第十五章婦科雜病

第十三章婦科雜病目的要求：

1.掌握不孕癥、癥瘕、婦人腹痛的定義及辨證論治；

2.熟悉不孕癥、癥瘕、婦人腹痛的主要病因病機(jī)及診斷；

3.熟悉婦人臟躁的定義、主要病機(jī)及辨證論治。

4.了解上述疾病的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)參考。

5、重點(diǎn)：不孕癥、癥瘕的定義及辨證論證。

6.第十七章自學(xué)。

小總論定義：

凡不屬經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)和前陰疾病范疇，而又與女性解剖、生理特點(diǎn)有密切關(guān)系的疾病。發(fā)病機(jī)理:

1、起居不慎，感受外邪2、臟陰虧少，情志不調(diào)3、稟賦不足，氣血虛弱臟腑經(jīng)絡(luò)氣血功能失調(diào)治療：

以臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血為核心，辨證施治。

不孕癥——宜溫養(yǎng)腎氣，調(diào)理氣血為主；

婦人腹痛——宜通調(diào)氣血為主，必須按寒、熱、虛、實(shí)用藥；

癥瘕——宜理氣散結(jié)，破血消瘀，然必察正氣盛衰，酌用攻補(bǔ)；

子宮脫垂——宜補(bǔ)氣升提為主，挾濕熱者又宜清熱滲濕；

臟躁——宜養(yǎng)陰潤(rùn)燥安神，佐以開(kāi)郁。第一節(jié)不孕癥定義女子婚后有正常性生活1年以上，配偶生殖功能正常，未避孕而不受孕者,或曾孕育過(guò)，未避孕又1年以上未再受孕者，稱為“不孕癥”。前者為原發(fā)性不孕癥，古稱“全不產(chǎn)”；后者稱為繼發(fā)性不孕癥，古稱“斷緒”。

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為女性原因引起的不孕癥，主要與排卵功能障礙、盆腔炎癥、盆腔腫瘤和生殖器官畸形等疾病有關(guān)。中醫(yī)學(xué)對(duì)女性先天生理缺陷和畸形的不孕總結(jié)了五種不宜——“五不女”，即螺、紋、鼓、角、脈五種，其中除脈之外，均非藥物治療所能奏效的，故不屬本節(jié)論述范疇。”五不女：螺——陰道中有螺旋紋（陰道縱隔）紋——先天陰道狹窄鼓——處女膜閉鎖角——陰蒂過(guò)長(zhǎng)（兩性畸形）脈——無(wú)月經(jīng)病因病機(jī)

病機(jī)關(guān)鍵：腎氣不足，沖任氣血失調(diào)。臨床常見(jiàn)有：腎虛、肝郁、痰濕、血瘀等類型。腎虛（虛）腎氣虛－沖任虛衰腎陽(yáng)虛－命門火衰腎陰虛

精虧血少?zèng)_任虧虛陰虛內(nèi)熱熱擾沖任不能攝精成孕不孕癥

先天腎虛子宮發(fā)育不良房事不節(jié)反復(fù)流產(chǎn)年事已高腎氣漸衰寒濕傷腎素體肥胖恣食膏粱厚味素體脾虛飲食不節(jié)（實(shí)）素性抑郁暴怒傷肝盼子心切情志不暢肝氣郁結(jié)疏泄失常，血?dú)獠缓?，沖任不能相資阻塞氣機(jī)，沖任失司，軀脂滿溢，閉塞胞宮；或濁流注下焦，滯于沖任，濕壅胞脈痰濕經(jīng)期產(chǎn)后余血未凈之際，涉水感寒，或不禁房事邪與血結(jié)血瘀沖任受阻瘀滯胞脈恚怒傷肝氣滯不孕癥診斷1、病史：月經(jīng)失調(diào)、帶下病、異常胎產(chǎn)史、婚育史、既往史（結(jié)核、甲亢、糖尿病等）、情志損傷史等。2、癥狀：夫婦正常性生活1年以上，未采取避孕措施而不孕。3、檢查：1）體格檢查：第二性征的發(fā)育。2）婦科檢查：注意內(nèi)外生殖器的發(fā)育，有無(wú)畸形、炎癥和腫瘤。3）特殊檢查：卵巢功能檢查——B超、BBT、陰道脫落細(xì)胞圖片、宮頸粘液結(jié)晶檢查、子宮內(nèi)膜組織活檢、激素水平測(cè)定等。4）其他辨證論治

