脊髓損傷的康復

脊髓損傷的康復治療

主講：葉新強當前1頁，總共81頁。一、概述

脊髓損傷（SpinalCordInjury,SCI）是由于損傷和/或疾病等因素引起的脊髓結構及其功能的損害，以致?lián)p傷平面以下運動、感覺、植物神經(jīng)功能的異常改變。常見的病因有交通事故、高處墜落、運動創(chuàng)傷等。另外，尚有自然災害、炎癥、變性、腫瘤、血管病變以及發(fā)育性因素等。當前2頁，總共81頁。

由于該病的致殘性嚴重，有不同程度的截癱或四肢癱，在美國年發(fā)病率約為30~32人/百萬，另有20人/百萬在入院前死亡，在我國80~90年代，北京約6~7人/百萬，且有日趨增加趨勢。當前3頁，總共81頁。

脊髓損傷患者大多是青壯年，正處在年富力強之時，傷病的困擾給自身和家庭造成殘酷的打擊，隨之而來給家庭和社會帶來沉重的負擔。為此世界各地投入了大量的人力、物力和財力，從基礎研究到臨床急救，從早期康復到恢復期康復，開展了大量的工作，以期盡可能地改善患者日常生活活動能力，盡早地回歸社會。當前4頁，總共81頁。二、診斷要點1、有明確的頭頸部過度屈伸的外傷史，或高處墜落、脊柱直接外傷史。2、頸部或腰部活動受限，局限性棘突壓痛、畸形。3、有不同程度的頸、胸、腰神經(jīng)根或脊髓損傷的表現(xiàn)。當前5頁，總共81頁。4、X檢查可有椎體骨折或脫位。

5、CT和MRI檢查發(fā)現(xiàn)脊髓受損情況。當前6頁，總共81頁。三、早期處理1、脊髓休克的處理：脫水治療、激素治療。2、解除脊髓壓迫，重建脊柱穩(wěn)定性：顱骨牽引、手術減壓、內(nèi)固定。3、高壓氧治療：最好在六小時內(nèi)進行。減少脊髓出血、水腫、缺氧。當前7頁，總共81頁。四、常見并發(fā)癥的預防及處理（一）防治壓瘡

1、常翻身、定時按摩。2、在壓迫部位防治防壓瘡氣墊。3、保持床單的清潔干燥。4、加強營養(yǎng)。5、紫外線照射及超短波治療。當前8頁，總共81頁。6、抗感染及皮瓣移植。（二）防治深靜脈血栓形成及肺栓塞。

1、患肢被動活動。

2、口服抗凝藥（華法林、阿司匹林）。

3、溶栓治療。

4、針灸、推拿治療。當前9頁，總共81頁。（三）自主神經(jīng)亢進1、表現(xiàn)：多發(fā)生于第6胸椎平面以上的脊髓損傷患者，是一種血管反射，可源于任何一個高位損傷時低于損傷平面的器官。表現(xiàn)為突然大量出汗，面色潮紅，脈搏緩慢，血壓升高和頭痛（300∕160mmHg）。注：若不立即處理，即會發(fā)生腦血管意外、癲癇，甚至死亡。當前10頁，總共81頁。2、緊急處理：（1）直立位，使靜脈血庫于足或內(nèi)臟，降低心輸出量，血壓自動下降。（2）藥物控制血壓，用直立位不能控制血壓者應靜脈滴注硝普鈉或肌內(nèi)注射肼屈嗪10~20毫克。（3）消除誘因，有無泌尿系統(tǒng)感染結石，尿管是否通暢，直腸內(nèi)有無大量或嵌頓的便塊。當前11頁，總共81頁。（四）防治泌尿系感染1、間歇性導尿。2、定期尿道沖洗（1：1000呋喃西林、1：5000高錳酸鉀、5%碳酸氫鈉）。3、定期更換導尿管（1周或10天）。4、鼓勵大量飲水。5、口服維生素C以酸化尿液。6、靜脈滴注敏感抗生素。當前12頁，總共81頁。五、康復評定（一）損傷水平判定由于脊髓節(jié)段與脊椎節(jié)段在解剖位置上下不一致，脊髓損傷水平不能根據(jù)脊椎損傷水平判斷，而需根據(jù)各節(jié)段脊髓所支配肌肉的肌力檢查及皮膚感覺檢查來判定，代表脊髓各節(jié)段肌肉及該節(jié)段功能保留時的活動功能恢復的預計見下表1

