內(nèi)科學(xué)肝硬化

肝硬化主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷輔助檢查治療預(yù)后病例導(dǎo)入：48歲男性患者，主訴上腹部不適、乏力、納差4年，腹瀉2天，嗜睡1天。患者于4年前因乏力、納差、惡心、厭油膩去醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶增高，診斷為“急性肝炎”，給予“益肝靈、復(fù)合維生素B、維生素C”等治療及休息1個(gè)月，病情逐漸恢復(fù)正常。近年來自覺乏力，食欲不振，右季肋部隱痛，查肝功能轉(zhuǎn)氨酶輕度增高，清蛋白進(jìn)行性減低，球蛋白逐漸增多，白/球比例倒置。近年間斷鼻出血、齒齦出血、皮膚淤斑等出血征象。2日前水樣腹瀉，昨起嗜睡。曾有飲酒史10余年，患“肝炎”后戒酒。其母死于肝癌。查體：肝病面容，神志恍惚。鞏膜輕度黃染，面部毛細(xì)血管擴(kuò)張，頸部及前胸見多個(gè)蜘蛛痣，肝掌（＋），雙手撲翼樣震顫（＋）。腹部膨隆，腹壁靜脈曲張。肝臟未觸及，側(cè)臥位脾肋下3cm，移動性濁音（＋）。下肢輕度浮腫。輔助檢查：RBC3.2×1012/L，Hb86g/L，血小板80×109/L，WBC3.8×109/L，中性粒細(xì)胞72％，淋巴細(xì)胞24％。血氨75μmol/L?？偰懠t素38μmol/L，結(jié)合膽紅素26μmol/L，清蛋白30g/L，球蛋白32g/L，ALT72U/L。HBsAg（＋）、HBsAb（－）、HBcAb（＋）、HBeAg（－）、HBeAb（＋）。腹水呈淡黃色漏出液。超聲示肝臟體積縮小，邊緣不整，肝臟回聲增粗，脾輕度增大，門靜脈內(nèi)徑14mm，腹腔見中量液性暗區(qū)。食管吞鋇X線檢查：食管粘膜呈蚯蚓狀充盈缺損，胃底呈菊花樣缺損。內(nèi)鏡示食管下段及胃底靜脈曲張。概述肝硬化是一種由不同病因引起的慢性進(jìn)行性彌漫性肝病，病理特點(diǎn)為廣泛的肝細(xì)胞變性壞死（伴或不伴炎癥過程），再生結(jié)節(jié)形成，結(jié)締組織增生，正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成。

病因（1）病毒性肝炎我國肝硬化最常見病因（2）慢性酒精中毒歐美國家最常見病因（3）膽汁淤積高濃度膽酸和膽紅素對肝細(xì)胞有毒性作用（4）藥物或化學(xué)毒物（5）血吸蟲病蟲卵引起纖維組織增生（6）循環(huán)障礙、遺傳免疫代謝疾病、營養(yǎng)障礙、其他

發(fā)病機(jī)制長期或反復(fù)的生物、物理、化學(xué)或免疫損傷等作用廣泛的肝細(xì)胞變性壞死，假小葉形成肝血循環(huán)紊亂，門靜脈高壓形成臨床表現(xiàn)——代償期1．癥狀癥狀較輕，缺乏特征性，早期較突出癥狀為乏力、食欲減退，伴腹脹不適、上腹隱痛或輕度腹瀉等，一般多呈間歇性，在疲勞或伴發(fā)病時(shí)表現(xiàn)明顯，經(jīng)休息或治療后緩解2．體征肝輕度腫大，質(zhì)地偏硬，可有輕壓痛；脾輕到中度腫大臨床表現(xiàn)——失代償期1．肝功能減退全身癥狀：消瘦、乏力、面色灰暗、精神不振，部分病人有低熱、水腫、舌炎消化道癥狀：食欲明顯減退，甚至厭食，上腹飽脹不適、惡心嘔吐等，進(jìn)油膩食物可引起腹瀉出血傾向及貧血內(nèi)分泌失調(diào)：男性常有女性化表現(xiàn)；女性月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)和不孕等；蜘蛛痣、肝掌臨床表現(xiàn)——失代償期2.門靜脈高壓腹水：是肝功能嚴(yán)重受損的表現(xiàn)

側(cè)支循環(huán)的建立和開放：食管下段、胃底靜脈曲張；腹壁靜脈曲張；痔核形成脾大、脾功能亢進(jìn)并發(fā)癥上消化道出血：最常見肝性腦病：為最嚴(yán)重并發(fā)癥和最常見死亡原因

感染電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂肝腎綜合征、肝肺綜合征原發(fā)性肝癌、膽石癥輔助檢查一、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、肝功能、二、影像學(xué)檢查X線食管鋇餐；B超；CT、MRI三、內(nèi)鏡檢查胃鏡、腹腔鏡四、肝穿刺活檢可確診診斷與鑒別診斷一、診斷

根據(jù)病史、有肝功能減退和門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)，肝功能檢查有白蛋白降低球蛋白增高，B超或CT提示肝硬化可基本診斷，肝穿刺活檢可確診二、鑒別診斷1．與表現(xiàn)為肝大的疾病鑒別慢性肝炎、肝癌、血吸蟲病2．與有腹水或腹部膨隆的疾病鑒別結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、慢性腎小球腎炎

3.與肝硬化并發(fā)癥鑒別消化性潰瘍、胃癌、尿毒癥、酮癥酸中毒

治療

1.一般治療2.藥物治療3.保護(hù)或改善肝功能治療4.腹水治療5.并發(fā)癥治療6.手術(shù)治療治療1.一般治療休息、高維生素、易消化食物，嚴(yán)禁煙酒，根據(jù)病情限制鈉水、蛋白質(zhì)攝入2.藥物治療

無特效逆轉(zhuǎn)肝硬化的藥物，對癥支持為主3.保護(hù)或改善肝功能

抗肝炎病毒治療，慎用傷肝藥物，保護(hù)肝細(xì)胞治療4.腹水治療限制鈉水?dāng)z入、利尿、經(jīng)頸靜脈