辨證重在審臟腑、沖任、胞宮之病位，結(jié)合相關(guān)的病理因素辨氣血、寒熱、虛實(shí)。治療重點(diǎn)：溫養(yǎng)腎氣，調(diào)理氣血（一）腎虛證1.腎氣虛證主證：婚久不孕，月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)量或多或少，頭暈耳鳴，腰酸腿軟，小便清長(zhǎng)，舌淡，苔薄，脈沉細(xì)，兩尺尤甚。證候分析：腎氣不足，沖任虛衰，不能攝精成孕而致不孕；沖任失調(diào)，血海失司，月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)量或多或少；腰為腎之府，腦為髓海，腎主骨生髓，腎虛外府失養(yǎng)、髓海不足以致腰酸腿軟、頭暈耳鳴；氣化失常故小便清長(zhǎng)；舌淡，苔薄，脈沉細(xì)腎氣不足之征。治法：補(bǔ)腎益氣，填精益髓方藥：毓麟珠《景岳全書(shū)》（八珍湯仲椒鹿角兔絲；對(duì)照：八珍湯中澆鹿角兔絲）方解：菟絲子、鹿角霜、杜仲——補(bǔ)腎強(qiáng)腰膝益精髓人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草——健脾益氣當(dāng)歸、川芎、熟地、酒白芍——養(yǎng)血川椒——溫通腎脈以調(diào)沖任2.腎陽(yáng)虛證主證：婚久不孕，月經(jīng)后期，量少色淡，甚則閉經(jīng)，平時(shí)白帶量多，腰痛如折，腹冷肢寒，性欲淡漠，小便頻數(shù)或失禁，面色晦黯，舌淡，苔白滑，脈沉細(xì)而遲或沉遲無(wú)力。證候分析：腎陽(yáng)不足，命門火衰，沖任失于溫煦，不能攝精成孕，故致不孕；陽(yáng)虛氣弱，不能生血行血，沖任空虛，血海不按時(shí)滿盈，故月經(jīng)后期，量少色淡，甚則閉經(jīng)；腎陽(yáng)虛，氣化失常，水濕內(nèi)停，傷及任帶，故帶下量多；腎陽(yáng)不足，命門火衰，胞脈失煦，故腰痛如折，腹冷肢寒，性欲淡漠；腎陽(yáng)不足，氣化失常，關(guān)門不固，故小便頻數(shù)或不禁。面色晦黯，舌淡，苔白滑，脈沉細(xì)而遲或沉遲無(wú)力，為腎陽(yáng)不足之征。治法：溫腎助陽(yáng)，化濕固精方藥：溫胞飲《傅青主女科》（溫胞飲暖子宮寒，參術(shù)桂附巴戟天，山藥杜芡補(bǔ)骨脂，心腎火衰服之痊)方解：巴戟、補(bǔ)骨脂、菟絲子——補(bǔ)腎助陽(yáng)而益精氣肉桂、附子——溫腎助陽(yáng)以化陰白術(shù)、人參——健脾益氣而除濕山藥、芡實(shí)——補(bǔ)腎澀精而止帶杜仲——補(bǔ)腎、強(qiáng)腰膝而止腰痛加減：小腹冷甚——加艾葉、吳茱萸、仙茅、淫羊藿以溫陽(yáng)散寒暖宮。3.腎陰虛證主證：婚久不孕，月經(jīng)錯(cuò)后，量少色淡，頭暈耳鳴，腰酸腿軟，眼花心悸，舌紅，苔少，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。證候分析：腎陰虧損，精血不足，沖任空虛，不能凝精成孕，則月經(jīng)后期，量少色淡，婚久不孕；精血虧少，血虛不能上榮清竅，則頭暈、耳鳴、眼花，內(nèi)不榮臟腑，則心悸，腰酸腿軟。舌淡，苔少，脈細(xì)或細(xì)數(shù)，為精血虧虛之征。治法：滋腎養(yǎng)血，調(diào)補(bǔ)沖任方藥：養(yǎng)精種玉湯《傅青主女科》方解：熟地、山萸肉——滋腎而益精血當(dāng)歸、白芍——養(yǎng)血調(diào)經(jīng)加減：血虛甚者——酌加鹿角膠、紫河車等血肉之品填精養(yǎng)血，大補(bǔ)奇經(jīng)。兼有潮熱者——酌加知母、青蒿、龜板、炙鱉甲等以滋陰而清虛熱。（二）肝郁證主證：多年不孕，月經(jīng)愆期，量多少不定，經(jīng)前乳房脹痛，胸脅不舒，小腹脹痛，精神抑郁，或煩躁易怒，舌紅，苔薄，脈弦。證候分析：情志不舒，則肝失條達(dá)，氣血失調(diào)，沖任不能相資，故多年不孕；肝郁氣滯，故經(jīng)前乳房脹痛，胸脅不舒，小腹脹痛；肝郁疏泄失常，血海失司，則月經(jīng)愆期，量多少不定。舌紅，苔薄，脈弦，為肝郁之征。治法：疏肝解郁，理血調(diào)經(jīng)方藥：開(kāi)郁種玉湯《傅青主女科》（開(kāi)郁種玉傅氏方，歸芍茯苓丹皮藏，白術(shù)香附天花粉，舒肝解郁功效彰）方解：當(dāng)歸、白芍——養(yǎng)血柔肝；香附——理氣行滯，以解肝郁；丹皮——涼血活血；白術(shù)、茯苓——健脾胃以資化源；花粉——生津益血。加減：