當前13頁，總共81頁。

注意：由于鄰近節(jié)段對同一肌肉的重疊支配，如果一節(jié)段支配的代表肌肉肌力為3級，其下一節(jié)段代表肌肉肌力為0，而上一節(jié)段的代表肌肉肌力基本正常，則可判定損傷平面在該節(jié)段。

當前14頁，總共81頁。

損傷后早期進行手法肌力檢查以確定損傷平面時，?？梢蚧颊呱眢w虛弱、疼痛、不能合作等因素使檢查結果失準。為此近來有人對大腦皮質(zhì)運動區(qū)適當部位進行磁電刺激（magnetoelectricstimulation）,同時觀察靶肌肉的運動或肌電活動，視運動通路的完整與否，借以較精確地判定損傷平面。由于兩側損傷平面也可能不一致，有時須左右分別記錄。運動與感覺水平也可能不一致，一般以運動平面為主作記錄。當前15頁，總共81頁。（二）損傷程度判定

在神經(jīng)損傷平面以下，包括骶段保留部分運動與感覺功能時，可判定為不完全損傷。近來一般主張以會陰部感覺和肛指檢查時肛門外括約肌是隨意收縮功能為判定標準，存在時為不完全損傷，喪失時為完全性損傷。檢查須在脊髓休克期度過以后進行。完全性損傷病例在最低的正常平面以下，運動與感覺功能部分保留的節(jié)段，即為部分保全區(qū)（ZPP）。美國脊髓損傷學會（AmericaSpinalcordInjuryAssociation，ASIA）提出的損傷程度分級見表2，3。其中A級和B級也合稱運動完全性損傷。當前16頁，總共81頁。當前17頁，總共81頁。（三）肌張力評定

下肢肌張力增高及肌痙攣對行走功能有明顯影響，故下肢功能評定應對肌張力及肌痙攣狀態(tài)的評定。一般按對關節(jié)進行被動運動時所感受的阻力進行肌張力及肌痙攣狀態(tài)的評價。常用的評價方法有神經(jīng)科分級及SCI科分級，后者即Ashworth分級，SCI患者中應用較廣。其他還有按自發(fā)性肌痙攣發(fā)作頻度分級的Penn分級法及按踝陣攣持續(xù)時間分級的Clonus分級法等（表4）。當前18頁，總共81頁。（四）綜合能力的評定Frankel功能分級法根據(jù)肌肉功能、感覺功能和功能性活動能力進行綜合分級評定（表5）。當前19頁，總共81頁。六、療效評定標準1.完全性頸脊髓損傷的評價標準由于下肢完全截癱，只能根據(jù)上肢功能情況作為功能恢復的判定標準，并且主要依據(jù)C3、C4以下脊髓神經(jīng)根支配之肌肉功能來評定，標準如下。

當前20頁，總共81頁。A級僅能屈肘，腕指功能喪失，手無感覺。

B級可屈肘及伸腕，肌力3級以上，手指無活動。

C級可屈肘，伸腕及屈腕或屈指。

D級可屈伸肘，屈伸腕；屈伸手指，無手內(nèi)在肌活動。

E級肘腕手指的屈肌及伸肌及手內(nèi)在肌活動均存在，肌力接近正常，全手有感覺。當前21頁，總共81頁。2.頸胸腰等不同平面的脊髓或馬尾損傷下肢截癱者恢復標準。

A級損傷平面以下，肌肉運動完全喪失，大小便失控。

B級微小恢復；損傷平面以下，個別肌肉恢復1～2級，無功能意義。

C級部分恢復；損傷平面以下股四頭肌，股內(nèi)側肌運動恢復，但肌力3級以上。

當前22頁，總共81頁。D級大部分恢復；癱瘓的肌肉大部分恢復，肌力在3級以上，可以站立，不用拐或用拐行走。

E級基本或完全恢復；損傷平面以下感覺恢復，所有癱瘓肌肉均恢復，大小便完全自主控制，但肌力不及正常及存在病理反射。以能否行走為標準，A,B級為無用恢復；C,D級為用恢復。當前23頁，總共81頁。一、脊髓損傷的早期康復治療

