術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測(cè)指南課件

術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測(cè)指南（2014）研究表明，脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)的病人，對(duì)術(shù)中喚醒試驗(yàn)的知曉率僅為16.7%左右。確定一個(gè)病人是否發(fā)生了術(shù)中知曉，除聽取病人的陳述外，還需要與參與該病人麻醉和手術(shù)的醫(yī)生核實(shí)；并需一個(gè)由若干專家組成的小組來鑒別知曉或可疑知曉。

術(shù)后調(diào)查術(shù)中知曉的用語，當(dāng)前在國(guó)際上通用為5句話：

（1）Whatisthelastthingyourememberedbeforeyouwenttosleep?

（在入睡前你所記得的最后一件事是什么？）

（2）Whatisthefirstthingyourememberedwhenyouwokeup?

（在醒來時(shí)你所記得的第一件事是什么？）

（3）Canyourememberanythingbetweenthesetwoperiods?

（在這兩者間你還記得什么？）

（4）Didyoudreamduringyouroperation?

（在手術(shù)中你做過夢(mèng)嗎？）

（5）Whatwastheworstthingaboutyouroperation?

（有關(guān)這次手術(shù)，你感覺最差的是什么？）

術(shù)中知曉的記憶可能延遲，只有1/3的知曉病例是在出PACU前確定的；另有約1/3的知曉病例是在術(shù)后1～2周才報(bào)告的。術(shù)中知曉的發(fā)生率及潛在危害術(shù)中知曉的發(fā)生率：國(guó)外近年的報(bào)道在0.1%～0.2%高危人群心臟手術(shù)產(chǎn)科手術(shù)

急診手術(shù)休克患者手術(shù)等可高達(dá)1%以上。國(guó)內(nèi)單中心、小樣本的報(bào)道高達(dá)1.5%～2.0%。一項(xiàng)待發(fā)表的多中心、大樣本的國(guó)內(nèi)術(shù)中知曉的調(diào)查顯示，術(shù)中知曉的發(fā)生率為0.4%，可疑知曉為0.4%，另有3.2%的病人術(shù)中有做夢(mèng)的情況。推薦意見2：術(shù)中知曉的發(fā)生率雖然只有0.1%～0.4％，但是基于每年巨大的全麻手術(shù)量，特別是對(duì)于高危人群，術(shù)中知曉發(fā)生的實(shí)際數(shù)量應(yīng)該引起麻醉科醫(yī)師高度重視。（A級(jí)）。發(fā)生術(shù)中知曉可引起嚴(yán)重的情感和精神（心理）健康問題，據(jù)報(bào)道可高達(dá)30%～50%術(shù)中知曉病人出現(xiàn)創(chuàng)傷性應(yīng)激后紊亂（Post-TraumaticStressDisorder，PTSD）。推薦意見3：應(yīng)重視術(shù)中知曉引起的嚴(yán)重情感和精神（心理）健康問題（PTSD）。（C級(jí)）

術(shù)中知曉的發(fā)生機(jī)理和可能危險(xiǎn)因素在ASA已結(jié)案的索賠醫(yī)療糾紛中，

大多數(shù)發(fā)生術(shù)中知曉的病例并沒有麻醉偏淺的征象。1、病史和麻醉史

有知曉發(fā)生史

大量服用或?yàn)E用藥物（阿片類藥、苯二氮卓類藥、可卡因）

慢性疼痛病人用大劑量阿片藥史

認(rèn)定或已知有困難氣道

ASA4-5級(jí)

血流動(dòng)力學(xué)儲(chǔ)備受限

3、麻醉管理

麻醉維持期使用肌松藥

肌松期間減少麻醉藥劑量

全憑靜脈麻醉

N2O-阿片麻醉

推薦意見4：雖然導(dǎo)致術(shù)中知曉的危險(xiǎn)因素還沒有最終確定，但是高危病人知曉的發(fā)生率較普通病人增加5～10倍，即從0.1%～0.4%增加至1%。（A級(jí)）

四、減少術(shù)中知曉發(fā)生的策略1、術(shù)前判斷

如果病人有發(fā)生知曉的危險(xiǎn)因素：（1）告之病人術(shù)中有發(fā)生知曉的可能（2）預(yù)防性地使用苯二氮卓類藥；（3）用多種方法監(jiān)測(cè)麻醉深度以減少術(shù)中知曉的發(fā)生。2、術(shù)中麻醉管理（1）檢查設(shè)備，減少失誤；（2）預(yù)防性地使用苯二氮卓類藥，包括術(shù)前和淺麻醉時(shí)應(yīng)用；（3）術(shù)中有知曉危險(xiǎn)時(shí)，如發(fā)生氣管插管困難時(shí)，應(yīng)追加鎮(zhèn)靜催眠藥；（4）單純血液動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)不是麻醉深度是否滿意的指標(biāo)（5）肌松藥可掩蓋對(duì)麻醉深度的判定；（6）監(jiān)測(cè)呼氣末麻醉藥濃度，維持＞0.7MAC；（7）提倡用腦功能監(jiān)測(cè)設(shè)備監(jiān)測(cè)麻醉（鎮(zhèn)靜）深度，如腦電雙頻譜（BIS）監(jiān)測(cè)儀，以確保麻醉中BIS值＜60。

推薦意見7：應(yīng)采取有效措施避免術(shù)中可能出現(xiàn)知曉的各種情況。

推薦意見8：目前沒有100%敏感性和特異性的預(yù)防知曉的監(jiān)測(cè)儀；根據(jù)文獻(xiàn)證實(shí)，能夠減少術(shù)中知曉發(fā)生率的腦功能監(jiān)測(cè)儀，目前只有監(jiān)護(hù)儀（B級(jí)）。但是仍缺少大樣本前瞻性隨機(jī)研究證實(shí)。

推薦意見9：呼氣末麻醉藥濃度＞0.7MAC與BIS＜60在減少術(shù)中知曉方面沒有差別。（B級(jí)）由于對(duì)術(shù)中知曉的發(fā)生機(jī)理尚未完全清楚，故認(rèn)為預(yù)防知曉