第21章 抗心絞痛藥

上節(jié)課學(xué)習(xí)了什么內(nèi)容？第二十一章抗心絞痛藥概述心絞痛是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的常見(jiàn)癥狀，是由于冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。

發(fā)作時(shí)，病人胸骨后部出現(xiàn)壓榨性疼痛，疼痛可放射至左肩、心前區(qū)和左上肢，疼痛一般持續(xù)幾分鐘，休息或服用抗心絞痛藥可緩解。參照世界衛(wèi)生組織的命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)的意見(jiàn)，可歸為：1.穩(wěn)定型（勞累性）心絞痛2.不穩(wěn)定型心絞痛(混合性)3.變異型(自發(fā)性)心絞痛：冠狀動(dòng)脈痙攣（夜間或休息）分類穩(wěn)定型（勞累性）心絞痛當(dāng)情緒激動(dòng)、勞累時(shí)發(fā)作時(shí)交感神經(jīng)過(guò)度興奮，耗氧量增加導(dǎo)致出現(xiàn)心絞痛，休息或用硝酸甘油可緩解。不穩(wěn)定型心絞痛(混合性)

心絞痛的發(fā)作和心肌的耗氧量無(wú)明顯聯(lián)系，在安靜狀態(tài)下也可發(fā)生。如：心肌梗死后心絞痛、斑塊破裂、血小板聚集、血栓形成（不定時(shí)）。自發(fā)性心絞痛：主要原因是動(dòng)脈粥樣硬化、冠脈痙攣導(dǎo)致心肌供氧不足，在安靜狀態(tài)下也會(huì)發(fā)作。變異型(自發(fā)性)心絞痛【病理機(jī)制】發(fā)病機(jī)制心肌急劇的暫時(shí)缺血、缺氧引起，原因:①心肌需氧升高②心肌供氧減少

供氧耗氧正常冠脈流量灌注壓舒張期心率心室壁張力心肌收縮力供氧耗氧心絞痛冠脈流量灌注壓舒張期心率心室壁張力心肌收縮力怎么治療心絞痛？

抗心絞痛藥一般可通過(guò)以下環(huán)節(jié)發(fā)揮療效：（1）舒張冠脈，解除冠脈痙攣→疼痛↓

促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成→供血、供養(yǎng)↑（2）舒張小靜脈→回心血量↓→心室內(nèi)壓↓

舒張小動(dòng)脈→外周阻力↓→耗氧↓（3）心率↓心肌收縮力↓→耗氧↓（4）抗血小板聚集，抑制血栓形成。抗心絞痛藥物分類（一）硝酸酯類：硝酸甘油（二）受體阻斷藥：普萘洛爾（三）鈣拮抗藥：硝苯地平大名鼎鼎的諾貝爾因發(fā)明了硝酸甘油和硅石混合的炸藥，而獲得專利成為百萬(wàn)富翁，他就是后來(lái)發(fā)明炸藥致富并設(shè)立諾貝爾基金的諾貝爾。19世紀(jì)英國(guó)有一家生產(chǎn)硝酸甘油炸藥的化工廠接連發(fā)生怪事：幾位平時(shí)體壯如牛的工人周末在家休息時(shí)接二連三地發(fā)生猝死。硝酸酯類的來(lái)源硝酸酯類的來(lái)源蘇格蘭場(chǎng)立即組成調(diào)查組進(jìn)入工廠進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，原來(lái)這些工人早就患有冠心病。由于平時(shí)吸入了硝酸甘油塵粒，結(jié)果使心臟冠狀血管得以擴(kuò)張，心肌供血供氧得以增加，故平時(shí)未能發(fā)現(xiàn)他們有病。他們的死因反而是周末在家里休息時(shí)，沒(méi)能及時(shí)吸入硝酸甘油塵粒而發(fā)病所致。這一驚人發(fā)現(xiàn)立即引起了醫(yī)藥學(xué)者的重視。說(shuō)炸藥能治病，怕是令人難以置信。然而，硝酸甘油正是從兵工廠走進(jìn)制藥廠的，甚至在醫(yī)學(xué)上發(fā)揮了更大的作用。硝酸甘油（消心痛）

硝酸酯類硝酸甘油首過(guò)消除明顯，不能口服，能舌下含服、靜脈注射、皮膚貼劑應(yīng)用，吸收好，作用快而維持時(shí)間較短。硝酸甘油藥理作用1.硝酸甘油可產(chǎn)生NO，擴(kuò)張外周血管，降低心肌耗氧量。缺血部位體循環(huán)降低前負(fù)荷減少回心血量降低后負(fù)荷擴(kuò)張動(dòng)脈阻力血管擴(kuò)張靜脈毛細(xì)血管擴(kuò)張硝酸酯類缺血部位體循環(huán)降低前負(fù)荷減少回心血量降低后負(fù)荷擴(kuò)張動(dòng)脈阻力血管擴(kuò)張靜脈毛細(xì)血管擴(kuò)張硝酸酯類硝酸甘油藥理作用2.擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌供氧量硝酸甘油藥理作用3.降低心室壁張力，增加心內(nèi)膜供血。4.保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞。硝酸甘油釋放NO、生成前列腺素等，對(duì)心肌細(xì)胞有保護(hù)作用。硝酸甘油臨床應(yīng)用1.各型心絞痛發(fā)作時(shí)首選。

