肝細(xì)胞癌合并肝硬化門脈高壓癥外科治療方法的選擇演示文稿

肝細(xì)胞癌合并肝硬化門脈高壓癥外科治療方法的選擇演示文稿當(dāng)前1頁，總共42頁。（優(yōu)選）肝細(xì)胞癌合并肝硬化門脈高壓癥外科治療方法的選擇當(dāng)前2頁，總共42頁。

另一方面

1.肝功能不良，不能耐受大的手術(shù)創(chuàng)傷2.肝功能的損害和凝血功能的障礙，術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)難以控制的出血因此：傳統(tǒng)上伴門脈高壓癥脾功能亢進(jìn)的肝癌病例被視為手術(shù)禁忌，多主張采用非手術(shù)治療，但效果很差

WaghornDJ.JClinPathol2001;54(3):2-4.研究背景當(dāng)前3頁，總共42頁。即便偶爾有病例手術(shù)切除了肝癌，術(shù)后由于脾功能亢進(jìn)繼續(xù)存在，白細(xì)胞和血小板降低，病人常不能接受輔助性的化療，影響長期的生存

FujisakiS,etal.Hepatogastroenterology1999;46(28):2490-4.研究背景當(dāng)前4頁，總共42頁。肝細(xì)胞癌伴肝硬化門脈高壓癥治療困惑問題是：（1）此類病人真的不可手術(shù)治療嗎？（2）若可行手術(shù)治療，是否同時(shí)解決門脈高壓癥的問題，是否切除脾臟？研究背景當(dāng)前5頁，總共42頁。研究內(nèi)容針對上述問題，我們開展了以下研究：（1）研究肝細(xì)胞癌伴肝硬化門脈高壓癥行肝癌聯(lián)合脾切除或賁門周圍血管離斷術(shù)是否安全（2）術(shù)后外周血象、肝功能和免疫功能有何變化（3）對術(shù)后大出血的預(yù)防作用及對術(shù)后復(fù)發(fā)率和生存率的影響

當(dāng)前6頁，總共42頁。一肝細(xì)胞癌伴肝硬化門脈高壓癥行肝癌聯(lián)合脾切除或賁門周圍血管離斷術(shù)是否安全？當(dāng)前7頁，總共42頁。（一）臨床資料與分組選取同濟(jì)醫(yī)院、太和醫(yī)院肝臟外科收治肝細(xì)胞癌伴肝硬化門脈高壓癥食管胃底靜脈曲張和脾功能亢進(jìn)患者184例，根據(jù)治療方法不同，分為三組：I組：行肝癌切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)

II組：行肝癌切除聯(lián)合脾切除術(shù)III組：行單純肝癌切除術(shù)

當(dāng)前8頁，總共42頁。1.各組患者臨床資料

Ⅰ組(n=41)Ⅱ組(n=61)Ⅲ組（n=82）性別（男/女）38/359/277/5年齡（年）49.5±11.3

46.6±9.944.8±10.2

乙型肝炎

34（82.9％）53（87.2％）70（85.4％）

丙型肝炎2(4.9%)4(6.6%)4(4.9%)脾增大

I級0078(95.1%)

II級25(60.9%)△△33(54.1%)△4(4.9%)

III級16(39.1%)△28(45.9%)△0脾功能亢進(jìn)輕度2(4.9%)082(100%)中度7(17.1%)25(41.0%)△0重度32(78.0%)△△36(59.0%)△0食管靜脈曲張輕度049(80.3%)77(93.9%)中度7(17.1%)12(19.7%)△5(6.1%)重度34(82.9%)00當(dāng)前9頁，總共42頁。2.各組患者臨床資料

Ⅰ組(n=41)Ⅱ組(n=61)Ⅲ組（n=82）Child-Pugh’sA16（39.0％）25（41.0％）38（46.3％）分級B25（61.0％）36（59.0％）44（53.7％）腫瘤部位左葉17(41.5%)24（39.3％）31（37.8％）右葉24(58.5%)37(60.7%)51(62.2%)腫瘤直徑≤2.0cm2(4.9%)2(3.3%)3(3.7%)2.1～5.0cm33(80.5%)46(75.4%)64(78.0%)5.1～9.5cm6(14.6%)13(21.3%)15(18.3%)腫瘤數(shù)量單發(fā)35(85.4%)48(78.7%)66(80.5%)多發(fā)6(14.6%)13(21.3%)16(19.5%)AFP≤20ng/ml14（34.1％）24（39.3％）25（30.5％）

