2022年醫(yī)學(xué)專題-心臟外科術(shù)后監(jiān)護(講稿)

體外循環(huán)及術(shù)中監(jiān)護一、體外循環(huán)的概念體外循環(huán)（extracorporealcirculation）是利用特殊人工裝置將回心靜脈血引出體外，進行氣體交換、調(diào)整溫度和過濾后，輸回體內(nèi)動脈的生命支持技術(shù)。由于特殊人工裝置取代了人體心肺功能，又稱為心肺轉(zhuǎn)流（cadiopulmonarybypass），這種人工裝置稱為人工心肺機（artificialheart-lungmachine）。二、心肺轉(zhuǎn)流的術(shù)中監(jiān)護由于心肺轉(zhuǎn)流對機體的影響極大，因此需親密監(jiān)測各項生命體征、血氣和電解質(zhì)等。1.體溫體溫的監(jiān)測至關(guān)重要，術(shù)中常規(guī)持續(xù)監(jiān)測鼻咽溫、肛溫、血液溫度和水溫，必要時監(jiān)測四肢末梢溫度和心肌溫度。一般要求水溫與血溫的溫差小于10℃，停止轉(zhuǎn)流前要求復(fù)溫良好，肛溫大于35.5℃，鼻咽溫大于36.5℃。2.血壓在轉(zhuǎn)流中需持續(xù)監(jiān)測動脈血壓，一般接受橈動脈或股動脈插管進行直接監(jiān)測，在轉(zhuǎn)流中測得值為平均壓。一般成人維持在50～80mmHg，小兒30～70mmHg。3.中心靜脈壓通常中心靜脈壓是指右心房的壓力，一般可用靠近右心房的腔靜脈壓力表示，通過監(jiān)測中心靜脈壓，可以了解有效循環(huán)血量，推斷右心功能。4.尿量由于預(yù)充中的血液稀釋，通常尿量較多，不少于1ml/kg?h。5.血氣分析和電解質(zhì)的監(jiān)測在心肺轉(zhuǎn)流中，需親密監(jiān)測血氣分析和電解質(zhì)的變化。在電解質(zhì)的監(jiān)測中，尤其要留意血鉀的水平，因其過高或過低?？蓪?dǎo)致心律失?；蛐呐K復(fù)跳困難。6.其它監(jiān)測在心肺轉(zhuǎn)流中，還要留意監(jiān)測激活全血凝血時間（ACT）等。正常值90~130秒，是監(jiān)測肝素抗凝效能的指標。體外循環(huán)時，應(yīng)維持ACT500~600秒。其次節(jié)心臟外科術(shù)后監(jiān)護心臟外科手術(shù)種類繁多而簡單，加之心肺轉(zhuǎn)流和低溫麻醉的影響，以及手術(shù)本身對心臟的損傷，術(shù)后往往消滅簡單的病理生理變化，因此術(shù)后監(jiān)護是至關(guān)重要。一、體溫由于術(shù)中低溫麻醉的影響和心肺轉(zhuǎn)流中產(chǎn)生的炎性介質(zhì)的作用，病人術(shù)后回到監(jiān)護室后多數(shù)會消滅體溫的變化。1.保暖接受術(shù)中低溫麻醉的病人，在手術(shù)心肺轉(zhuǎn)流結(jié)束復(fù)溫時，一般將肛溫恢復(fù)至36℃左右。進入ICU后，由于末梢循環(huán)未完全開放，往往會消滅四肢溫度偏低。因此，病人回到ICU前，應(yīng)備好保暖設(shè)備，如熱水袋、電熱毯，必要時備暖箱。尤其要留意四肢末梢的保暖。當(dāng)肛溫恢復(fù)至38℃時，即可停止保暖。2.降溫當(dāng)病人體溫恢復(fù)以后，由于心肺轉(zhuǎn)流中炎性介質(zhì)的作用，病人多數(shù)會消滅體溫上升。當(dāng)肛溫高于38.5℃時，應(yīng)開頭賜予降溫處理，禁用阿司匹林降溫、禁擦拭肢體末端。3.