醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用規(guī)范

XXXX醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用規(guī)范（試行）一、抗菌藥物預(yù)防用藥指征與用藥方案（一）抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的原則已明確為病毒感染病除外繼發(fā)細(xì)菌感染者不需應(yīng)用抗菌藥物。只能針對一種或二種可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，清潔手術(shù)需時(shí)較短者盡量不用，不能無目的聯(lián)合選用多種藥物預(yù)防多種細(xì)菌感染?？咕幬锏念A(yù)防應(yīng)用，應(yīng)有仔細(xì)的臨床觀察及消毒隔離的要求，不能放松外科醫(yī)師的手術(shù)技巧、無菌操作技術(shù)；營養(yǎng)、環(huán)境因素需行各類介入治療時(shí)等。消化道局部去污染選藥條件：（1）服不吸收；（2）腸道濃度高，且受腸內(nèi)容物影響少；（3）對致病菌及易于移位的革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、真菌有強(qiáng)大殺菌作用。（二）圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用原則：用在細(xì)菌定植前：麻醉誘導(dǎo)期，靜脈給一劑抗生素或在手術(shù)開始（切開皮膚）前2小時(shí)肌肉。應(yīng)用時(shí)間短，長時(shí)間并不能降低外科切感染，反而增加副作用。不能替代仔細(xì)手術(shù)操作。選擇合適抗菌藥物：a.較強(qiáng)殺菌效果b.廣譜抗菌作用c.較高組織滲透能力較好的價(jià)格與效益比e.副作用小應(yīng)用范圍：清潔手術(shù)（一類切）：外科切感染率為2%,如常規(guī)預(yù)防應(yīng)用則使98%病人置于不必要抗生素副作用危險(xiǎn)之下，所以不主張用，但下列情況要用：遠(yuǎn)處有感染灶b.心臟瓣膜病或已置人工心臟c.應(yīng)用人工血管或其它移植物d.估計(jì)分離組織廣泛，手術(shù)時(shí)間較長局部組織血供不良e.有易患感染伴隨疾病、營養(yǎng)不良、接受激素或全身情況差清潔一污染手術(shù)（二類切）以下二種情況應(yīng)用抗生素：屬上述清潔手術(shù)需用抗生素范圍胃癌手術(shù)、直腸或末端回腸手術(shù)、小腸手術(shù)、有腸管血供不良、膽管阻塞的膽道手術(shù)等感污染手術(shù)（三四類切）應(yīng)全部應(yīng)用抗生素預(yù)防：預(yù)防SSI在體腔內(nèi)擴(kuò)散預(yù)防SSI遠(yuǎn)處播散18預(yù)防SSI切和達(dá)到感染區(qū)域以前組織分離免得感染給藥時(shí)間：應(yīng)在手術(shù)野或切受到污染前或污染后短時(shí)間內(nèi)使用。要求在細(xì)菌侵入組織時(shí)，組織中抗菌素濃度已達(dá)到有效濃度。若污染在先用藥在后，二者相距時(shí)間越長，作用越小。單純術(shù)后用藥與不用藥相比區(qū)別不大。術(shù)前用藥時(shí)間以術(shù)前1-2小時(shí)，而更早用藥并不能證明有更好預(yù)防作用，除非治療已存在感染，也無必要提前2-3日應(yīng)用。如手術(shù)時(shí)間較長，手術(shù)時(shí)間超過抗生素半衰期，術(shù)中應(yīng)加一個(gè)劑量抗生素。一般認(rèn)為預(yù)防性術(shù)后應(yīng)用抗生素至多持續(xù)72小時(shí)，以免產(chǎn)生耐藥性。給藥方式：常用靜推和靜點(diǎn)：但單劑量靜推后藥物在切內(nèi)出現(xiàn)速度及高峰濃度要大于靜點(diǎn)。