醫(yī)療安全檢查內容

醫(yī)療安全檢查內容臨床科主要檢查（醫(yī)務科負責檢查）：

1．首診負責制：（1）檢查外科、內科系統(tǒng)病房醫(yī)師對轉科、轉院流程的掌握情況；（2）檢查轉科、轉院過程中有無上級醫(yī)師會診并同意。2.查房制度：（1）抽查外科、內科系統(tǒng)病房，每個病房抽查病歷(外科抽查術后病歷、內科抽查住院10天左右病歷)，查看查房制度落實情況。要求入院48小時內必須有主治醫(yī)師查房記錄；主治醫(yī)師首次查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄內容有所區(qū)別；（2）主治醫(yī)師每周查房不少于2次、主任醫(yī)師每周查房不少于1次。3.疑難病例討論制度：抽查外科、內科系統(tǒng)各病房疑難病例討論本，要求各病房必須有疑難病例討論本，參加疑難病例討論的人員應有三級醫(yī)師，疑難病例涉及相關科室的，要有相關科室人員參加；討論記錄是否規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、討論無總結意見、字跡潦草不易辨認、無記錄醫(yī)師簽名等）。4.危重患者搶救制度：查看科室危重癥病人搶救預案?，F(xiàn)場檢查科室搶救設備、急救藥品的齊備情況。要求搶救設備處于應急狀態(tài)，搶救藥品無過期。5.會診制度：檢查內、外、婦科急會診是否在10分鐘內到場。查看外科、內科系統(tǒng)病房會診執(zhí)行情況：要求急會診在10分鐘內到場；常規(guī)會診在24小時內完成，會診醫(yī)師為主治醫(yī)師以上資質；檢查會診記錄是否規(guī)范（會診記錄項目填寫不全、病歷摘要過于簡單、會診目的不明確、會診意見過于簡單、字跡潦草不易辨認、缺簽名等）。6.術前討論制度：查看外科系統(tǒng)病房中等難度以上手術病歷。要求中等難度以上手術必須有術前討論、術者必須參加討論；檢查術前討論記錄是否規(guī)范（無手術適應癥或手術適應癥描述籠統(tǒng)，無針對性；無手術風險評估或對風險估計不足；無手術意外或并發(fā)癥、合并癥處理預案；無醫(yī)師簽名）。7.死亡病例討論制度：查看內、外科系統(tǒng)病房的死亡病例討論本，要求病房有死亡病例討論記錄本，患者死亡后一周內討論。檢查討論記錄是否規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、對死亡原因分析不足,無上級醫(yī)師參加、討論無總結意見、字跡潦草不易辨認、無記錄醫(yī)師簽名）。8.交接班制度：參加病房的早交班：要求早交班有上級醫(yī)師參加，交班內容詳實、重點突出，醫(yī)護交班內容相符；查看內、外科系統(tǒng)病房的交接班記錄本、病歷：夜班有處置，病歷中必須有記錄；交接班記錄項目填寫齊全。9.實行患者病情評估制度，住院患者均有適宜的診療計劃，持續(xù)提高診斷和治療質量:要求（1）首次病程錄書寫者要具備資格并及時書寫；（2）首次病程錄要提出初步診療計劃，上級醫(yī)師第一次查房對診療計劃要做出評價；(3)入院診斷準確、全面、及時；(4)住院3日確診率不低于90％。10.實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度（1）檢查手術者與其職稱的對應關系及有無上級醫(yī)師指導;（2）檢查術前討論記錄，討論內容符合要求；（3）查醫(yī)務科重大手術上報登記本。11.加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥的處理，醫(yī)患溝通制度的落實。要求：（1）術前診斷正確，手術適應證明確，術式選擇合理，抗菌藥物應用合理，術前檢查充分，按規(guī)定簽署知情同意書，不缺器械清點單；(2)術中意外處理及時、正確，術中改變手術方式履行告知義務；(3)術后記錄及時，觀察病情仔細、下達醫(yī)囑及時，并發(fā)癥處理規(guī)范。12.麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，麻醉復蘇實行全程觀察（1）訪視記錄；(2)簽知情同意書；(3)麻醉方式合理；(4)檢查麻醉記錄，麻醉過程符合規(guī)范；(5)麻醉意外處理正確、規(guī)范；(6)實施全程觀察；(7)隨訪記錄或交接記錄.13.加強運行病歷的監(jiān)管，重點檢查與醫(yī)療質量和醫(yī)療安全有關的內容（1）下醫(yī)囑和改醫(yī)囑及時；（2）治療方案合理或用藥、診療措施有適應癥；（3）并發(fā)癥及時處理；（4）治療效果不佳；（5）大型檢查有適應癥或無禁忌癥；（6）檢查醫(yī)囑與報告單相符；（7）重要檢查結果在病程錄中要有記錄。14.處理急、危重癥的應急反應能力（1）各級醫(yī)師職責明確，上級醫(yī)師能及時對診治進行指導和組織會診（轉科），；（2）搶救過程有記錄，記錄完整、及時；（3）危重通知書、談話記錄、家屬簽字；（4）專科搶救設備或救治達要求。15.處方檢查內容是否合格：（1）未使用藥品通用名稱開具處方；（2）處方上無診斷；（3）處方前記書寫缺項［姓名、性別、年齡(嬰幼兒寫月、體重)、日期、科別、病歷號］；（4）處方后記書寫缺項(醫(yī)師簽名、調劑簽名、處方審核簽名)；（5）處方醫(yī)師簽名潦草、蓋章不清，與留樣不一致；（6）處方修改或超劑量后醫(yī)師不重新簽名；（7）藥品規(guī)格、數(shù)量書寫不規(guī)范（8）用法用量不清，使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊的字句（9）普通處方超過7日用量；急診處方超過3日用量；慢性病、老年病或特殊情況適當延長用藥天數(shù)未加說明（10）醫(yī)師越權開具藥物處方（特殊管理藥品未執(zhí)行）（11）處方書寫潦草、涂改、不易辨認是否合理：（1）適應證不適宜；（2）遴選的藥品不適宜；（3）存在配伍禁忌或者不良相互作用；（4）藥品劑型或給藥途徑不適宜；（5）用法用量不適宜；（6）聯(lián)合用藥不適宜；（7）重復給藥；有無超常：（1）無正當理由的大處方，藥品品種多、數(shù)量大；（2）無正當理由超說明書用藥；（3）醫(yī)保患者自費藥品使用不合理；（4）單張?zhí)幏匠^5種藥品；注：以上內容由醫(yī)務科每月檢查一次，并將檢查結果形成書面材料上報并存檔。院內感染檢查內容一、醫(yī)院感染培訓制度1.醫(yī)務科每年年初必須制定出該年度的培訓計劃。按培訓計劃組織全院職工學習醫(yī)療廢物處理、醫(yī)院感染政策、法規(guī)和職業(yè)防護相關知識的培訓和考試，每年不少于2次。