留意四肢末梢的溫度當(dāng)肛溫正常而四肢末梢溫度較低時，往往預(yù)示末梢循環(huán)不良，是應(yīng)用血管擴張藥物的指征。一般肛溫與四肢末梢的溫度相差不超過0.5℃。二、循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護心臟直視手術(shù)后的病人，早期可消滅有效循環(huán)血量的不足、心肌損害和外周血管阻力的轉(zhuǎn)變等。1．血壓監(jiān)護血壓是評價循環(huán)系統(tǒng)功能的重要指標，術(shù)后早期需進行持續(xù)監(jiān)測。臨床上常接受有創(chuàng)血壓監(jiān)測或無創(chuàng)血壓監(jiān)測。（1）高血壓：緣由如麻醉和心肺轉(zhuǎn)流的影響，術(shù)后早期的麻醉初醒狀態(tài)、低體溫所致的外周血管阻力增加、低氧血癥、高碳酸血癥、容量負荷增加、應(yīng)用正性肌力藥物過多等，以及某些疾病本身因素，均可導(dǎo)致血壓上升。（2）低血壓：緣由：血容量不足是最常見的緣由；心肌收縮力下降、心功能不全；心包填塞也是心臟手術(shù)后血壓下降的常見緣由，主要表現(xiàn)為原本較多的引流液突然削減甚至消逝，中心靜脈壓進行性上升而血壓持續(xù)下降、脈壓減小，尿量削減；各種類型的心律失常；其它藥物影響、酸堿失衡等，也可以導(dǎo)致血壓下降。2．心電監(jiān)測心臟外科術(shù)后簡潔發(fā)生各種類型的心律失常。在心臟外科術(shù)后，心率的監(jiān)測也格外重要。心率過快或過慢都可影響心排血量，正常成人應(yīng)維持在80～100次/min，嬰幼兒100～160次/min，兒童80～140次/min。3．中心靜脈壓心臟外科術(shù)后要常規(guī)監(jiān)測中心靜脈壓，一般接受上腔或下腔靜脈的壓力，以推斷右心功能、循環(huán)負荷和有無心包填塞。4．末梢循環(huán)皮膚和四肢末梢的溫度、濕度、顏色和彈性及毛細血管的充盈度可以反應(yīng)外周循環(huán)狀態(tài)，因此應(yīng)親密觀看。當(dāng)四肢末梢的溫度與肛溫之差>0.5℃時，應(yīng)考慮末梢循環(huán)不良。三、呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護與管理（一）呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測1.留意觀看呼吸頻率、幅度、胸廓運動、自主呼吸狀況、有無呼吸困難、缺氧等表現(xiàn)。2.血氣分析心臟外科手術(shù)后的病人早期要定時監(jiān)測血氣分析，尤其是實施幫助通氣的病人。主要監(jiān)測項目PaO2、PaCO2、SaO2、BE、血液pH值等。3.經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測通過脈氧儀持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，使用簡便，無創(chuàng)傷，但不能完全代替血氣分析中的SaO2。（二）呼吸道的管理1．確定位置，妥當(dāng)固定病人返回ICU后，護士首先與麻醉師一起檢查氣管插管的位置是否正確，聽診兩肺呼吸音是否對稱、清楚，測量并記錄氣管插管距離門齒的距離。之后檢查氣管插管固定是否堅固，必要時用繃帶等物品固定于頸部，留意松緊適度。然后與呼吸機連接，進行機械通氣。假如病人躁動，不能耐受，可遵醫(yī)囑賜予冷靜劑，常用藥物有嗎啡0.1～0.2mg/（kg.次）。2．