慢性化膿性中耳炎

慢性化膿性中耳炎第一頁，共二十六頁，2022年，8月28日一、耳的組成耳包括：外耳、中耳和內(nèi)耳三部分。中耳介于外耳與內(nèi)耳之間，是傳導(dǎo)聲音的主要器官。包括鼓室、咽鼓管、鼓竇、乳突等四個(gè)重要部分，是人體含氣腔之一，其容積約2毫升，各有不同的生理功能，其中鼓室是中耳功能的主要部分。昆山市第一人民醫(yī)院第二頁，共二十六頁，2022年，8月28日二、病理病因

概述：多因急性化膿性中耳炎延誤治療或治療不當(dāng)、遷延為慢性；或?yàn)榧毙詨乃佬椭卸椎闹苯友永m(xù)。鼻、咽部存在慢性病灶亦為一重要原因。一般在急性炎癥開始后6~8周，中耳炎癥仍然存在，統(tǒng)稱為慢性。昆山市第一人民醫(yī)院病理圖片第三頁，共二十六頁，2022年，8月28日二、病理病因

主要病因可概括為：急性化膿性中耳炎未獲恰當(dāng)而徹底的治療，或治療受到延誤，以致遷延為慢性。此為較常見的原因。急性壞死型中耳炎，病變深達(dá)骨膜及骨質(zhì)，組織破壞嚴(yán)重者，可延續(xù)為慢性。全身或局部抵抗力下降，如猩紅熱、麻疹、肺結(jié)核等傳染病，營養(yǎng)不良，全身慢性疾病等患者。特別是嬰幼兒，中耳免疫力差，急性中耳炎易演變?yōu)槁?。咽鼓管長期阻塞或功能不良。鼻部和咽部的慢性病變，如腺樣體肥大，慢性扁桃體炎，慢性鼻竇炎等，亦為引起中耳炎長期不愈的原因之一。昆山市第一人民醫(yī)院第四頁，共二十六頁，2022年，8月28日二、病理病因

⑥鼓室置管是否可并發(fā)本病尚無定論。據(jù)統(tǒng)計(jì)，經(jīng)鼓室置管的小兒中有15%-74%并發(fā)慢性化膿性中耳炎，并認(rèn)為造成繼發(fā)感染的原因可能系中耳內(nèi)原有的病原體繁殖，或由通氣管污染所致。⑦乳突氣化不良與本病可能有一定關(guān)系。因?yàn)樵诼曰撔灾卸谆純褐校橥粴饣涣颊呔佣?。常見致病菌以金黃色葡萄球菌最多，綠膿桿菌次之，其他較常見的致病菌有奇異變形桿菌，表皮葡萄球菌，普通變形桿菌，克雷伯桿菌、陰溝桿菌，肺炎球菌，溶血性鏈球菌以及大腸桿菌，產(chǎn)堿桿菌等。值得注意的是：病期較久者常出現(xiàn)兩種以上細(xì)菌的混合感染；常見致病菌可因地區(qū)不同而異；經(jīng)過一段時(shí)間后致病菌可發(fā)生改變；無芽孢厭氧菌的感染或其與需氧菌的混合感染正受到關(guān)注。昆山市第一人民醫(yī)院第五頁，共二十六頁，2022年，8月28日三、診斷

昆山市第一人民醫(yī)院

【診斷】根據(jù)耳內(nèi)長期持續(xù)或間斷流膿，鼓膜穿孔，以及不同程度的聽力下降，診斷慢性化膿性中耳炎不難。但是，由于各類慢性化膿性中耳炎的預(yù)后及處理原則不同，因此僅僅停留在“慢性化膿性中耳炎”這一診斷上是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還必須在局部檢查的基礎(chǔ)上，結(jié)合X線檢查結(jié)果，對(duì)病變類型作出明確的診斷單純型：乳突X線攝片常為硬化型，而無骨質(zhì)缺損破壞。骨瘍型：乳突X線攝片為硬化型或板障型，伴有骨質(zhì)缺損破壞。膽脂瘤型：乳突X線攝片示上鼓室、鼓竇或乳突有骨質(zhì)破壞區(qū)，邊緣多濃密、整齊。第六頁，共二十六頁，2022年，8月28日四、分類