2.對新進人員進行崗前培訓與考核，3.督促臨床科室每月進行一次醫(yī)院感染知識的業(yè)務學習。根據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率。4.醫(yī)務科護理部每月對全院醫(yī)院感染知識的掌握及執(zhí)行情況進行檢查考核。及時發(fā)現(xiàn)問題，針對薄弱環(huán)節(jié)再進行有針對性的培訓。二、洗手制度

1.全院醫(yī)護人員在下列情況下必須認真按照“六步洗手法”清潔洗手：

（1）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；

（2）接觸病人粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；

（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后；

（4）進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；

（5）當醫(yī)護人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

2.醫(yī)護人員洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關節(jié)等，洗干凈的手不得配戴飾物。

3.醫(yī)護人員使用肥皂洗手時，必須保證肥皂干燥。禁止將肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。

4.醫(yī)護人員手無可見污染物時，可以使用速干型手消毒劑消毒雙手來代替洗手。

5.醫(yī)護人員在下列情況時必須進行手消毒：

（1）檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；

（2）出入隔離病房、重癥監(jiān)護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點部門前后；

（3）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；

（4）雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后；

（5）需雙手保持較長時間抗菌活性時。

6.醫(yī)護人員手被感染性物質污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應當先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

7.醫(yī)護人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前后應當洗手。一次性無菌手套不得重復使用。注：以上制度由醫(yī)務科護理部共同檢查落實，各負其責。三、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度

1.各臨床科室必須對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測，以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點，為我院醫(yī)院感染控制提供科學依據(jù)。

2.醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標準》進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測。

3.明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生于24小時內報告醫(yī)務科，同時在出院病例首頁院內感染名稱欄內填寫醫(yī)院感染疾病名稱，并且認真填報“醫(yī)院感染病例報告”。