靜推1小時(shí)后，切中抗生素濃度與血濃度相等，在以后數(shù)小時(shí)切濃度大于血液濃度。靜點(diǎn)切濃度6小時(shí)后與血濃度相等，以后數(shù)小時(shí)低于血濃度。抗生素選擇：根據(jù)手術(shù)種類和部位推測致病菌種類選用各種不同抗生素達(dá)到切內(nèi)濃度不同，例如：青霉素、氨芐西林、頭胞等到達(dá)切濃度最高克林霉素中等慶大霉素、紅霉素不易到達(dá)切有人推薦優(yōu)先考慮頭胞、頭胞曲松（菌必治）一一抗菌譜廣效果優(yōu)越、半衰期長，組織內(nèi)濃度大、毒性低。多數(shù)SSI為需氧與厭氧菌混合感染，建議選用頭胞或氨基糖苷類+甲硝唑聯(lián)合用藥（三）內(nèi)科系統(tǒng)對內(nèi)科病人進(jìn)行介入性檢查治療感染預(yù)防不一定都要用預(yù)防用藥，確有指征者也要嚴(yán)格掌握療程和劑量，（同外科）及手術(shù)前30-60分鐘給一個(gè)足夠劑量，時(shí)間4-6小時(shí)，即超過給予抗生素半衰期，可在術(shù)中追加一劑量，治療會房，在給一劑量，最多給藥不48小時(shí)。術(shù)后無感染指征和無明確的感染診斷不隨意用。對于免疫功能低下病人感染預(yù)防抗菌藥物不能長期預(yù)防一切可能發(fā)生的感染，只能在特定的應(yīng)急狀態(tài)下，或針對某些專門的致病菌進(jìn)行短期有效的預(yù)防，首先應(yīng)針對危險(xiǎn)因素采取措施（留取導(dǎo)尿、長期人工機(jī)械通氣、大血管置管、化療和放療、免疫抑制劑長期使用等）用藥原則：疑有感染存在應(yīng)作病原學(xué)檢查，盡早明確病原學(xué)診斷，應(yīng)早進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療。選用廣譜抗生素，以殺菌劑為主，劑量要充足。如需聯(lián)合用藥，盡可能在藥敏指導(dǎo)下選用具有協(xié)同作用抗菌藥物。采用適當(dāng)給藥途徑，病情嚴(yán)重者靜脈給藥，調(diào)整好給藥次數(shù)、時(shí)間、速度。18糾正同時(shí)存在免疫功能低下，積極治療基礎(chǔ)病、并發(fā)癥。采取環(huán)境保護(hù)措施，嚴(yán)格貫徹消毒滅菌隔離制度，針對危險(xiǎn)因素采取措施。（四）治療療程：輕、重度感染單劑治療5-7日重度感染單劑治療7-14日（五）治療劑量和給藥途徑：按藥代動力學(xué)和微生物學(xué)因素比較抗生素給藥方案：藥物血漿穩(wěn)態(tài)峰濃度同該藥的最低抑菌濃度比值CSSmax/MIC高于抗菌藥物MIC，血藥濃度所維持的時(shí)間強(qiáng)度指數(shù)：給藥間隔時(shí)間大于MIC值的藥時(shí)曲線下面積部分劑量：血藥濃度與抗菌藥物劑量有關(guān)，藥物在體液或組織中的濃度至少要超過細(xì)菌最低抑菌濃度MIC，最好能達(dá)到最小殺菌濃度MBC。血藥濃度太低，引起細(xì)菌耐藥或變異，而不會有療效，濃度太大，其療效也不會隨之提高。給藥時(shí)間間隔根據(jù)藥物半衰期來確定給藥時(shí)間。頭胞曲松的血清半衰期長達(dá)8小時(shí)，可每天給一次，輕癥1-2g,肌注或靜點(diǎn)，重癥2-4g靜點(diǎn)；派拉西林血清半衰期短，僅1小時(shí)，每天給藥4-6次，輕癥4-6g肌注，重癥8-16g靜滴。給藥間隔時(shí)間還與抗生素后效應(yīng)PAE有關(guān)（細(xì)菌生長仍受到持續(xù)抑制的效應(yīng)），故可適當(dāng)延長給藥間隔時(shí)間。