早期康復是指損傷開始到脊柱可負重為止，其基本目的就是骨折復位，穩(wěn)定病情，恢復或至少保持現(xiàn)有的神經(jīng)功能。當前24頁，總共81頁。成功有效的康復治療必須盡早進行以降低并發(fā)癥的發(fā)生率。脊髓損傷后要及時監(jiān)測病人的氣管是否通暢，維持呼吸和循環(huán)功能，同時一定要注意損傷平面。對于合并有意識障礙的患者有時診斷很困難，但必須要考慮到顱腦損傷和脊髓損傷的可能性。正確、及時的轉移患者，往往決定預后的好壞。當前25頁，總共81頁。在骨折保守治療和外科治療的優(yōu)缺點這一問題上尚存爭議。內(nèi)科保守治療的基礎是骨折復位并臥床休息，直到病人在有或無外界固定裝置的幫助下可自行活動。當前26頁，總共81頁。多數(shù)患者骨折復位及愈合需要10周左右時間，長時間的臥床會產(chǎn)生許多不良的生理和心理問題。頸部損傷可以使用頸部牽引治療，但牽引本身就有一定的危險性，過度牽引會導致骨折移位和感染。當前27頁，總共81頁。而外科治療是采取復位、固定術，提倡病人早期下床活動，利于盡早開展護理工作，盡快達到全面康復的目標。當前28頁，總共81頁。不論采用內(nèi)科保守治療還是外科手術治療，脊髓神經(jīng)損傷的康復程度是近似的?？傊?，無論是采取延長臥床時間的內(nèi)科治療，抑或是有一定風險的外科治療，必須從盡量減少不良并發(fā)癥的角度，權衡兩種治療方案的利弊，選擇比較適合病人情況的治療措施。當前29頁，總共81頁。（一）正確體位患者在臥位下首先要保持正確體位，這樣對骨折部位的正常排列有助，同時對于預防褥瘡、關節(jié)攣縮及痙攣的發(fā)生都是至關重要的。當前30頁，總共81頁。仰臥位時四肢癱患者肩下墊的枕頭要足夠高，這樣兩肩不致于后縮，另外肘部要伸展，腕部背屈，拇指外展背伸，余四指處于微屈；髖關節(jié)伸直，踝關節(jié)背屈。當前31頁，總共81頁。側臥位時雙肩向前，肘關節(jié)屈曲，前臂旋后，腕及手指均呈自然屈曲位，下側髖關節(jié)、膝關節(jié)置伸展位，上側髖、膝關節(jié)屈曲放在枕頭上要與下側下肢隔開，踝關節(jié)呈自然背屈狀。當前32頁，總共81頁。（二）呼吸系統(tǒng)練習呼吸肌主要由膈肌、肋間肌和腹肌等組成，膈肌的支配神經(jīng)主要為C4，肋間肌的神經(jīng)支配為T1~T7，腹肌的支配神經(jīng)為T6~T12。當前33頁，總共81頁。脊髓損傷后，其受損平面以下的相關呼吸肌麻痹，造成胸廓活動能力降低，在急性期患者呼吸道分泌物增多以至無法正常排出，易致肺部感染。因此，每天進行2~3次以上的呼吸和排痰訓練尤其重要。當前34頁，總共81頁。（三）被動運動不同部位的損傷，被動運動的范圍應有全面的考慮。當前35頁，總共81頁。依據(jù)損傷平面及患者相應的臨床表現(xiàn)，每天進行1~2次的被動運動至關重要，常規(guī)的指導原則為每個關節(jié)活動3~5分鐘，動作宜輕柔，緩慢而有節(jié)奏感，強調(diào)在無痛或少痛范圍內(nèi)。當前36頁，總共81頁。（四）康復護理對于脊柱不穩(wěn)定患者，傷后24小時內(nèi)宜選用動力床，而對脊柱穩(wěn)定者，可使用減壓床或皮墊床等。當前37頁，總共81頁。再三強調(diào)每2小時翻身一次，防止發(fā)生不應有的褥瘡，同時要求翻身時應沿身體軸線翻滾以防脊柱的扭轉造成不應有的損傷。當前38頁，總共81頁。（五）個人衛(wèi)生采用中性肥皂，注意大小便后以及會陰的清潔護理，避免局部潮濕，盡可能減少褥瘡發(fā)生的可能性。當前39頁，總共81頁。（六）藥物治療脊髓損傷的病理過程中，原發(fā)性損害常常是不可逆的，而繼發(fā)性損害被認為可以預防或者阻止的。當前40頁，總共81頁。為此，經(jīng)過大量的動物實驗和臨床研究，目前被國內(nèi)外專家認可的藥物主要是甲基強的松龍（MP）和神經(jīng)節(jié)苷脂(GM1)，但MP應用時間的選擇宜在8小時以內(nèi)，否則不僅療效欠佳，而且并發(fā)癥往往增加。GM1對正常神經(jīng)元的發(fā)育和分化起重要作用，脊髓損傷72小時內(nèi)給予GM1100mg，持續(xù)用藥18天~32天，有助于脊髓神經(jīng)功能的恢復。此外，4-氨基吡啶（4-PD）作為一種可能用于SCI慢性期的治療藥物正在進行臨床療效評估。當前41頁，總共81頁。二、脊髓損傷恢復期的康復治療