保持呼吸道通暢一般病人返回ICU，循環(huán)功能穩(wěn)定后，即可進行吸痰，一般每2～3小時一次，每次吸痰都要觀看并記錄痰液的量、顏色、性質(zhì)和粘稠度。在吸痰過程中留意親密觀看心率、心律、血壓等變化，如有特別則馬上停止吸痰。留意吸痰時先進行氣管插管內(nèi)吸引，再進行口腔和鼻咽部的吸引，切忌挨次倒置。3．氣管插管的拔除當(dāng)病人神志糊涂，呼吸平穩(wěn)，循環(huán)功能穩(wěn)定，無其它嚴峻并發(fā)癥時，可考慮停止機械通氣，拔除氣管插管。四、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護1.意識觀看并記錄意識是否正常，神志是否糊涂及障礙的程度，有意識障礙時，病人可表現(xiàn)為煩躁、興奮、譫語，嚴峻時可發(fā)生昏迷。2.生命體征親密觀看呼吸、脈博、體溫、血壓等的轉(zhuǎn)變。如病人消滅不明緣由的血壓上升、惡心、嘔吐、呼吸節(jié)律轉(zhuǎn)變，應(yīng)警惕顱內(nèi)壓的上升。3.瞳孔病人術(shù)后回到ICU，護士應(yīng)馬上檢查并記錄病人的瞳孔大小、外形、對光反應(yīng)及是否對稱等，如消滅兩側(cè)瞳孔不等大、不等圓或光反射消逝，應(yīng)留意腦損害的可能。4.生理及病理反射應(yīng)定時檢查各種生理反射是否存在，有無特別。五、出凝血狀況的監(jiān)測1.嚴密觀看心包和縱隔引流液的性質(zhì)和引流量，定時擠壓引流管，保持引流管的通暢。兩種觀看方法：a:小于4ml/h/kg，連續(xù)觀看3小時b:體重大者不超過200ml/h，連續(xù)觀看3小時2.激活全血凝血時間（ACT）監(jiān)測術(shù)后早期定時監(jiān)測ACT的變化，1～2次/d，以推斷肝素中和狀況及有無肝素反跳發(fā)生，ACT<130秒。3.瓣膜置換手術(shù)后使用華法林等抗凝劑時，要監(jiān)測凝血酶原時間、活動度及標準化比值（INR），以推斷用量的精確?????性和藥效。六、腎功能監(jiān)測體外循環(huán)病人術(shù)后約20％～30％的會消滅血肌酐的上升，絕大多數(shù)為腎前性，其中1％～2％可消滅嚴峻的急性腎功能不全。發(fā)生嚴峻腎功能不全的病人，死亡率可高達30％～50％。因此，術(shù)后應(yīng)親密監(jiān)測腎功能。1.尿量包括每小時尿量和24小時累計尿量，并準時精確?????地進行記錄。引起尿量削減的常見緣由有：（1）有效循環(huán)血量不足：列舉臨床實例（2）低心排血量：術(shù)后低心排血量導(dǎo)致腎臟灌注不足，也是導(dǎo)致尿量削減的重要因素。（3）外周循環(huán)不良：外周血管尤其是腎血管的收縮甚至痙攣也可導(dǎo)致尿量的削減。2.尿比重的監(jiān)測正常尿液的比重為1.012～1.025，體外循環(huán)手術(shù)后由于稀釋性利尿和大量利尿劑的應(yīng)用，可使尿比重有所下降，但一般不低于1.010。如尿量削減且尿比重低于1.010，應(yīng)考慮急性腎功能不全。如尿比重超過1.025，則應(yīng)考慮效循環(huán)血量不足。3.尿色七、水、電解質(zhì)的監(jiān)測體外循環(huán)手術(shù)后由于心肺轉(zhuǎn)流、低溫、麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、輸血、機械通氣等等因素，簡潔發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂。1.