按病理變化和臨床表現(xiàn)可分以下三型：

1、單純型（最常見）。多由于反復(fù)發(fā)作的上呼吸道感染時(shí)，致病菌經(jīng)咽鼓管侵入鼓室所致，又稱咽鼓管室型。炎性病為主要位于鼓室粘膜層，鼓室粘膜充血、增厚，圓形細(xì)胞浸潤，杯狀細(xì)胞及腺體分泌活躍。昆山市第一人民醫(yī)院【臨床特點(diǎn)】耳流膿，多為間歇性，呈粘液性或粘液膿性，一般不臭。量多少不等，上呼吸道感染時(shí)，膿量增多。鼓膜穿孔多為緊張部中央性，大小不一，但穿孔周圍均有殘余鼓膜。鼓室粘膜粉紅色或蒼白，可輕度增厚。耳聾為傳導(dǎo)性，一般不重。乳突X線攝片常為硬化型，而無骨質(zhì)缺損破壞第七頁，共二十六頁，2022年，8月28日四、分類

2、骨瘍型中耳炎又稱肉芽型中耳炎。常為重型急性壞死型中耳炎未愈所致。除中耳粘膜充血、水腫，有圓形細(xì)胞浸潤外，粘膜上皮破壞，病變深達(dá)骨質(zhì)，聽小骨受破壞，鼓竇周圍甚至巖部骨質(zhì)可產(chǎn)生壞死，形成慢性骨瘍，可產(chǎn)生死骨；局部有肉芽組織或息肉生長。

。昆山市第一人民醫(yī)院【臨床特點(diǎn)】耳內(nèi)長期持續(xù)流膿，量時(shí)多時(shí)少；膿液粘稠，如長期不清洗，膿液可有臭氣，清潔后消失；如遇炎癥急性發(fā)作或肉芽組織受到外傷時(shí)，耳內(nèi)可流鮮血，或膿內(nèi)混合油血液。耳鏡檢查時(shí)可見鼓膜緊張部大穿孔或邊緣性穿孔，甚至緊張部鼓膜幾乎完全損毀。所謂邊緣性穿孔是指穿孔四周的邊緣中有一部分已達(dá)到鼓環(huán)和鼓溝，該處無殘存鼓膜。鼓室內(nèi)或穿孔附近可見肉芽或息肉，具有長蒂的息肉可越過穿孔墜落于外耳道內(nèi)，掩蓋穿孔，妨礙引流。有些肉芽或息肉組織的根部可能位于卵圓窗附近，盲目的撕拉可致鐙骨足板脫位而并發(fā)迷路炎。

第八頁，共二十六頁，2022年，8月28日四、分類

3、膽脂瘤型中耳炎所謂膽脂瘤并非真性腫瘤，而是一種位于中耳內(nèi)的囊性結(jié)構(gòu)。囊的內(nèi)壁為復(fù)層鱗狀上皮，囊外以一層厚薄不一的纖維組織于鄰近的骨壁或組織緊密相連。囊內(nèi)除充滿脫落上皮及角化物質(zhì)外，尚可含膽固醇結(jié)晶，故稱之為膽脂瘤。后來由于在膽脂瘤內(nèi)并未經(jīng)常找到膽固醇結(jié)晶，所以又有表皮病或角化病之稱。按其發(fā)病機(jī)理可分為先天性和后天性兩大類。昆山市第一人民醫(yī)院第九頁，共二十六頁，2022年，8月28日四、分類

先天性膽脂瘤為胚胎期的外胚層組織遺留與顱骨中發(fā)展而成。由于此種外胚層組織的無菌性，故可在顳骨內(nèi)長期發(fā)展而不被察覺。其首發(fā)癥狀多為面癱，聽功能及前庭功能檢查中可發(fā)現(xiàn)耳蝸及前庭功能受損。位于中耳的先天性膽脂瘤罕見，其主要表現(xiàn)為：鼓膜后方出現(xiàn)白色團(tuán)塊影，但鼓膜完整，正常，無內(nèi)陷袋及可疑的穿孔疤痕。中耳的先天性膽脂瘤須與后天性膽脂瘤仔細(xì)鑒別，因?yàn)樯掀F(tuán)塊亦可在過去的穿孔中移入鼓室，或通過內(nèi)陷袋進(jìn)入鼓室，日后穿孔或袋口封閉，而誤診為先天性。昆山市第一人民醫(yī)院第十頁，共二十六頁，2022年，8月28日四、分類