4.確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規(guī)定進行報告。

5.對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報告科主任，作進一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按本制度第三條的規(guī)定進行報告。

6.小組討論尚不能認定的，須將該病員的全部資料及討論的結果報醫(yī)院感染管理委員會，由委員會研究、分析，最后認定或否定。

7.臨床醫(yī)生必須按照要求，認真填寫“醫(yī)院感染病例報告”，交醫(yī)務科歸檔保存。四、口腔科消毒隔離制度

（1）口腔科布局合理，符合功能流程，診療室和清洗消毒滅菌室單獨設立。

（2）口腔科應配備器械清洗消毒滅菌設備。設置有專用的器械清洗池，便于口腔器械的及時清洗；配備有B級壓力蒸汽滅菌器，保證口腔器械的及時有效滅菌。

（3）保持室內清潔，每天操作前后及時對工作臺面、診椅用消毒液擦拭消毒，有污染時隨時消毒。室內地面每天濕式拖地三次，有污染時隨時用消毒液擦拭消毒。每周對環(huán)境進行一次徹底消毒。

（4）醫(yī)護人員進行診療操作時，必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程搞好自我防護。戴口罩、帽、配備護目鏡、橡膠手套，手套一人一用一換，更換時必須“六步洗手法”認真洗手。

（5）嚴格執(zhí)行口腔器械的清洗消毒滅菌程序和處理原則。

（6）棉球、敷料等無菌物品，一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時。麻ZUI藥品開封后，使用時間不得超過24小時。

（7）診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物的處理按《醫(yī)療廢物管理辦法》規(guī)定收集、轉運和最終處置，禁止與生活垃圾混放五、血液透析室消毒隔離制度

（1）血液透析室應當環(huán)境整潔、安靜，按實際需要合理布局，嚴格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。

（2）病床每天濕式清掃一次，一床一套；床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后浸泡消毒、清洗、晾干后備用；有污染的物體表面隨時用消毒液擦拭消毒。病房和走廊地面每天濕式拖地三次，有污染時用消毒液擦拭消毒。用循環(huán)風紫外線空氣消毒機消毒室內空氣每日三次，每次30分鐘以上；自然通風每日兩次，每次30分鐘，保持室內空氣新鮮。

（3）清潔區(qū)物體表面、環(huán)境表面、醫(yī)務人員的手以及室內空氣的消毒標準必須達到GB15982—1995中對Ⅲ類環(huán)境的要求，每月必須進行一次衛(wèi)生學監(jiān)測。當檢查結果超過規(guī)定標準值時，必須進行復查。當懷疑透析液污染或有嚴重感染病例時，必須增加采樣點。

（4）醫(yī)生和護士在對病人進行有創(chuàng)性診斷和治療性操作時，應當嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程；對不同病人進行操作時，必須更換手套。醫(yī)護人員在操作中一定要注意自我防護，上崗前應檢查身體并注射乙肝疫苗，建立定期體檢制度。

（5）工作人員進入血液透析室必須穿干凈整潔的工作服，戴帽子、口罩、換專用拖鞋，操作前后嚴格洗手。非血液透析室工作人員不得隨意進入。工作人員不得在血液透析室進餐或吸煙。

（6）透析患者進入室前應更換拖鞋，所用床單、被套、枕套等一人一用一消毒；換下的污染隔離衣、床單、被套、枕套等消毒后再送洗衣房雙消毒處理。

（7）如果使用經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局批準的可以重復使用的血液透析器時，必須遵照《血液透析器復用操作規(guī)范》執(zhí)行；使用經(jīng)批準的一次性血液透析器不得重復使用。

（8）患者透析前必須做肝功能等各項檢查；透析器和透析管專人專用。血液出、入口和透析液出、入口消毒后即蓋上蓋子備用。

（9）血液透析器復用只能用于同一患者，復用標簽必須能夠確認使用該血液透析器的患者。復用標簽上應標明患者的姓名、病歷號、使用次數(shù)、每次復用日期及時間。復用次數(shù)不得超過3次。

（10）傳染病患者血液透析應在隔離透析間內進行，固定床位，專機透析，并嚴格執(zhí)行消毒隔離措施。

（11）透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應病人時，必須及時向感染管理科匯報，并及時進行血培養(yǎng)，暫停收、出病人，積極查找感染源，采取相應的隔離措施。