體液失衡維持出入量的平衡是保證良好循環(huán)功能的基礎(chǔ)。術(shù)后早期外周血管收縮，隨著體溫復(fù)升和外周血管的擴張，可消滅有效循環(huán)血量不足；而后期，由于大量輸液、輸血等，又簡潔導(dǎo)致有效循環(huán)血量過多，使心臟前負荷增加，加重心臟負擔(dān)。因此，術(shù)后要嚴格觀看記錄出入量，依據(jù)引流量、尿量、中心靜脈壓、心率、血壓等變化來確定輸液量和輸液速度，保證體液的平衡。2.低血鉀低血鉀是心臟外科手術(shù)后最常見的電解質(zhì)紊亂之一，其發(fā)生與術(shù)前長期應(yīng)用利尿劑，術(shù)中或術(shù)后早期尿量較多及體外循環(huán)中血液稀釋、堿中毒等因素有關(guān)，在術(shù)后早期更為常見。低血鉀簡潔誘發(fā)心律失常，尤其是室性心律失常。術(shù)后早期血鉀水平在30min內(nèi)就可有很大變化，因此要準時反復(fù)檢查，親密監(jiān)測血鉀。補鉀量的計算：補鉀量（氯化鉀，mmol/L）＝（正常血鉀值－測得血鉀值）×0.3×體重（kg），正常值一般取4.5mmol/L。3.高血鉀體外循環(huán)手術(shù)后的急性腎功能不全、體外循環(huán)術(shù)中高鉀心臟停搏液用量較大、紅細胞破壞、嚴峻組織缺血或損傷造成細胞內(nèi)鉀的釋放等因素均可引起術(shù)后高血鉀。因此，當(dāng)血鉀上升時，應(yīng)準時處理。一般輕度高血鉀(5.5～6.0mmo1/L)，腎功能尚好時，應(yīng)用利尿劑即可以緩解。重度高血鉀(＞6.0mmol/L)，則需要馬上處理：①馬上靜脈注射葡萄糖和胰島素（按每25g糖加入胰島素5U的劑量，溶入50％葡萄糖液靜脈點滴），以促進鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；②緩慢靜脈注射葡萄糖酸鈣0.5～1.0g，以對抗鉀離子；③訂正酸中毒，賜予5％NaHCO3；④利尿。4.低血鈣血清鈣的正常值為2.25～2.75mmol/L，體外循環(huán)術(shù)后，低血鈣的發(fā)生與體外循環(huán)中血液的稀釋、輸入較多庫存血及堿中毒有關(guān)，低血鈣以預(yù)防為主，每輸入庫血1000ml，即靜脈補鈣1g，一般使用10％葡萄糖酸鈣10m1經(jīng)中心靜脈緩慢注射。注射時留意速度不能過快，一般于20分鐘內(nèi)注射完畢。八、酸堿平衡的監(jiān)測1.代謝性酸中毒把握性休克2.代謝性堿中毒心臟外科術(shù)后的代謝性堿中毒多與低血鉀有關(guān)。3.呼吸性酸中毒4.呼吸性堿中毒九、胃腸功能監(jiān)測應(yīng)激性潰瘍臨床表現(xiàn)為上消化道出血，依據(jù)出血量不同而呈現(xiàn)不同的表現(xiàn)。應(yīng)激性潰瘍的治療應(yīng)以樂觀治療原發(fā)病為主，同時使用胃粘膜愛護藥物和止血。護士要親密觀看胃液的顏色、量與性質(zhì)并記錄。第三節(jié)心臟外科手術(shù)后并發(fā)癥一、出血出血是心臟外科手術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，術(shù)后回到ICU，病人的胸腔引流和縱隔引流管中或多或少地都會有血液引出，一般術(shù)后第一個4小時引流量不超過250ml/h，之后不超過100ml/h，而多數(shù)病人引流總量不會超過300ml。假如引流過多，則應(yīng)考慮術(shù)后出血。術(shù)后出血的發(fā)生率約為5％～25％。（一）緣由1.