后天性膽脂瘤一般將其分為后天原發(fā)性膽脂瘤和后天性繼發(fā)性膽脂瘤兩種：A:后天原發(fā)性膽脂瘤：此型病人無化膿性中耳炎病史，起病隱襲，穿孔位于鼓膜松弛部或緊張部后上方，其病因可能與咽鼓管長期阻塞，鼓膜內(nèi)陷袋形成有關(guān)。臨床特點(diǎn)：后天原發(fā)性膽脂瘤可無耳內(nèi)流膿史，繼發(fā)性者患耳長期持續(xù)流膿，膿量多少不等，因腐敗菌的繼發(fā)感染，膿液常有特殊惡臭。傳導(dǎo)性耳聾輕重不等。B：后天繼發(fā)性膽脂瘤:繼發(fā)于化膿性中耳炎，鼓膜大穿孔或邊緣性穿孔，復(fù)層鱗狀上皮從穿孔邊緣向后鼓室或上鼓室、鼓竇生長，形成膽脂瘤。昆山市第一人民醫(yī)院第十一頁，共二十六頁，2022年，8月28日五、預(yù)防鍛煉身體，提高身體素質(zhì)，積極預(yù)防和治療上呼吸道感染。勞逸結(jié)合以增強(qiáng)體質(zhì)。治療鼻腔，鼻竇與咽部疾病患上呼吸道感染時(shí)，勿擤鼻，勿飛行，勿游泳，停止做鼻腔沖洗和咽鼓管吹張治療；積極開展各種急性傳染病的預(yù)防工作宣傳正確的哺乳姿勢(shì)：哺乳時(shí)應(yīng)將嬰兒抱起，使頭部豎直；乳汁過多時(shí)應(yīng)適當(dāng)控制其流出速度。根除各種引起咽鼓管狹窄的因素。勿挖耳朵，患急性化膿性中耳炎時(shí)治療要徹底穿孔，有要鼓膜的病人不宜游泳，洗頭時(shí)或洗澡也要避免污水進(jìn)入耳內(nèi)，積極開展慢性化膿性中耳炎的普查工作、針對(duì)不同情況采取切實(shí)的預(yù)防措施。從而降底慢性中耳炎的發(fā)病率。昆山市第一人民醫(yī)院第十二頁，共二十六頁，2022年，8月28日六、治療原則單純型慢性化膿性中耳炎：采取保守治療.骨瘍慢性化膿性中耳炎：先行保守治療，必要時(shí)再行手術(shù)治療。膽脂瘤型慢性化膿性中耳炎：需要積極地施用手術(shù)治療。保守療法也還包括高負(fù)壓治療及正壓治療等等。凡有鼻腔炎癥，咽腔炎癥和引起咽鼓管阻塞的因素如慢性鼻炎，鼻中隔偏曲，慢性扁桃體炎，腺樣體肥大等。要予以去除或適當(dāng)治療。治療原則為消除病因，控制感染，清除病灶，通暢引流，以及恢復(fù)聽功能。