乳房脹痛者——加川楝子、延胡索、郁金以疏肝解郁，理氣止痛；乳房有結(jié)塊者——加王不留行、橘核、夏枯草以活血行滯，軟堅(jiān)散結(jié)。（三）痰濕證主證：婚久不孕，形體肥胖，經(jīng)行延后，甚或閉經(jīng)，帶下量多，色白質(zhì)粘無(wú)臭，頭暈心悸，胸悶泛惡，面色（月光）白，舌淡胖，苔白膩，脈滑。證候分析：肥胖之人，痰濕內(nèi)盛，氣機(jī)不暢，則沖任阻滯，脂膜壅塞于胞脈而致不孕；沖任阻滯，則經(jīng)行延后，甚或閉經(jīng)；痰濕中阻，清陽(yáng)不升，則面色（白光）白，頭暈；痰濕停于心下，則心悸，胸悶泛惡；濕濁下注，故帶下量多，色白質(zhì)粘無(wú)臭。舌淡胖，苔白膩，脈滑，為痰濕內(nèi)蘊(yùn)之征。治法：燥濕化痰，理氣調(diào)經(jīng)方藥：?jiǎn)m丸（經(jīng)驗(yàn)方）(啟宮半夏香附神，蒼術(shù)川芎茯苓陳)

方解：蒼術(shù)、茯苓、炒神曲——健脾祛濕消積；炙半夏、陳皮——燥濕化痰理氣；川芎、香附（童便浸炒）——理氣行滯調(diào)經(jīng)。加減：痰濕內(nèi)盛——加瓜蔞、南星、石菖蒲寬胸利氣以化痰濕；心悸——加遠(yuǎn)志祛痰寧心；經(jīng)量過(guò)多——去川芎，加黃芪、續(xù)斷以補(bǔ)氣益腎固沖任；后期或閉經(jīng)——鹿角膠、仙靈脾、巴戟天以溫陽(yáng)補(bǔ)腎（四）血瘀型主證：婚久不孕，月經(jīng)后期，量少或多，色紫，有血塊，經(jīng)行不暢，經(jīng)行腹痛，舌紫黯，或舌邊有瘀點(diǎn)瘀斑，脈弦澀。證候分析：瘀血內(nèi)停，沖任受阻，胞脈不通，則致婚久不孕；瘀血阻滯沖任，氣血不暢，血海不能如期滿盈，故經(jīng)行后期量少，色紫，有血塊及少腹疼痛；舌脈也為瘀血內(nèi)阻之征。治法：活血化瘀，溫經(jīng)通絡(luò)方藥：少腹逐瘀湯《醫(yī)林改錯(cuò)》（少腹茴香與炮姜，元胡靈脂沒(méi)芎當(dāng)，蒲黃官桂赤芍藥，種子安胎第一方）方解：小茴香、干姜、肉桂——溫經(jīng)散寒；當(dāng)歸、川芎、赤芍——養(yǎng)血活血行瘀；沒(méi)藥、蒲黃、五靈脂、延胡索——活血化瘀止痛。加減：血瘀日久化熱者，癥見(jiàn)小腹灼痛，拒按，月經(jīng)量多，色紅，質(zhì)粘有塊，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。治宜清熱解毒，活血化瘀，方用血府逐瘀湯加紅藤、敗醬草、薏苡仁、金銀花等。兼血虛者，伴頭暈眼花，心悸少寐，治宜養(yǎng)血活血，方用調(diào)經(jīng)種玉湯（《萬(wàn)氏婦人科》）。第二節(jié)婦人腹痛定義：