（12）廢棄的血液透析器、注射器、醫(yī)療垃圾按我院醫(yī)療垃圾處理規(guī)定處理六、內鏡室消毒隔離制度（1）保持各區(qū)的清潔。診療室、清洗消毒室操作結束后嚴格進行終末消毒。

（3）從事內鏡診療時，醫(yī)護人員應戴好口罩和帽子，防止呼吸道疾病的感染。在內鏡清洗消毒時，應當具備內鏡清洗消毒方面的知識，接受相關的醫(yī)院感染知識培訓，嚴格遵守有關規(guī)章制度。

（4）工作人員清洗和消毒內鏡時，應穿戴必要的防護用品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。

（5）內鏡的消毒須用2％戊二醛消毒浸泡30分鐘，消毒后用無菌蒸餾水充分沖洗；（6）每日診療工作開始前，必須對當日擬使用的消毒內鏡進行再次消毒，消毒時間不少于20分鐘，沖洗、干燥后，方可用于病人診療。

（7）使用后的內鏡及附件應按照《內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》的有關規(guī)范要求進行消毒或滅菌。禁止使用非流動水對內鏡進行清洗。內鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌時間應當使用計時器控制。

（8）使用后的內鏡采用2%堿性戊二醛消毒，浸泡時間不少于20分鐘；HBsAg陽性病人和結核桿菌、其它分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內鏡浸泡時間不少于45分鐘。當日不再繼續(xù)使用的內鏡采用2%堿性戊二醛浸泡消毒30分鐘。采用2%堿性戊二醛滅菌的內鏡及附件，滅菌需浸泡10小時以上。

（9）消毒后的內鏡，儲存前先干燥處理，再懸掛保存于無菌柜內。儲柜內表面應光滑、無縫隙、便于清洗，每周清洗消毒一次。

（10）一次性接口、彎盤做到一人一用，用后送焚燒爐焚燒；抽吸管一次性使用；吸引器每次用后用消毒液浸泡消毒后清洗備用。

（11）無菌鑷、棉球罐、紗布罐、治療碗、彎盤及器械每周高壓蒸氣滅菌二次。（12）每日監(jiān)測使用中的消毒劑的有效濃度，記錄保存，低于有效濃度應立即更換。消毒劑使用的時間不得超過產(chǎn)品說明規(guī)定的使用期限。

（13）治療床上的床單、枕套，隨臟隨換。如檢查過乙肝表面抗原陽性患者或被嘔吐物、分泌物污染時必須及時更換七、化驗室消毒隔離制度（1）桌椅等工作臺面每天開始工作前、后用濕布抹擦一次，地面用濕拖把拖擦一次，禁止干抹干擦；抹布和拖把等清潔工具應各室專用，不得混用，用后洗凈晾干。

（2）如具有傳染性的標本或培養(yǎng)基外溢、濺潑或器皿打破灑落于表面，應立即用消毒液擦抹，拖把用后浸于消毒液內消毒處理。（3）采標本的器材如玻片、吸管、燒瓶等要做到一人一份一用一消毒；凡受污染的吸管、試管、滴管、玻片、平皿等，必須立即浸入消毒液中浸泡后再清洗。

（4）耐熱的塑料器材，可用消毒液浸泡、洗凈后，用壓力蒸汽121℃滅菌30分鐘。不耐熱的可用消毒液浸泡，再洗凈，晾干。

（5）一般血清學反應使用過的塑料板可直接浸入1%鹽酸溶液內2小時以上或過夜；對HIV檢驗的反應板可用6：100“84”消毒液浸泡2小時后，洗凈再用。

（6）貴重儀器局部輕度污染，可用消毒液擦拭。

（7）若離心時出現(xiàn)離心管未密閉、試管破裂、液體外溢的情況，應消毒離心機內部，特別是有可能受肝炎病毒或HIV污染時，必須用消毒液擦拭。

（8）工作人員必須注意手的消毒；若手上有傷口，應戴手套接觸標本。肝炎或HIV初篩實驗室工作人員工作時必須戴手套、口罩、眼罩。

（15）必須作好廢棄標本及其容器的消毒處理工作，采集檢驗標本或接觸裝有檢驗標本的容器，特別是裝有肝炎和HIV檢驗標本時，應戴一次性手套并且用后放污物收集袋內，集中燒毀。廢棄標本應消毒處理后倒入廁所或化糞池。