昆山市第一人民醫(yī)院第十三頁，共二十六頁，2022年，8月28日七、治療方法病因治療積極治療上呼吸道的病灶性疾病，如慢性扁桃體炎，慢性化膿性鼻竇炎等。局部治療：包括藥物治療和手術(shù)治療。根據(jù)不同類型的病變，采用不同的治療方法。昆山市第一人民醫(yī)院第十四頁，共二十六頁，2022年，8月28日單純型單純型:以局部用藥為主。流膿停止、耳內(nèi)完全干燥后穿孔或可自愈，穿孔不愈者行鼓膜成形術(shù)。急性發(fā)作時(shí)全身應(yīng)用抗生素。A：局部用藥：應(yīng)根據(jù)不同的病情選擇用藥：抗生素（或抗菌藥物）水溶液或抗生素（或抗菌藥）與糖皮質(zhì)激素混合液，如0.3%氧氟沙星滴耳液，復(fù)方利福平滴耳液，3%潔霉素液，0.25%氯霉素液等。用于鼓室粘膜充血、水腫，有膿或粘液膿時(shí)。酒精或甘油制劑，如3%硼酸酒精，3%硼酸甘油，2.5%~5%氯霉素甘油等。可用于粘膜炎癥已逐漸消退，中耳潮濕者。粉劑，如硼酸粉，磺胺噻唑與氯霉素粉等，僅用于穿孔大，分泌物很少者，有助于干耳。昆山市第一人民醫(yī)院第十五頁，共二十六頁，2022年，8月28日單純型局部用藥注意事項(xiàng)：用藥前，應(yīng)徹底清洗外耳道及鼓室內(nèi)外的膿液。可用3%雙氧水或硼酸水清洗，然后用棉簽拭凈或以吸引器吸盡膿液，方可滴藥。含氨基糖甙類抗生素的滴耳劑或各種溶液（如復(fù)方新霉素滴耳液，慶大霉素等）用于中耳局部可引起內(nèi)耳中毒，忌用之。水溶液易經(jīng)小穿孔進(jìn)入中耳為其優(yōu)點(diǎn)，但亦易流出；甘油制劑比較粘稠，接觸時(shí)間持久，卻不易通過小穿孔。粉劑宜少用，用粉劑時(shí)應(yīng)擇顆粒細(xì)、易溶解者，一次用量不宜多，鼓室內(nèi)撒入薄薄一層即可。穿孔小、膿液多者忌用粉劑，因可堵塞穿孔，妨礙引流，甚至引起危及生命的并發(fā)癥。避免用有色藥液，以免妨礙對(duì)局部的觀察。需用抗生素滴耳劑時(shí)，宜參照中耳膿液的細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，選擇適當(dāng)?shù)?、無耳毒性的藥物。忌用腐蝕劑。昆山市第一人民醫(yī)院第十六頁，共二十六頁，2022年，8月28日單純型滴耳法：患者取坐位或臥位，患耳朝上。將耳廓向后上方輕輕牽拉，向外耳道內(nèi)滴入藥液3-5滴。然后用手指輕輕按捺耳屏數(shù)次，促使藥液通過鼓膜穿孔流入中耳。5~10分鐘后方可變換體位。注意：滴耳藥應(yīng)盡可能與體溫接近，以免引起眩暈。昆山市第一人民醫(yī)院第十七頁，共二十六頁，2022年，8月28日骨瘍型骨瘍型1、引流通暢者，以局部用藥為主。但應(yīng)注意定期復(fù)查。2、小的肉芽可用10%~20%硝酸銀燒灼；肉芽較大，燒灼無效者，可用刮匙刮除；中耳息肉可用圈套器摘除之。手術(shù)最好在顯微鏡下施行，看清肉芽或息肉根部后，用杯狀鉗小心咬除，忌用暴力撕拉。對(duì)根部位于鼓室后上方的肉芽不應(yīng)盲目撕拉。3、引流不暢，保守治療無效，或疑有并發(fā)癥者，行乳突手術(shù)。昆山市第一人民醫(yī)院第十八頁，共二十六頁，2022年，8月28日膽脂瘤型膽脂瘤型：

一旦確診，原則上應(yīng)及時(shí)施行乳突手術(shù)。上鼓室沖洗等保守療法目前基本上已棄用，僅對(duì)個(gè)別的上鼓室小膽脂瘤并在醫(yī)生的嚴(yán)密觀察下進(jìn)行。乳突手術(shù)目的徹底清除病變組織，包括鼓室，鼓竇及乳突腔內(nèi)所有的膽脂瘤，肉芽，息肉及病變的骨質(zhì)和粘膜等。保存原有的聽力或增進(jìn)聽力。因此，術(shù)中要盡可能保留健康組織，特別是與傳音功能有密切關(guān)系的中耳結(jié)構(gòu)，如聽小骨，殘余鼓膜，咽鼓管及鼓室粘膜，乃至完整的外耳道及鼓溝等，并在此基礎(chǔ)上重建傳音結(jié)構(gòu)。盡可能求得一干耳。昆山市第一人民醫(yī)院第十九頁，共二十六頁，2022年，8月28日八、手術(shù)治療注意事項(xiàng)手術(shù)治療主要注意以下方面：1、心理指導(dǎo)2、術(shù)前護(hù)理3、術(shù)后護(hù)理4、出院指導(dǎo)昆山市第一人民醫(yī)院第二十頁，共二十六頁，2022年，8月28日心理指導(dǎo)

