住院患者非計(jì)劃再住院管理制度及表格實(shí)用文檔

住院患者非計(jì)劃再住院管理制度

為進(jìn)一步完善我院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作的規(guī)范化、專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化，改善醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)質(zhì)量管理要求，結(jié)合我院醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)際，制定本制度。一、非計(jì)劃再入院的定義

非計(jì)劃再入院是指病人出院31天內(nèi)因相同或相關(guān)疾病非計(jì)劃再入院。若患者在上次住院時(shí)沒有得到適宜的醫(yī)療服務(wù)、疾病沒有得到治愈、好轉(zhuǎn)或控制、或未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn),

導(dǎo)致患者在出院后的31天內(nèi)因相同或相關(guān)疾病非計(jì)劃再次入院。若患者再入院的原因與上一次住院的原因無關(guān),

患者再入院是預(yù)先計(jì)劃好的，如腫瘤患者定期住院化療、復(fù)查等再入院不列入非計(jì)劃再入院。疾病非計(jì)劃再入院率是評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量最重要的指標(biāo)之一。而病人出院當(dāng)天再入院是一個(gè)與平均住院日高度相關(guān)，醫(yī)保部門特別關(guān)注的問題，需要從醫(yī)療質(zhì)量管理的角度進(jìn)行嚴(yán)格控制。二、醫(yī)院非計(jì)劃再入院指標(biāo)體系（住院患者出院31天內(nèi)再住院指標(biāo)）

1.住院患者出院當(dāng)天再住院率；2.住院患者出院2-15天內(nèi)再住院率

；住院患者出院16-31天內(nèi)再住院率；重點(diǎn)病種患者出院31天內(nèi)再住院率：急性心肌梗死、心力衰竭、腦出血和腦梗死、創(chuàng)傷性顱腦損傷、消化道出血（無并發(fā)癥）、累及身體多個(gè)部位的損傷、細(xì)菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病伴短期與長期并發(fā)癥、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫、前列腺增生、腎功能衰竭、敗血癥（成人）、高血壓?。ǔ扇耍?、急性胰腺炎、惡性腫瘤術(shù)后化療、惡性腫瘤維持性化學(xué)治療、8種常見腫瘤（肺癌、肝細(xì)胞癌、宮頸癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、胰腺癌）重點(diǎn)手術(shù)患者出院31天內(nèi)再住院率：甲狀腺切除術(shù)、半月板摘除術(shù)、子宮摘除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、闌尾切除術(shù)、乳腺手術(shù)、“外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑”（腹股溝疝行擇期手術(shù)、急性闌尾炎行闌尾切除術(shù)、下肢靜脈曲張行手術(shù)治療、膽總管結(jié)石行膽總管切開取石+T管引流術(shù)、良性前列腺增生行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、腎結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、股骨干骨折行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)、腰椎間盤突出癥行椎間盤切除術(shù)、凹陷性顱骨骨折行開顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù)碎骨片清除術(shù)或骨折復(fù)位固定術(shù)、高血壓腦出血行開顱血腫清除術(shù)）。三、將非計(jì)劃再入院指標(biāo)作為衡量醫(yī)療質(zhì)量的重要依據(jù)

1.

醫(yī)務(wù)科將非計(jì)劃再入院作為評價(jià)各臨床科室醫(yī)療質(zhì)量的指標(biāo)，進(jìn)行重點(diǎn)追蹤、評價(jià)和控制。

2.

病案科每月統(tǒng)計(jì)各臨床科室非計(jì)劃再入院情況，報(bào)醫(yī)務(wù)科

進(jìn)行分析。

3.

各臨床科室每月5號前上報(bào)上月每例《非計(jì)劃再住院登記表》及《非計(jì)劃再住院患者統(tǒng)計(jì)表》（附件一、附件二）。同時(shí)對存在的問題進(jìn)行匯總分析，查找醫(yī)療管理及服務(wù)方面的原因

和差距，提出改進(jìn)措施并書面上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

4.

重點(diǎn)對患者在院診療期間病情觀察與處置，患者病情評估，療效及預(yù)后評估，三級醫(yī)師查房制度的落實(shí)，主治醫(yī)師對出院標(biāo)準(zhǔn)的掌握

與執(zhí)行等方面進(jìn)行分析。

5.