注：以上制度由醫(yī)務科落實，每月檢查一次。并將檢查結果形成書面材料上報并存檔。八．注射室消毒隔離制度

1.布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標志清楚，設置流動水洗手設備或速干手消毒液，每次注射前后應洗手或消毒手一次。

2.注射室工作人員必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，進行無菌操作前先洗手，衣帽整齊并且必須戴口罩。

3.無菌柜應每日進行清潔，無菌物品按日期依次放入柜內，不得有過期物品，所有無菌物品有效期不超過一周，過期應重新消毒滅菌；一次性使用無菌用品應除去中包裝，分類碼放在無菌柜的防塵良好的柜內。

4.注射時必須一人一針一管一用（包括皮試），用后必須按相關規(guī)定將注射針頭放入銳器盒內，同時注意搞好個人職業(yè)防護，防止被針頭刺傷。

5.室內每日用消毒液擦拭操作臺面三次，地面濕式清掃三次；自然通風每日兩次，每次30分鐘，保持室內空氣新鮮。每月定期做空氣細菌培養(yǎng)，細菌總數(shù)不得超過500cfu/m3。

6.碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次。開啟的無菌敷料罐等應每日更換。

7.治療室使用的持物鉗或持物鑷應與容器配套，浸泡液每日添加。無菌罐、無菌鑷、盛碘酒、酒精瓶每周壓力蒸氣滅菌2次。對特殊感染病人應與一般病人分開注射，所用物品器械單獨處理。

8.抽出的藥液、啟開的靜脈輸用無菌液必須注明啟用時間，超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。九、病房消毒隔離制度

1.病人的安置應實施標準預防的原則，根據(jù)疾病的傳播途徑采取相應的隔離措施；對已確診的傳染病人應立即轉科或轉院隔離治療，在未轉之前，必須采取相應的隔離治療措施。2.傳染病人應在指定的范圍內活動，不準亂串病室及外出。

3.凡遇有厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應嚴密隔離，用過的房間要消毒，用過的敷料要燒毀，對其被褥、衣服必須消毒；醫(yī)護人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次必須換衣、帽、鞋并及時消毒處理。

4.病人的被套、床單、枕套和診查單不準帶有血、尿、便痕跡，做到隨臟隨換。禁止在病房、走道上清點衣被。

5.病室內要保持環(huán)境整潔，空氣新鮮無異味，經(jīng)常通風換氣，消除污染。每日用紫外線進行空氣消毒1次，每次1小時；地面應濕式清掃，遇污染時即刻用消毒液拖地消毒。

6.病床每天濕式清掃一次，一床一套；床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物體表面隨時消毒。

7.治療室、病房、廁所等的拖帕，應標識清楚，分開清洗，懸掛晾干，每周用消毒液浸泡消毒處理。

8.血壓計袖帶應每周清洗，特殊污染后隨時消毒。聽診器保持清潔，接觸病人后及時消毒。

9.彎盤、治療碗用后及放入消毒液進行預處理浸泡消毒后，送消毒供應室滅菌后再用；體溫計用后放入消毒液內浸泡消毒，清水沖洗后晾干備用。

10.患者出院、轉科或死亡后，必須進行床單元的終末消毒，其它物品按病室消毒隔離措施執(zhí)行。十、產(chǎn)房消毒隔離制度

（1）產(chǎn)房嚴格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域間標識明確。

（2）凡進入產(chǎn)房的工作人員必須換產(chǎn)房的工作衣、帽、口罩、鞋；手術中必須嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程并作好職業(yè)防護。除參加接產(chǎn)的有關人員外，其他人員不得入內。

（3）產(chǎn)房應有定期清潔衛(wèi)生制度，分娩室每日通風，每日紫外線照射60分鐘，每月空氣培養(yǎng)1次，檢查結果登記保存。分娩室和待產(chǎn)室每周進行一次大掃除，并對室內空氣和家具物體表面徹底消毒一次。（4）產(chǎn)婦進入分娩室必須更衣、帽、鞋，作到橡膠墊、臀墊一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡，刷洗晾干后再到供應室滅菌后再用。無菌產(chǎn)包一經(jīng)打開超過1小時未用者必須重新更換。