＞20ng/ml27（65.9％）37（60.7％）57（59.5％）當(dāng)前10頁，總共42頁。（二）選擇治療方法的標(biāo)準(zhǔn)1.肝癌切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)的手術(shù)指征（1）近期有曲張靜脈破裂大出血（2）嚴(yán)重的食管靜脈曲張（3）中度食管靜脈曲張易出血者（4）曲張靜脈直徑>1cm易出血者當(dāng)前11頁，總共42頁。2.肝癌切除聯(lián)合脾切除術(shù)的手術(shù)指征（1）輕、中度食管靜脈曲張，無上消化道出血史和“紅色征”（2）脾腫大達(dá)到Ⅰ級或以上、白細(xì)胞<3.0

×109/L和血小板＜80×109/L

當(dāng)前12頁，總共42頁。（3）脾腫大達(dá)到Ⅰ級以上、白細(xì)胞＜2.0×109/L和血小板>80×109/L，或白細(xì)胞>3.0×109

/L和血小板<50×109/L3.如不伴有上述情況，僅做肝癌切除術(shù)當(dāng)前13頁，總共42頁。當(dāng)前14頁，總共42頁。當(dāng)前15頁，總共42頁。當(dāng)前16頁，總共42頁。當(dāng)前17頁，總共42頁。（三）觀察指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

觀察并比較術(shù)中情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和住院死亡率數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對不同組間計(jì)量指標(biāo)的比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；對計(jì)數(shù)指標(biāo)采用X2檢驗(yàn)。無瘤生存率和組間生存率的比較分別采用Kaplan-Meier’s檢驗(yàn)和和時(shí)序檢驗(yàn)當(dāng)前18頁，總共42頁。

1.三組術(shù)中情況

Ⅰ組(n=41)Ⅱ組(n=61)Ⅲ組（n=82）

肝切除術(shù)

3段2(4.9%)2(3.3%)3(3.7%)2段2(4.9%)5(8.2%)7(8.5%)1段18(43.9%)35(57.4%)△

44(53.7%)Wedge19(46.3%)△

19(31.1%)28(34.1%)入肝血流阻斷否27(65.9%)△20(32.8%)21(25.6%)是14(34.1%)41(67.2%)61(74.4%)★阻斷時(shí)間（分鐘）3±2.8(3-8)3.5±1.7(4-9)4.2±3.9(2-11)★失血量(ml)580±250420±280370±220★無輸血比例28(68.3%)43(70.5%)64(78.0%)★總體手術(shù)時(shí)間（分鐘）155±32130±25108±35

注：★三組比較均無明顯差異;△P<0.05（四）結(jié)果當(dāng)前19頁，總共42頁。

2.三組術(shù)后并發(fā)癥

Ⅰ組(n=41)Ⅱ組(n=61)Ⅲ組（n=82）術(shù)后并發(fā)癥

13(31.7%)18(29.5%)20(24.4%)胸腔積液459腹水585上消化道出血002膽瘺011肺部感染121高膽紅素血癥002腹腔內(nèi)出血010傷口感染210肝性腦病100

注：三組比較均無明顯差異當(dāng)前20頁，總共42頁。

3.三組并發(fā)癥發(fā)生率和住院死亡率

注：三組之間進(jìn)行比較，差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）當(dāng)前21頁，總共42頁。

（五）結(jié)論

肝癌切除聯(lián)合賁門周圍離斷術(shù)或脾切除術(shù)與單純肝癌切除手術(shù)比較，手術(shù)出血量、并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率等沒有顯著性差異

所以：肝癌切除聯(lián)合賁門周圍離斷術(shù)或脾切除術(shù)是安全的當(dāng)前22頁，總共42頁。二不同手術(shù)方法對肝細(xì)胞癌合并肝硬化門靜脈高壓癥脾功能亢進(jìn)病人術(shù)后外周血象、肝功能和免疫功能的影響