為確保提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)效，配合醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對醫(yī)院的管理要求，醫(yī)務(wù)科將嚴(yán)格控制病人出院31天內(nèi)再入院發(fā)生率。附件一：非計(jì)劃再住院登記表患者姓名：性別：年齡：科別：首次住院住院號：再次住院住院號：再次入院時(shí)間：出院當(dāng)天再住院：（）入院診斷:2-15日內(nèi)再住院：（）16-31日內(nèi)再住院：（）首次住院情況首次出院后后情況再次住院原因分析擬采取預(yù)防手段：科主任簽字：主管醫(yī)師：年月日醫(yī)務(wù)科意見：檢查人簽字：年月日要求：此表一式兩份，一份留存科室，一份上交醫(yī)務(wù)科。附件二：非計(jì)劃再住院患者統(tǒng)計(jì)表年月科室序號患者姓名性別初次住院時(shí)間初次住院住院號診斷主管醫(yī)生再次住院時(shí)間再次住院住院號評價(jià)出院當(dāng)天出院15天內(nèi)出院16-30天1政策根據(jù)三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和《ＪＣＩ醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》制定。2目的為進(jìn)一步促進(jìn)手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)、保障醫(yī)療安全，做好對非計(jì)劃二次手術(shù)的管理和評價(jià)，嚴(yán)格控制非計(jì)劃二次手術(shù)的發(fā)生率，特制定本制度.3標(biāo)準(zhǔn)非計(jì)劃二次手術(shù)由醫(yī)務(wù)部、學(xué)術(shù)委員會(huì)協(xié)作管理，醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)再次手術(shù)病例的監(jiān)控,定期落實(shí)、督導(dǎo)非計(jì)劃二次手術(shù)的管理，學(xué)術(shù)委員會(huì)負(fù)責(zé)組織再次手術(shù)調(diào)查、評估,制定有針對性的干預(yù)措施。各手術(shù)科室必須嚴(yán)格執(zhí)行《圍手術(shù)期管理制度》及《手術(shù)分級管理規(guī)范》,術(shù)前應(yīng)做好患者病情、手術(shù)指征及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的全面評估。實(shí)施非計(jì)劃二次手術(shù)時(shí),科室必須及時(shí)填寫《非計(jì)劃二次手術(shù)審批表》，并主動(dòng)上報(bào)醫(yī)務(wù)部。擇期手術(shù)需在術(shù)前1天上報(bào)，急診手術(shù)需在術(shù)前口頭上報(bào)并在術(shù)后2小時(shí)內(nèi)書面上報(bào)。審批表原則上由首次手術(shù)的術(shù)者填寫，由其上一級醫(yī)師、高級職稱人員或科室主任簽字確認(rèn)。非工作時(shí)間包括節(jié)假日的急診手術(shù),須經(jīng)科主任審核同意后，由手術(shù)醫(yī)師術(shù)前口頭報(bào)告總值班，總值班接到報(bào)告后做好相應(yīng)記錄，由其組織協(xié)調(diào)手術(shù)事宜，必要時(shí)報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo).手術(shù)科室須將《非計(jì)劃二次手術(shù)審批表》于次日,逢周末或節(jié)假日后的首個(gè)工作日報(bào)送醫(yī)務(wù)部。醫(yī)務(wù)部在接到審批表后即刻通告學(xué)術(shù)委員會(huì)，由學(xué)術(shù)委員會(huì)責(zé)成有關(guān)科室在5個(gè)工作日內(nèi)對非計(jì)劃二次手術(shù)進(jìn)行調(diào)查、評估,并將評估結(jié)果反饋醫(yī)務(wù)部。非計(jì)劃二次手術(shù)術(shù)前必須有完善的術(shù)前討論、手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估、處置預(yù)案及醫(yī)患溝通方案。手術(shù)室、各手術(shù)科室設(shè)非計(jì)劃二次手術(shù)記錄本，按要求記錄。非計(jì)劃二次手術(shù)術(shù)后,各手術(shù)科室必須上報(bào)《非計(jì)劃二次手術(shù)上報(bào)表》，對再次手術(shù)原因進(jìn)行分析,并提出整改措施.手術(shù)科室應(yīng)及時(shí)做好患者及家屬的溝通工作,避免出現(xiàn)因溝通不及時(shí)或不充分而出現(xiàn)的糾紛。醫(yī)院將對非計(jì)劃二次手術(shù)的管理與控制作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價(jià)的重要指標(biāo)，對非計(jì)劃二次手術(shù)的評估也將作為手術(shù)醫(yī)師資格評價(jià)、授權(quán)的重要依據(jù)。一年內(nèi)出現(xiàn)兩次及以上的非計(jì)劃二次手術(shù),手術(shù)醫(yī)生將給予降級授權(quán)的處罰。4定義非計(jì)劃二次手術(shù)是指在同一次住院期間因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行計(jì)劃外再次手術(shù)，原因分為醫(yī)源性因素即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須施行再次手術(shù)，非醫(yī)源性因素即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要進(jìn)行再次手術(shù)。