當前42頁，總共81頁。（一）肌力訓練肌力訓練的目標就是要使肌力達到3級以上，恢復其實用功能，主要針對背闊肌，上肢肌群和軀干肌的訓練。當前43頁，總共81頁。1．背闊肌的訓練利用重物滑輪系統(tǒng)進行訓練，讓患者坐在輪椅上，將手舉起高度和肩持平，伸肘向下拉動把手。當前44頁，總共81頁。2．上肢肌群訓練常采用拉力器和啞鈴等進行抗阻練習。當前45頁，總共81頁。3．軀干肌的訓練腰背肌訓練時，患者常取俯臥位，治療師雙手置于患者兩側肩部，囑患者伸展軀干，同時加以抵抗。腹肌訓練時，患者取仰臥位，固定一側骨盆，囑患者向對側旋轉。當前46頁，總共81頁。（二）肌肉牽張訓練肌肉牽拉訓練是SCI治療過程中必須始終進行的項目，可以改善關節(jié)功能，利于步態(tài)訓練，還可以降低肌張力；主要包括腘繩肌、內(nèi)收肌和跟腱的牽張。當前47頁，總共81頁。（三）功能性訓練坐位平衡、坐位下支撐身體、坐位下身體轉移、體位變換等動作是日常生活活動的基礎，患者應在治療師的正確指導下盡早掌握這些內(nèi)容，安全有效的進行訓練。當前48頁，總共81頁。（四）轉移訓練轉移訓練分幫助轉移和獨立轉移兩種，前者可由兩人或一人幫助，后者則是訓練的目標，包括水平轉移、垂直轉移等。當前49頁，總共81頁。（五）站立及步態(tài)訓練脊髓損傷患者要盡早進行站立床訓練，傾斜的角度宜每天增加，從平臥位到直立位約需1周時間來適應，站立的時間一般從半小時到2小時不等。當前50頁，總共81頁。早期用站立床的優(yōu)點很多，如預防體位性低血壓，防止下肢關節(jié)的攣縮，防止骨質(zhì)疏松和骨折的發(fā)生，刺激內(nèi)臟功能改善大小便功能，防止泌尿系和呼吸系統(tǒng)感染等。適用于C5~T12損傷的患者。當前51頁，總共81頁。步態(tài)訓練首先要掌握平行杠內(nèi)的步行技巧，具體包括擺至步訓練、擺過步訓練和四點步態(tài)訓練；隨后根據(jù)患者情況，可進行持拐杖步行訓練，方法大體與平行杠內(nèi)相同，但要求患者平衡和協(xié)調(diào)性更高，以免發(fā)生意外。當前52頁，總共81頁。上下樓梯訓練要有較好的腹肌力量，同時注意保護患者。當前53頁，總共81頁。近年來，減重步行訓練系統(tǒng)應用于脊髓損傷患者，取得較好的療效，據(jù)Wernig報道，75%不能行走的慢性患者在不需要別人的幫助下，能夠再次獲得行走能力。當前54頁，總共81頁。（六）輪椅訓練上肢力量及耐力是使用輪椅的良好前提，技術上包括前后輪操縱、左右轉向、進退操縱、前輪蹺起驅動以及旋轉練習，上下樓梯訓練等。當前55頁，總共81頁。（七）作業(yè)療法主要應用于頸髓損傷的患者，旨在促進上肢功能的恢復。當前56頁，總共81頁。（八）功能性電刺激（FES）FES可促使不能活動的肢體產(chǎn)生功能性活動，能夠有效的預防深靜脈血栓，促進手的抓握功能和下肢的行走能力。當前57頁，總共81頁。（九）物理治療運用超短波、紫外線、離子導入等方法可以減輕損傷部位的炎性反應，改善神經(jīng)功能；運用低頻電刺激療法可改善松弛性癱瘓。