當(dāng)前23頁，總共42頁。其中30例進(jìn)行了這方面的研究。根據(jù)治療方法不同，分為兩組：切脾組：行肝癌切除聯(lián)合脾切除不切脾組：行肝癌切除

當(dāng)前24頁，總共42頁。

（一）觀察指標(biāo)及檢測方法

治療前、治療后第1、3、7、14天及出院前外周靜脈血檢測WBC、PLT、ALT、T-BIL和D-BIL水平兩組術(shù)前、后兩月T細(xì)胞亞群CD4、CD8和CD4/CD8水平（流式細(xì)胞技術(shù)）血漿IFN-γ、IL-2和IL-10水平（ELISA）當(dāng)前25頁，總共42頁。（二）統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示同組治療前后計(jì)量指標(biāo)的比較進(jìn)行配對t檢驗(yàn)不同組間計(jì)量指標(biāo)的比較進(jìn)行t檢驗(yàn)計(jì)數(shù)指標(biāo)采用X2檢驗(yàn)P<0.05為差異有顯著性意義

當(dāng)前26頁，總共42頁。（三）結(jié)果

1.切脾組與不切脾組術(shù)后WBC水平的變化

當(dāng)前27頁，總共42頁。2.切脾組與不切脾組術(shù)后PLT水平的變化

當(dāng)前28頁，總共42頁。3.兩組病人治療前后ALT的變化

注：切脾組與不切脾組ALT均在術(shù)后明顯升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）當(dāng)前29頁，總共42頁。4.兩組病人治療前后T-BIL、D-BIL的變化

注：術(shù)后第7天不切脾組T-BIL、D-BIL水平高于切脾組（P<0.05）當(dāng)前30頁，總共42頁。5.切脾組與不切脾組病人術(shù)前、后2月外周血T細(xì)

胞亞群及IFN-γ、IL-2和IL-10的變化

術(shù)前術(shù)后切脾組不切脾組切脾組不切脾組CD433.5±4.531.9±8.338.2±3.7#32.5±4.0CD832.5±4.532.9±6.023.7±3.7#29.4±4.0CD4/CD81.07±0.161.03±0.541.65±0.32#1.11±0.14IFN-γ91.9±37.379.2±12.6104.4±14.9#89.4±10.0IL-279.7±20.872.7±20.898.6±18.6#80.9±13.5IL-1073.8±38.579.8±15.355.5±11.2#70.5±12.6

注：#表示術(shù)后兩組間比較P<0.05

當(dāng)前31頁，總共42頁。（四）結(jié)論1.對HCC合并肝硬化門靜脈高壓癥脾功能亢進(jìn)的病人行肝癌切除聯(lián)合脾切除治療，對病人術(shù)后WBC、PLT水平有明顯改善2.有利于T細(xì)胞亞群和Th細(xì)胞因子恢復(fù)平衡，提高機(jī)體抗腫瘤免疫功能3.對病人肝功能的恢復(fù)與改善有利當(dāng)前32頁，總共42頁。三不同手術(shù)方式對術(shù)后大出血的預(yù)防作用及對術(shù)后復(fù)發(fā)率和生存率的影響

當(dāng)前33頁，總共42頁。（一）結(jié)果

1.術(shù)后死于上消化道出血的比例注：＊P<0.05當(dāng)前34頁，總共42頁。2.三組死亡率及原因

Ⅰ組(n=41)Ⅱ組(n=61)Ⅲ組（n=82）死亡總?cè)藬?shù)243556腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移17例（70.8%）26例（74.3%）35例（62.5%）肝功能衰竭4例（16.7%）3例（8.6%）6例（10.7%）上消化道出血1例（4.2%）5例（14.3%）13例（23.2%）其它2例（8.3%）1例（2.8%）2例（3.6%）注：未作賁門周圍血管離斷術(shù)或脾切除者，術(shù)后出血致死率明顯增加。當(dāng)前35頁，總共42頁。3.3年復(fù)發(fā)率的比較注：*P<0.05當(dāng)前36頁，總共42頁。4.三組術(shù)后5年總體生存率的比較

三組的累積總體生存曲線：I、