婦女不在行經(jīng)、妊娠及產(chǎn)褥期間發(fā)生小腹或少腹疼痛，甚則痛連腰骶。亦稱“婦人腹中痛”。

西醫(yī)學(xué)的盆腔炎性疾病和盆腔瘀血綜合征引起的腹痛可參照本病辨證治療。病因病機(jī)

病機(jī)關(guān)鍵：

沖任虛衰，胞脈失養(yǎng)——“不榮則痛”；

沖任阻滯，胞脈失暢——“不通則痛”。

腎陽(yáng)虛衰沖任虛衰胞脈失養(yǎng)不榮則痛損傷腎陽(yáng)命門火衰素稟腎虛久病傷陽(yáng)房事過(guò)度經(jīng)期感寒1.腎陽(yáng)虛衰腹痛素體虛弱沖任血虛胞脈失養(yǎng)飲食不節(jié)血虛失榮憂思勞役沖任氣弱運(yùn)血無(wú)力

2.血虛失榮不榮則痛

遲滯而痛腹痛不通則痛3.感染邪毒經(jīng)期產(chǎn)后房事不節(jié)外陰不潔產(chǎn)后護(hù)理不潔邪毒乘虛而入，直犯胞宮，留于沖任、胞脈血行不暢，不通則痛，腹痛4.濕熱瘀結(jié)經(jīng)期產(chǎn)后感受濕熱濕熱內(nèi)蘊(yùn)流注下焦阻滯氣血濕熱與血搏結(jié)沖任阻滯血行不暢腹痛不通則痛5.氣滯血瘀素性抑郁忿怒傷肝經(jīng)期產(chǎn)后感受外邪邪與血結(jié)肝失條達(dá)氣機(jī)不利氣滯血瘀腹痛不通則痛沖任阻滯胞脈不暢經(jīng)期產(chǎn)后冒雨涉水感寒飲冷久居濕地6.寒濕凝滯血為寒濕所凝

沖任阻滯胞脈不暢

不通則痛腹痛診斷1、病史：生育年齡的婦女，曾有生產(chǎn)、流產(chǎn)、宮腔內(nèi)手術(shù)史、放置宮內(nèi)節(jié)育器史。2、癥狀：下腹痛，可伴有發(fā)熱、乏力、陰道肛門墜痛、乳房脹痛、月經(jīng)白帶異常等。3、檢查：1）體格檢查：下腹部壓痛，或少腹壓痛。2）婦科檢查：陰道、宮頸宮體、附件的檢查，3）實(shí)驗(yàn)室檢查：宮頸、陰道分泌物涂片及病原體檢查，血RT、血沉、C-反應(yīng)蛋白等。4）其他：超聲、CT、MRI、腹腔鏡、子宮及輸卵管碘油造影、盆腔靜脈造影術(shù)等。鑒別診斷

本病須與宮外孕及腸癰等相鑒別

1、與宮外孕鑒別

宮外孕患者多有停經(jīng)史；少腹部一側(cè)突發(fā)撕裂樣劇痛，并向全腹擴(kuò)散，多伴有休克；后窟窿穿刺可抽出不凝血液；妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性；B超見(jiàn)一側(cè)附件低回聲區(qū)，其內(nèi)或有妊娠囊。2、與腸癰鑒別

腸癰患者持續(xù)性腹痛，從上腹部開(kāi)始經(jīng)臍周而轉(zhuǎn)移至右下腹；體溫升高；盆腔檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)；直腸指檢右側(cè)高位壓痛；白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高；超聲顯像子宮附件區(qū)無(wú)異常。