舌下含服或噴霧吸入，高效、速效、經(jīng)濟(jì)、方便（含化、攜帶）。2.急性心肌梗死：靜脈注射。3.心功能不全。硝酸甘油不良反應(yīng)1.血管擴(kuò)張：出現(xiàn)顏面潮紅、頭痛、眼壓升高、顱內(nèi)升高、直立性低血壓，反射性心跳加快等。2.大劑量：高鐵血紅蛋白血癥3.快速耐受性：連用2-3周可產(chǎn)生，停藥1-2周可恢復(fù)；建議宜間歇用藥。高鐵血紅蛋白血癥

正常人血紅蛋白分子含F(xiàn)e2+，與氧結(jié)合為氧合血紅蛋白。當(dāng)血紅蛋白中鐵被氧化為Fe3+時(shí)，即稱為高鐵血紅蛋白。出血皮膚、口唇粘膜、甲床呈明顯紫紺、意識(shí)障礙并危及生命。硝酸甘油代謝后產(chǎn)生亞硝酸根離子(NO2-)能迅速使Fe2+氧化成Fe3+

，出現(xiàn)高鐵血紅蛋白血癥。硝酸甘油用藥護(hù)理1.指導(dǎo)病人正確用藥方法及正確用量： 應(yīng)隨身攜帶，舌下含服，采用坐姿或半臥姿服藥。2.有效期僅為6個(gè)月。3.用藥期間戒酒。4.青光眼、顱內(nèi)壓升高禁用。5.使用注意事項(xiàng)避光的有色瓶?jī)?nèi)，隨身攜帶，拿取方便。普萘洛爾1.降低心肌耗氧量：

阻斷β1受體→心率↓收縮力↓→耗氧量2.增加缺血區(qū)血液供應(yīng)：心率↓→舒張期↑→供血時(shí)間↑→供血供氧↑3.保護(hù)心肌細(xì)胞β受體阻斷藥

普萘洛爾用途1.治療穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型心絞痛。伴有高血壓、心率快、心律失常者更適合。2.但是對(duì)變異性心絞痛患者（冠狀血管收縮）不宜使用。因?yàn)槠蛰谅鍫栕钄唳?受體，冠狀血管收縮。病變冠狀動(dòng)脈橫切面，一側(cè)管壁明顯增厚，向腔內(nèi)突出呈月牙狀，管腔明顯狹窄，不規(guī)則。普萘洛爾用途臨床上普萘洛爾與硝酸甘油合用防治心絞痛1.增強(qiáng)療效。協(xié)同降低心肌耗氧量。2.降低不良反應(yīng)。1）普萘洛爾可取消硝酸甘油引起的反射性心率加快。2）硝酸甘油可縮小普萘洛爾引起的心室容積增大和心室射血時(shí)間延長(zhǎng)。3.合用時(shí)注意調(diào)整劑量。鈣通道阻滯藥

常用硝苯地平（心痛定），可舌下給藥，起效快，為變異型心絞痛的首選藥物。但無(wú)明顯的抗心律失常作用。 其它藥物：維拉帕米、地爾硫卓、尼群地平、尼莫地平、尼卡地平、氟桂嗪、桂利嗪硝苯地平抗心絞痛機(jī)制1.降低心肌耗氧量：擴(kuò)張小A、小V→心臟前后負(fù)荷↓

心肌收縮力↓心率↓

交感神經(jīng)活性↓2.增加供血供氧：擴(kuò)張冠狀A(yù)（大的輸送血管、側(cè)支循環(huán)）3.保護(hù)缺血心肌細(xì)胞治療心絞痛的常用藥物，硝苯地平是變異型心絞痛的首選藥。特別適用于伴有高血壓的患者。硝苯地平臨床應(yīng)用硝苯地平

不良反應(yīng)較多見(jiàn)：踝、足、小腿腫脹。擴(kuò)張血管：顏面潮紅、心悸、頭痛、低血壓等與心得安合用：療效↑,但BP↓；應(yīng)減量使用用藥期間應(yīng)戒酒久用驟停：加重心絞痛。第四節(jié)合理用藥原則選藥劑量與療程聯(lián)合用藥硝酸酯類：各型發(fā)作，急性發(fā)作首選硝酸甘油。β受體阻斷藥：治療穩(wěn)定型（尤為伴高血壓心動(dòng)過(guò)速者）、不穩(wěn)定型心絞痛可減少發(fā)作次數(shù)。鈣拮抗藥：變異型首選，也適用于穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型（硝苯地平可加快心率，對(duì)此不利）。酸酯類：易產(chǎn)生耐藥性，給藥間隔時(shí)間應(yīng)大于8h，停藥期間可用鈣拮抗藥代替。β受體阻斷藥：個(gè)體差異大，易從小劑量開(kāi)始，切不可突然停藥。各類藥物都應(yīng)該從小量開(kāi)始到最