（5）產(chǎn)床每次使用后，應用消毒液擦拭，然后才能重復使用。（6）助產(chǎn)器械包內備斷臍專用剪及無菌紗布、棉簽、無菌手套等，禁止斷臍器械與其他助產(chǎn)器械混用；新生兒吸痰管一嬰一管一用一滅菌；可重復使用的新生兒復蘇設備，每次使用后要進行消毒或滅菌；吸引器、吸引瓶及吸引管等以及手術后的手術器械應及時清洗干凈后，送消毒供應室統(tǒng)一清洗、消毒或滅菌處理。

（7）各類物品如體溫表、毛刷、洗手桶等，均按常規(guī)進行浸泡消毒處理。持物筒、持物鑷、敷料缸、器械盤等沖洗用品，每周進行二次壓力蒸汽滅菌；消毒液按規(guī)定時間進行更換。

（8）接生后所產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾，必須按照《醫(yī)療廢物管理辦法》規(guī)定收集、轉運和最終處置，禁止與生活垃圾混放，避免回流社會十一、新生兒室消毒隔離制度（1）布局合理，嚴格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域間標識明確。工作人員進入病室要戴口罩、帽子，穿潔凈工作服，每次工作前后應認真洗手。非本室工作人員不得隨意入內。

（2）嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，加強醫(yī)院感染監(jiān)測。

（3）每天用消毒液擦拭所有用具1-2次（門把手、床頭柜、桌凳等）；地面每天濕式清掃三次，有污染時及時用消毒液擦拭。

（4）每月定期做空氣、物表等環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，監(jiān)測結果作好登記。

（5）新生兒所用尿布（最好使用紙尿褲）、衣服、被子、被單等，應用消毒滅菌的棉織品，使用前必須高壓滅菌，設專用柜存放。

（6）新生兒沐浴室的溫度應保持在25℃左右，應嚴格分臺使用，避免交叉。新生兒用的眼藥水、撲粉、有膏、沐浴液、沐浴巾、浴墊、治療用品等，必須一嬰一用；遇有醫(yī)院感染時，應嚴格執(zhí)行分組護理的隔離技術。

（7）新生兒患傳染病者，應分室隔離，床欄應掛標記。

（8）十二、母嬰同室病房消毒隔離制度

（1）病床每天濕式清掃一次，一床一套；床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后浸泡消毒、清洗、晾干后備用；有污染的物體表面隨時用消毒液擦拭消毒。病人的引流液、體液、血液等液體標本應該用消毒液消毒后排入醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。病房和走廊地面每天濕式拖地三次，有污染時用消毒液擦拭消毒。

（2）住院產(chǎn)婦建議使用一次性被褥、拖鞋，產(chǎn)婦哺乳前必須洗手、清潔奶頭。哺乳用具一嬰一用一滅菌；隔離嬰兒用具必須單獨使用，實行雙滅菌。

（3）嬰兒所用的被褥、衣物、尿布（建議使用紙尿褲）和浴巾等物品，必須經(jīng)過滅菌處理后一嬰一用，避免交叉感染。遇有醫(yī)院感染流行時，必須嚴格執(zhí)行分組護理的隔離技術。

（5）嚴格執(zhí)行一人一針一管一用一消毒制度。

（6）室內用品、母嬰床、家具等定期清潔消毒。母嬰出院后，其床單元、溫箱應及時進行清潔消毒。

（7）母嬰一方患有感染性疾病時，均應及時與其他正常母嬰隔離。產(chǎn)婦在傳染病急性期，應暫停哺乳。感染性強的疾病，如膿皰瘡、新生兒眼炎、鵝口瘡等時應及時隔離。

（8）患有皮膚化膿及其他感染性疾病的工作人員，應暫時停止與嬰兒的接觸。

（9）嚴格探視陪住制度。在感染性疾病流行期間，禁止探視。每次探視結束后，母嬰室應開窗通風，并進行相應的清潔消毒。

（10）每月必須對母嬰室空氣、物表、消毒劑以及醫(yī)護人員的手作一次微生物監(jiān)測，并保存好檢測記錄，對不合格的以及接近限值的，必須及時分析原因并積極采取措施，重新監(jiān)測直到合格。