辨證論治

先辨疼痛的部位、性質(zhì)、程度、及發(fā)作時(shí)間，結(jié)合局部、全身癥狀、月經(jīng)及帶下情況，以審其寒、熱、虛、實(shí)。

治療原則

本病治療以通調(diào)沖任氣血為主。結(jié)合辨證或溫補(bǔ)腎陽(yáng)；或養(yǎng)血和中；或清熱解毒；或行氣活血；或清熱除濕；或散寒除濕以止痛。對(duì)于發(fā)病急、臨床表現(xiàn)重者，必要時(shí)可采用中西醫(yī)結(jié)合治療。（一）腎陽(yáng)虛衰證主證：小腹冷痛下墜，喜溫喜按，腰酸膝軟，頭暈耳鳴，畏寒肢冷，小便頻數(shù)，夜尿量多，大便不實(shí)，舌淡，苔白滑，脈沉弱。證候分析：腎陽(yáng)虛衰，沖任失于溫煦，胞脈虛寒，故見(jiàn)小腹冷痛下墜，喜溫喜按；陽(yáng)虛不能外達(dá)，故形寒肢冷；腎虛髓海不足，外府失榮，則頭暈耳鳴，腰酸膝軟；腎陽(yáng)虛衰，膀胱氣化失常，則小便頻數(shù)，夜尿量多；火不暖土，則大便不實(shí)。舌淡，苔白滑，脈沉弱為腎陽(yáng)虛衰之征。治法：溫腎助陽(yáng)，暖宮止痛。方藥：溫胞飲（方見(jiàn)不孕癥）（二）血虛失榮證主證：小腹隱痛，喜按，頭暈眼花，心悸少寐，大便燥結(jié)，面色萎黃，舌淡，苔少，脈細(xì)無(wú)力。證候分析：血虛氣弱，沖任胞脈失于濡養(yǎng)，故小腹隱痛，喜按；血虛不能上榮清竅，故頭暈眼花；血虛內(nèi)不榮于心，心神失養(yǎng)，則心悸少寐；血虛津液不足，腸道失濡，是以大便燥結(jié)。舌淡，苔少，脈細(xì)無(wú)力，為血虛之征。治法：補(bǔ)血養(yǎng)營(yíng)，和中止痛。方藥：當(dāng)歸建中湯（《千金翼方》）。（小建中湯+當(dāng)歸）方解：

當(dāng)歸、白芍——養(yǎng)血和中，緩急止痛；桂枝、生姜——溫中，通經(jīng)止痛；甘草、大棗、飴糖——補(bǔ)氣建中，生血養(yǎng)營(yíng)。（三）感染邪毒證主證：小腹或全腹疼痛，拒按，寒熱往來(lái)，發(fā)熱惡寒，或持續(xù)高熱，日晡潮熱，帶下量多，臭穢如膿，或帶下夾血，心煩口渴，甚則神昏譫語(yǔ)，大便秘結(jié)，小便短赤。舌紅，苔黃而干，脈弦數(shù)。證候分析：房事不節(jié)，外陰不潔，邪毒內(nèi)侵，與血相搏，結(jié)而成瘀，直傷沖任、胞宮、胞脈，而至小腹疼痛，甚則熱入陽(yáng)明，全腹?jié)M痛；邪毒入里化熱，正邪交爭(zhēng)，以致寒熱往來(lái)，發(fā)熱惡寒，或持續(xù)高熱，日晡潮熱；熱毒傷及任帶，以致帶下異常；熱擾心神，則心煩、神昏譫語(yǔ)；熱邪傷陰，則口渴，大便秘結(jié)，小便短赤。舌紅，苔黃而干，脈弦數(shù)均為感染邪毒之征。治法：清熱解毒，涼血化瘀。方藥：解毒活血湯（醫(yī)林改錯(cuò)）加金銀花、黃芩(解毒活血連翹桃，紅花歸殼葛赤芍，柴胡甘草同生地，吐瀉良方用水熬。)方解：

雙花、連翹、黃芩——清熱解毒；柴胡、葛根——解表退熱；生地——涼血益陰；赤芍、當(dāng)歸、紅花、桃仁——活血化瘀；枳殼——行氣引諸藥下行，直達(dá)病位；甘草——調(diào)和諸藥。加減：

帶下量多、臭穢如膿——加黃柏、魚(yú)腥草、敗醬草清熱解毒、利濕止帶；

壯熱不退，口渴汗出——加生石膏、知母清氣退熱；熱邪入里（陽(yáng)明病）——急下存陰，兼與止血——桃核承氣湯（調(diào)胃承氣湯+桃仁、桂枝）；熱入營(yíng)血——清營(yíng)解毒，散瘀泄熱——清營(yíng)湯；熱陷心包——清營(yíng)湯送服安宮牛黃丸或紫雪丹以清心開(kāi)竅。（四）濕熱瘀結(jié)證主證：小腹疼痛拒按，有灼熱感，或有積塊，伴腰骶脹痛，低熱起伏，帶下量多，黃稠，有臭味，小便短黃，舌紅，苔黃膩，脈弦滑