5指南本制度是手術(shù)科室進(jìn)行非計(jì)劃二次手術(shù)所必須遵守的制度，每位醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)真閱讀和全面掌握相關(guān)文件的內(nèi)容，并且嚴(yán)格遵守執(zhí)行。6流程（見附件）7職責(zé)7.1手術(shù)科室各級醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行本制度.7.2手術(shù)室做好登記.8相關(guān)文件（暫無）附件1：科室上報(bào)科室上報(bào)《非計(jì)劃再次手術(shù)審批表》醫(yī)務(wù)部核實(shí)患者情況后通報(bào)持續(xù)信息發(fā)布相關(guān)臨床、醫(yī)技部門醫(yī)務(wù)部護(hù)理部院長跟蹤再次手術(shù)過程監(jiān)管術(shù)中文件監(jiān)管術(shù)后會(huì)診、護(hù)理、合并癥治療預(yù)后科室總結(jié)持續(xù)改進(jìn)案例討論、總結(jié)、改進(jìn)措施、持續(xù)改進(jìn)指示必要時(shí)配合附件2：非計(jì)劃二次手術(shù)審批表科室：姓名性別年齡住院號病情摘要報(bào)告醫(yī)師:年月日第一次手術(shù)情況手術(shù)名稱手術(shù)時(shí)間麻醉方式手術(shù)醫(yī)師再次手術(shù)的原因和目的再次手術(shù)名稱再次手術(shù)準(zhǔn)備情況科室意見:科主任簽字:年月日醫(yī)務(wù)科意見：醫(yī)務(wù)科主任簽字：年月日填寫日期:年月日注：此表一式兩份，一份留存科室，一份上交醫(yī)務(wù)科.天全縣人民醫(yī)院關(guān)于下發(fā)非計(jì)劃再次手術(shù)相關(guān)管理制度與管理流程的通知醫(yī)院各科室：為進(jìn)一步促進(jìn)手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，提高手術(shù)安全性，減少非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全,按照《二級綜合醫(yī)院評審評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2021年版）實(shí)施細(xì)則》標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)規(guī)定，制定非計(jì)劃再次手術(shù)相關(guān)管理制度與管理流程?，F(xiàn)下發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。非計(jì)劃再次手術(shù)相關(guān)管理制度一、非計(jì)劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行計(jì)劃外再次手術(shù)，原因分為醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須施行再次手術(shù)；以及非醫(yī)源性因素,即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要進(jìn)行再次手術(shù).二、非計(jì)劃再次手術(shù)由醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部協(xié)作管理，負(fù)責(zé)非計(jì)劃再次手術(shù)病例的監(jiān)控,組織再次手術(shù)調(diào)查、評估、干預(yù)等工作。手術(shù)室、各手術(shù)科室實(shí)行非計(jì)劃再次手術(shù)登記管理。三、各手術(shù)科室必須嚴(yán)格執(zhí)行《圍手術(shù)期管理制度》及《手術(shù)分級管理制度》,術(shù)前應(yīng)做好患者病情、手術(shù)指征及手術(shù)（包括麻醉）風(fēng)險(xiǎn)的全面評估。四、實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)時(shí)，科室必須主動(dòng)上報(bào)，上報(bào)時(shí)間視病情急危而定，術(shù)前2小時(shí)或術(shù)后2小時(shí)由科主任或高級職稱家屬人員首次非書面上報(bào)醫(yī)務(wù)科或院總值班，內(nèi)容包括病情摘要、第一次手術(shù)情況(手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)醫(yī)師等)，再次手術(shù)的原因和目的、再次手術(shù)準(zhǔn)備情況（包括術(shù)前準(zhǔn)備采取的措施，術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及處置預(yù)案等），總值班接到報(bào)告后，于次日內(nèi)報(bào)告醫(yī)務(wù)科。術(shù)后第二天由經(jīng)治醫(yī)師填寫《天全縣人民醫(yī)院非計(jì)劃再次手術(shù)病例報(bào)告書》（見附表），經(jīng)科室主任（或副主任、高級職稱人員）簽字確認(rèn)后上報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科接到報(bào)告后48小時(shí)內(nèi)組織有關(guān)專家開展評估工作。五、非計(jì)劃再次手術(shù)術(shù)前必須有完善的術(shù)前討論、手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估和處置預(yù)案，手術(shù)和麻醉知情同意書的簽署。六、科室必須建立非計(jì)劃再次手術(shù)專項(xiàng)管理登記本，記錄內(nèi)容包括下列項(xiàng)目:患者姓名、住院號、入院時(shí)間、入院診斷、首次手術(shù)情況、首次術(shù)后情況、再次手術(shù)原因分析和手術(shù)方案、再次手術(shù)后情況。