（11）對有乙肝等傳染病的病人，應實行隔離治療，并在病歷夾、床頭卡上標明“乙型肝炎”等標志，所用用具、物品、被服單獨放置，單獨處理十三、治療室消毒隔離制度

（1）治療室布局合理，嚴格區(qū)分有菌區(qū)與無菌區(qū)、清潔區(qū)與污染區(qū)，并有明顯標記；進入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應洗手、戴口罩。凡私人用物不得帶進治療室。

（2）治療室無菌物品與非無菌物品，嚴格分開放置。使用無菌物品時，應嚴格執(zhí)行無菌操作原則。

（3）室內每日用消毒液擦拭操作臺面三次，地面濕式清掃三次；用循環(huán)風紫外線空氣消毒機消毒室內空氣每日三次，每次30分鐘以上；自然通風每日兩次，每次30分鐘，保持室內空氣新鮮。每月定期做空氣細菌培養(yǎng)，細菌總數(shù)不超過500cfu/m3。

（4）抽出的藥液、啟開的靜脈輸用無菌液必須注明啟用時間，超過2小時不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。

（5）各種治療注射應一人一針一管一用（含皮試）；用后針頭立即放入銳器盒內，針管及一次性輸液器應專用容器內，其它醫(yī)療垃圾嚴格按《醫(yī)療廢物管理辦法》進行分類收集，凡不能回收的垃圾由后勤部統(tǒng)一進行處理。

（6）體溫表應在消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。

（7）取用無菌物品時必須用持物鉗或持物鑷，持物鉗或持物鑷應與容器配套，浸泡液每日添加。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次；無菌罐、無菌鑷、盛碘酒、酒精的容器每周壓力蒸氣滅菌2次。對特殊感染病人應與一般病人分開注射，所用物品器械單獨處理。開啟的無菌敷料罐等應每日更換十四、手術部消毒隔離制度

（1）嚴格劃分潔凈區(qū)與非潔凈區(qū)，二者之間需設置緩沖區(qū)或傳遞窗，作到潔污分開、人流物流分流的原則。

（2）凡進入手術部的工作人員必須按規(guī)定統(tǒng)一穿手術專用衣、帽、鞋、口罩；外出時必須更衣，并換鞋或穿鞋套。

（3）嚴重呼吸道感染者，一律禁止入手術部，必要時戴雙層口罩，方可入內；手術間應分感染手術間、潔凈手術間和污染手術間，潔凈手術應放在污染手術前做。

（4）感染手術必須在指定的感染手術間做，同時必須按感染手術常規(guī)處理房間及一切物品。手術后手術間地面和空氣必須嚴密消毒。

（5）感染手術一律謝絕參觀，并設兩名巡回護士完成手術間的內外供應工作。

（6）手術部洗手、護士鋪臺、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術配合均應符合無菌操作要求。巡回護士進行各種治療注射、拿放無菌物品．應符合無菌操作要求。

（7）接送病人的手術平車必須注意及時換輪或消毒，并保持清潔，平車上的鋪單應一人一換。

（8）各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次；2%的戊二醛使用效期不得超過二周；無菌包有效期不得超過7天；開啟的無菌敷料罐等應每日更換。

（9）工作人員必須熟悉各種消毒液的濃度、配制及使用方法，并可根據(jù)其效能定期檢測。

（10）無菌物品的存放應嚴格按照《消毒技術規(guī)范》執(zhí)行。

（11）手術部清潔用具必須嚴格分區(qū)使用，不得混用；手術部應有定期清潔衛(wèi)生制度。

（12）用紫外線殺菌燈消毒時，應有消毒時間、操作人員簽名等項目登記和紫外線強度監(jiān)測登記。

（13）每月必須對手術部物表、消毒劑、滅菌劑、醫(yī)護人員的手和室內空氣作一次微生物監(jiān)測，并保存好檢測記錄。

（14）手術部工作人員必須按照廣泛預防措施作好個人防護。

（15）所有手術后的垃圾，必須按照《醫(yī)療廢物管理辦法》規(guī)定收集、轉運和最終處置，禁止與生活垃圾混放，避免回流社會十五、消毒供應室消毒隔離制度

（1）供應室周圍環(huán)境應整潔，無污染源。嚴格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，路線采用強制通過的方式，不準逆行。嚴格區(qū)分無菌物品、清潔物品和污染物品，流水操作不逆行。消毒與未消毒物品須嚴格分開放置，并有明顯標志，各個區(qū)域有專用抹布和拖把，不得交叉使用。

（2）工作人員操作前后認真洗手