平的實(shí)驗(yàn)。第三十頁，共45頁。PT的臨床意義PT延長：先天凝血因子異常,如I、II、V、VII、X因子中某一項(xiàng)或幾項(xiàng)因子水平缺乏。可用于外源凝血因子缺陷的篩查。后天凝血因子缺乏，如肝臟疾病、肝硬化（大多數(shù)凝血因子由肝臟合成）、維生素K缺乏（可見于阻塞性黃疸）?？捎米鞲闻K蛋白質(zhì)合成功能的檢測手段。

DIC后期(由于大量消耗和產(chǎn)生的FDP拮抗凝血酶的作用使PT延長，因此可用作DIC的檢測）、口服抗凝藥（可密定、華法林，PT最敏感）、肝素等。PT縮短：

高凝狀態(tài)：DIC早期，心梗、腦血栓形成，深靜脈血栓形成，口服避孕藥，PT時(shí)間縮短，但并不常見．第三十一頁，共45頁。1.凝血酶原時(shí)間比值（PTR）PTR=PT受檢/PT對照參考值為0.85－1.152.國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）（WHO規(guī)定口服抗凝劑患者的報(bào)告方式）INR=PTRISI

，參考值為0.８-1.５第三十二頁，共45頁。INR采用INR監(jiān)測和調(diào)整口服抗凝藥物的劑量，使不同來源的臨床資料具有可比性WHO規(guī)定不同情況下抗凝治療時(shí)合適的INR范圍

1．術(shù)前2周或口服抗凝藥INR1.5－3(2.25)

2．原發(fā)、繼發(fā)性靜脈血栓的預(yù)防

INR2.3－3.0(2,5)

3．

活動(dòng)性靜脈血栓、反復(fù)靜脈血栓、肺栓塞預(yù)防INR2.0－4.0(3.0)

4．動(dòng)脈血栓預(yù)防INR３－４.5(3.5)

5．INR縮短：表示高凝狀態(tài)。

第三十三頁，共45頁。不適用INR的三種情況包括INR不適用于測定口服抗凝藥初期的病人血漿INR不適用于肝病凝血因子缺陷病人的血漿INR不適用于非抗凝治療而PT延長的病人血漿。

第三十四頁，共45頁。血漿纖維蛋白原測定Fg

參考值：2-4g/L[意義]

減少：1．先天性纖維蛋白原缺乏癥，原發(fā)性Fg減少、原發(fā)纖溶

2．DIC晚期（消耗過多）

3．嚴(yán)重肝病增高：

1．高凝狀態(tài)：血栓性疾病，急性炎癥、手術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫瘤等

(Fg是急性時(shí)相蛋白)

2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期第三十五頁，共45頁。凝血酶時(shí)間TT

反映共同途徑是否存在抗凝或纖溶亢進(jìn)

血漿凝固時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)凝血酶參考范圍：16-18秒，

以超過正常對照3秒以上為有病理意義

第三十六頁，共45頁。TT的臨床意義TT延長

1、

血漿纖維蛋白原水平低下，如低(無)纖維蛋白原血癥，異常纖維蛋白原血癥等。2、

循環(huán)中有抗凝血酶活性增高，如FDP存在、高肝素血癥、抗凝血酶Ⅲ活性增高等。

3、

肝硬化、肝腫瘤、DIC、異?？鼓镔|(zhì)增多。TT縮短較罕見，異常纖維蛋白血癥、巨球蛋白血癥可縮短。無特別臨床意義用鏈激酶，尿激酶作溶栓治療時(shí)，可用TT作為監(jiān)護(hù)指標(biāo)，以控制在正常值的2-5倍為宜。第三十七頁，共45頁。纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）參考范圍：<5mg/L意義：

1.FDP增高，是體內(nèi)纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志，但不能鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。

2.可作為血栓形成的觀察指標(biāo)

第三十八頁，共45頁。參考范圍D-二聚體>300μg/L，視為病理狀態(tài)，表明體內(nèi)存在著頻繁的纖維蛋白降解過程。一般D-二聚體>500μg/L時(shí)，就可以確定有血栓形成。第三十九頁，共45頁。D-二聚體水平增高見于繼發(fā)纖溶癥，作為鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性纖溶癥的重要指標(biāo)。其水平升高多見于深靜脈血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），陳舊性血栓時(shí)不增高。

另外，妊娠時(shí)D-二聚體也有升高，但很高的D-二聚體水平則預(yù)示有并發(fā)癥，如先兆子癇。溶栓治療的監(jiān)測第四十頁，共45頁。溶栓治療的監(jiān)測

提示溶栓治療可能會(huì)發(fā)生出血的指標(biāo):①纖維蛋白原在溶栓后數(shù)小時(shí)內(nèi)即降至1.Og/L以下;②治療3日時(shí)的血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L;③APTT延長2.5倍。提示溶栓治療有效的指標(biāo):①當(dāng)纖維蛋白原為1.2～1.5g／L，凝血酶時(shí)間在正常的1.5～2.5倍，F(xiàn)DP在300～400mg／L可視為溶栓劑有效，并在較安全的范圍；②有人提出凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物(TAT)大于6ug／L，提示血管持續(xù)性閉塞，其敏感度及特異性分別為96.2％和93.1％；③D—二聚體在溶栓藥物治療1h即可迅速增高，4h后更高，24h仍可高于用藥前水平。第四十一頁，共45頁。一期止血缺陷篩選試驗(yàn)應(yīng)用一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致出血性疾病篩選試驗(yàn)選用PLT和BT作為篩選試驗(yàn)

(l)BT和PL