當前58頁，總共81頁。（十）心理治療脊髓損傷后患者會產(chǎn)生一系列的心理社會問題，如家庭和患者對殘疾的認識和接受程度、患者易抑郁甚至自殺、婚姻問題、生活問題等。當前59頁，總共81頁。因此，我們康復工作者在治療過程中和心理咨詢時，應針對患者及家庭的狀況和社會環(huán)境，采取合理有效的康復策略，比如建立良好的醫(yī)患關系、把握介紹病情的時機、明確康復訓練的價值和意義、重建患者的價值觀、教會患者調(diào)適心理等。當前60頁，總共81頁。三、脊髓損傷常見并發(fā)癥的康復治療當前61頁，總共81頁。（一）泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥據(jù)報道，脊髓損傷患者泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的死亡率在第一次世界大戰(zhàn)期間為80%，二戰(zhàn)時降至40%，朝鮮戰(zhàn)爭時降到25%，越南戰(zhàn)爭時降至5%以下。由此可見，早期發(fā)現(xiàn)、早期康復介入直接關系到患者預后。當前62頁，總共81頁。1．尿路感染由于排尿困難和導尿管的留置常造成逆行性感染，而患者感覺障礙，又導致患者尿路刺激癥狀不明顯。因此，密切觀察尿液顏色，定期檢查尿常規(guī)、尿培養(yǎng)和血常規(guī)，是臨床上必須強調(diào)的。當前63頁，總共81頁。一般來說，沒有全身癥狀不使用藥物治療，適時的沖洗膀胱，配合理療如超短波、紫外線療法等。而無癥狀性菌尿陽性者（如每高倍鏡視野下白細胞數(shù)8~10個以上，同時細菌數(shù)大于10000）也不少見，此時需要積極治療，選擇適當抗生素3~5天即可。另外，應注意外陰部的清洗，若懷疑有膀胱出口梗阻、輸尿管返流等感染的危險因素，要及時處理。當前64頁，總共81頁。2．泌尿系統(tǒng)結石男性患者比例高于女性，膀胱結石多見于脊髓損傷最初3個月，據(jù)統(tǒng)計8年之內(nèi)大約有36%的患者可發(fā)生膀胱結石，其中27%為留置尿管者。此外，泌尿系感染和神經(jīng)完全性損傷也是結石形成的危險因素。當前65頁，總共81頁。防治方法是多飲水、適當進行體力活動，必要時采用藥物排石或者超聲波體外碎石、手術等措施。當前66頁，總共81頁。（二）疼痛脊髓損傷后的中樞性疼痛，是脊髓損傷患者主觀上感到的發(fā)生于損傷平面以下皮膚痛覺已喪失或大部分喪失區(qū)域的以自發(fā)性疼痛為主訴的難治性疼痛,文獻報道發(fā)生率在11%~94%。當前67頁，總共81頁。疼痛嚴重影響患者進行康復治療及生活質(zhì)量。其多發(fā)于傷后幾個月至幾年，疼痛部位不確定，疼痛性質(zhì)、程度多樣化，發(fā)作時間不規(guī)律。當前68頁，總共81頁?？祻椭委熢陬A防感染、褥瘡、痙攣、情緒變化等誘因同時，常采用的方法有：(1)藥物治療，常用非甾體類消炎止痛藥和三環(huán)類抗抑郁藥，麻醉類僅在很嚴重時使用。(2)運動和理療。(3)心理治療，如放松術、暗示術、氣功等。(4