七、手術(shù)科室應(yīng)做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時(shí)或不充分發(fā)生糾紛?！胺怯?jì)劃再次手術(shù)"管理流程科室上報(bào)科室上報(bào)《非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表》醫(yī)務(wù)科學(xué)術(shù)委員會(huì)核實(shí)患者情況后通報(bào)持續(xù)信息發(fā)布相關(guān)臨床、醫(yī)技部門醫(yī)務(wù)科護(hù)理部院長跟蹤再次手術(shù)過程病歷資料完整監(jiān)管術(shù)后會(huì)診、護(hù)理、合并癥治療預(yù)后科室總結(jié)持續(xù)改進(jìn)案例討論、總結(jié)指示必要時(shí)配合改進(jìn)措施、持續(xù)改進(jìn)非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)測制度1、本制度所指的非計(jì)劃再次手術(shù)，是指某位患者原手術(shù)的直接或間接并發(fā)癥導(dǎo)致的再次手術(shù).2、非計(jì)劃再次手術(shù)是手術(shù)科室質(zhì)量管理的重點(diǎn),手術(shù)科室必須加強(qiáng)醫(yī)療安全制度的落實(shí),重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)證、風(fēng)險(xiǎn)評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。以杜絕非計(jì)劃再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生.3、實(shí)行患者病情評估與術(shù)前討論制度,遵循診療規(guī)范制定診療手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中.4、完成患者的手術(shù)前評估與術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備后，方可下達(dá)擇期手術(shù)與介入醫(yī)囑（急診搶救手術(shù)除外）5、加強(qiáng)圍手術(shù)期各環(huán)節(jié)管理：①術(shù)前環(huán)節(jié):開展術(shù)前討論，診斷、手術(shù)適應(yīng)證是否明確，術(shù)式選擇是否合理，風(fēng)險(xiǎn)評估,填寫手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表（手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級評估、手術(shù)持續(xù)時(shí)間等)，手術(shù)方案,患者術(shù)前準(zhǔn)備，針對患者病情術(shù)中意外情況處理的方案；與患者溝通并簽署《手術(shù)同意書》、《輸血同意書》、委托書等；術(shù)前麻醉醫(yī)師查房與患者溝通并簽署《麻醉知情同意書》；《手術(shù)安全核對表》（患者麻醉手術(shù)前、皮膚切開之前、患者離手術(shù)之前)內(nèi)容完整.制定患者術(shù)后治療計(jì)劃和護(hù)理計(jì)劃，并記錄病歷中。②術(shù)中環(huán)節(jié)：按照《手術(shù)安全核對表》查對患者身份、手術(shù)部位等并簽字；手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，意外處理以及術(shù)中術(shù)式改變履行告知等；器械敷料查對無誤。③術(shù)后環(huán)節(jié):觀察及時(shí)、嚴(yán)密，并發(fā)癥的早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)妥善處理；麻醉醫(yī)師查房等。落實(shí)術(shù)后醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃并記錄。手術(shù)、麻醉記錄書寫規(guī)范，手術(shù)記錄在24小時(shí)內(nèi)完成,記錄者必須是術(shù)者或第一助手（術(shù)者審簽）.6、凡同一次住院再次手術(shù)，應(yīng)一律在進(jìn)行再次手術(shù)之前上報(bào)醫(yī)務(wù)科，對于緊急手術(shù)應(yīng)當(dāng)在準(zhǔn)備手術(shù)的同時(shí)上報(bào),由醫(yī)務(wù)科調(diào)查確定再次手術(shù)是否為非計(jì)劃再次手術(shù)。7、非計(jì)劃再次手術(shù)的管理由醫(yī)務(wù)科牽頭，護(hù)理部、麻醉科及各手術(shù)科室等協(xié)作管理，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)再次手術(shù)病例的收集、監(jiān)控，組織對再次手術(shù)的調(diào)查、干預(yù)等工作。8、各手術(shù)科室同一病人一次住院期間的再次手術(shù)必須主動(dòng)上報(bào)，并填寫《非計(jì)劃再次手術(shù)登記本》（見附件1），填寫《非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表》（見附件2）報(bào)醫(yī)務(wù)科，不得瞞報(bào)和漏報(bào)，如發(fā)生瞞報(bào)和漏報(bào)，一經(jīng)查實(shí),將按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定對科主任和當(dāng)事人進(jìn)行處罰。9、醫(yī)務(wù)科在運(yùn)行病歷管理系統(tǒng)中采用