向患者講解手術(shù)的目的，簡(jiǎn)要介紹手術(shù)的過程及術(shù)中的注意事項(xiàng)，如手術(shù)僅是在耳廓后或耳前開一小刀口，愈合后只有一小條痕跡，并不有損美容；術(shù)中可能有頭部震動(dòng)和聽到電鉆的聲音，這是正常情況，有何不適告訴醫(yī)護(hù)人員，切忌亂動(dòng)頭，以防損傷面神經(jīng)；中、內(nèi)耳術(shù)后病人常出現(xiàn)惡心、嘔吐、眩暈等不適，引起病人的恐懼與不安，耐心解釋發(fā)生的原因及注意事項(xiàng)，安慰病人，幫助其克服不良情緒，積極配合治療。局麻患者術(shù)前可進(jìn)食適量易消化的食物，以免術(shù)中刺激內(nèi)耳引起嘔吐、眼震。全麻者術(shù)前6h禁食水，以免發(fā)生意外。術(shù)后3-5d給予半流質(zhì)或軟食，盡量減少咀嚼運(yùn)動(dòng)，利于局部休息，創(chuàng)口早愈。隨著創(chuàng)口痊愈可以從軟食過渡到普食，避免刺激性食物，增加蛋白質(zhì)飲食，以肉類、蛋類和奶類為首選。同時(shí)增加復(fù)合維生素食物，多吃蔬菜、水果，保持大便通暢。昆山市第一人民醫(yī)院第二十一頁，共二十六頁，2022年，8月28日術(shù)前護(hù)理指導(dǎo)正確的滴耳方法?；颊呷?cè)坐位，頭略偏向健側(cè)或健側(cè)臥位，患耳朝上。先用小棉拭子清洗外耳道后，輕拉耳廓，充分暴露耳道，將藥液滴入耳道內(nèi)2-3滴，用手輕輕擠壓耳屏數(shù)次，將藥液壓入中耳腔，囑患者保持原位3-5min。注意藥物溫度適中，過冷、過熱可刺激內(nèi)耳發(fā)生眩暈，甚至眼震，滴耳劑勿接觸耳廓或外耳道口，以免污染藥液。滴藥時(shí)，小兒應(yīng)將耳廓向下牽拉，成人則向后上牽拉。術(shù)前1d要將術(shù)耳周圍頭發(fā)剃至距耳廓5-7cm(即耳周三橫指)，女病人還應(yīng)備好發(fā)夾好將余發(fā)向健側(cè)編成辨子或夾起，以防手術(shù)野遺留頭發(fā)，引起感染。術(shù)前晚洗頭、沐浴、更衣，冬天注意保暖，防止著涼。4.藥物準(zhǔn)備術(shù)前半小時(shí)肌注魯米那0.1g，阿托品0.5mg肌注，根據(jù)醫(yī)囑還可適量給予抗生素預(yù)防性用藥。昆山市第一人民醫(yī)院第二十二頁，共二十六頁，2022年，8月28日術(shù)后護(hù)理1、活動(dòng)與休息手術(shù)當(dāng)日取平臥，頭偏向健側(cè)，術(shù)耳朝上。術(shù)后第一天，如無異常反應(yīng)，可讓患者取坐位或下床活動(dòng)并逐漸擴(kuò)大活動(dòng)范圍。3d后患者可起身適當(dāng)活動(dòng)，但仍不可劇烈運(yùn)動(dòng)。患者長時(shí)間臥床后起身常會(huì)出現(xiàn)頭暈，應(yīng)向患者解釋清楚，消除其憂慮，并攙扶患者在床邊靜坐片刻，待頭暈消失，再做簡(jiǎn)短步行，使其逐步適應(yīng)，切忌操之過急。2、觀察術(shù)耳出血及敷料包扎情況。滲血較多及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，查明原因，采取措施。保持敷料清潔，一般24～48h后更換耳外部敷料，術(shù)后8d拆除縫線。昆山市第一人民醫(yī)院第二十三頁，共二十六頁，2022年，8月28日術(shù)后護(hù)理3、術(shù)后密切觀察有無眩暈、惡心、嘔吐、面癱、眼球震顫、頭痛、意識(shí)

障礙、昏迷等顱內(nèi)并發(fā)癥的癥狀出現(xiàn)，同時(shí)鑒別是內(nèi)耳刺激癥狀(有眩暈、惡心、嘔吐)，還是麻醉副作用(只有惡心、嘔吐)。如術(shù)后患者立即出現(xiàn)面癱時(shí)