給藥方式：輕癥或消化道感染可服途徑給藥中度可im嚴(yán)重可iv（六）抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用指征［見附件（二）］二聯(lián)合藥物作用分類禁忌（一）抗菌藥物作用分類繁殖期殺菌劑（快速殺菌劑）：0內(nèi)酰胺類多肽類磷霉素靜止期殺菌劑（慢效殺菌劑）：氨基糖甙類多粘菌素快速抑菌劑：四環(huán)素氯霉素大環(huán)內(nèi)酯林可霉素慢速抑菌劑：包括磺胺類聯(lián)合應(yīng)用：增加療效，減少毒副作用協(xié)同作用：＞兩種相加之和無關(guān)作用：各自作用拮抗作用：＜各自作用（二）聯(lián)合應(yīng)用適應(yīng)癥：病原菌尚不明確危重細(xì)菌感染18單一不能控制的混合感染單一不能控制的嚴(yán)重感染長療程治療易產(chǎn)生耐藥性減少毒副作用聯(lián)合：繁殖期殺菌劑（頭胞菌素）+靜止期殺菌劑（氨基糖甙類）頭胞+硝基咪唑類：一治療需氧與厭氧菌氟喹諾酮類+氨基糖甙類繁殖期殺菌劑（青霉素類）+快速抑菌劑（大環(huán)內(nèi)酯）一拮抗作用繁殖期殺菌劑（萬古霉素）+靜止期殺菌劑（氨基糖）作用增強(qiáng)，毒性增強(qiáng)，不宜聯(lián)合紅霉素與氯霉素一無協(xié)同作用抗結(jié)核因常可出現(xiàn)耐藥性故常三聯(lián)藥物不良反應(yīng)：指使用正常劑量出現(xiàn)有害的與使用目的無關(guān)反應(yīng)：特異性反應(yīng)過敏性反應(yīng)毒性反應(yīng)耐藥性反應(yīng)二重感染三、細(xì)菌性感染經(jīng)驗(yàn)治療選藥方案（一）經(jīng)驗(yàn)治療選藥原則經(jīng)驗(yàn)治療不能忽視病原學(xué)診斷在給病人抗菌藥物治療前采集標(biāo)本送病原學(xué)檢測，以提高檢出率，為支持經(jīng)驗(yàn)選藥提供科學(xué)依據(jù)。確定感染性質(zhì)輕型的社區(qū)獲得性感染和初治病人可選用一般抗菌藥物，而醫(yī)院耐藥菌株感染、難治性感染應(yīng)盡快確定感染病原菌的耐藥性及其治療效果，選用殺菌類作用強(qiáng)的抗菌藥物。有局部病灶者需同時(shí)進(jìn)行局部治療，引流和病灶清除術(shù)。藥物的理化性質(zhì)、藥代動力學(xué)特點(diǎn)，如藥物溶媒的選用、使用方法、組織分布諸多因素均應(yīng)是經(jīng)驗(yàn)治療考慮的要素。（二）臨床常見感染性疾病經(jīng)驗(yàn)選用方案［見附件（三）］18四、抗菌藥物的毒副反應(yīng)與選藥參考（一）腎功能不全病人選藥劑給藥方案可用正常劑量或略減劑氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑量者西林、頭胞哌酮、頭胞曲松、頭胞噻肟、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、氯霉素、多西環(huán)素、異煙肼、利福平、甲硝唑、克霉唑、乙胺丁醇劑量中度減少或適當(dāng)調(diào)青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭胞唑林、頭胞噻整藥量者吩、頭胞氨芐、頭胞拉定、頭胞孟多、頭胞西丁、吡肟、氨曲南、亞胺培南、氟喹諾酮類、林可霉素、頭胞呋新、頭胞他啶、頭胞唑肟、拉氧頭胞、頭胞吡肟、氨曲南、亞胺培南、氟喹諾酮類、林可霉素、酮康唑避免使用或慎用必須減氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、少劑量者盡量不用者兩性霉素B、氟胞嘧啶、無環(huán)鳥苷、SMZ-TMP、四環(huán)素、多粘菌素、呋喃類、咪康唑1.腎功能減退時(shí)給藥量的控制（1）估計(jì)法腎功能減退時(shí)給藥劑量的估計(jì)腎功能試驗(yàn)正常輕度損害中度損害重度損害內(nèi)生肌酎清除率1.503-2.00.835-1.3360.167-0.835<0.167ml/s0440-6010-40<10ml/min90-120133-177177-442>442血清肌酐值mol/l88.4-1332-5>5mg/dl1-1.51/2-2/31/5-1/21/10-1/5給藥劑量正常量正常量正常量正常量（2）腎功能減退時(shí)抗感染藥物調(diào)整的推薦劑量（附件四）二）肝功能不全病人選藥優(yōu)先選用的抗菌藥（正常劑量）青霉素、頭胞