術(shù)中止血不徹底這是術(shù)后出血應(yīng)首先考慮的緣由。2.體外循環(huán)術(shù)后凝血功能紊亂這是引起術(shù)后出血、滲血的另一個重要因素。常見緣由：肝素中和不完全或肝素反跳等。（二）處理1.預(yù)防術(shù)后出血最主要的措施是預(yù)防。術(shù)前3～7天停用抑制凝血的藥物，檢查凝血功能，詢問有無出血病史，必要時可賜予抑肽酶；手術(shù)中徹底止血；術(shù)中肝素化適宜，魚精蛋白中和適中；術(shù)后定時擠壓引流管，觀看引流量；定時監(jiān)測凝血功能如ACT、PT（凝血酶原時間）、PTT（部分凝血激酶時間）等。2.出血的處理（1）首先推斷出血緣由：首先進行凝血功能檢查，如無特別而出血量較多時，應(yīng)考慮止血不徹底。。（2）把握血壓：對于術(shù)后出血的病人，應(yīng)把握血壓使收縮壓不超過14.6KPa（110mmHg）。（3）賜予止血藥物：常用有抗纖維蛋白溶解藥物，如6－氨基乙酸、止血芳酸、止血環(huán)酸等；如有肝素中和不全則賜予魚精蛋白；如有凝血因子和血小板的缺乏或功能障礙時，應(yīng)予以補充，可以輸入血小板、新穎全血和鈣劑。二、心包填塞孟旭等報道為0.56％～1.66％。多數(shù)發(fā)生在手術(shù)后36h內(nèi)，少數(shù)為延遲性，較少見。（一）心包填塞的緣由引起心包填塞的緣由主要為術(shù)后出血較多，縱隔及心包引流不暢或引流管堵塞，血液分散在心包內(nèi)壓迫心臟；或凝血塊不能引出壓迫心臟所致。臨床事例。（二）心包填塞的臨床表現(xiàn)1.縱隔及心包引流量持續(xù)增多，且引流管內(nèi)有條索狀血塊擠出，或引流量較多時突然中止或削減，與此同時病人消滅心功能不全，雖經(jīng)補充血容量而低心排癥狀不能改善，并連續(xù)加重。2.病人呼吸急促、煩躁擔(dān)憂、面色灰白、末梢循環(huán)不良。3.病人心率加快，伴有頸部靜脈怒張，中心靜脈壓持續(xù)上升。4.病人動脈血壓漸漸下降，脈壓差減小，伴有尿量削減甚至無尿。有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測顯示其波形及數(shù)值隨呼吸運動有明顯的差異性轉(zhuǎn)變，且應(yīng)用正性肌力藥物反應(yīng)不佳。（三）處理心包填塞以預(yù)防為主，保持引流管的通暢是重要的預(yù)防措施。一旦發(fā)生心包填塞，應(yīng)馬上進行處理。1.引流管堵塞不暢者，應(yīng)馬上在無菌條件下撤除引流管，分別切口下端，探查心包腔放出積血和凝血塊，重新放入新的引流管。2.有活動性出血者要酌情盡早手術(shù)心包切開探查。三、心律失常心律失常是體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后很常見的并發(fā)癥，五十年月曾被認為是心血管外科最危急的并發(fā)癥。(一)心律失常發(fā)生的緣由1.缺氧和二氧化碳潴留2.手術(shù)創(chuàng)傷3.術(shù)中或術(shù)后低體溫低溫下，任何能引起自律性和傳導(dǎo)性降低、心臟內(nèi)離子和二氧化碳分壓轉(zhuǎn)變的因素，均可導(dǎo)致心律失常，嚴峻者可致心室抖動。4.電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡多種電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡可以導(dǎo)致或誘發(fā)心律失常，尤以低血鉀為重。5.藥物術(shù)中麻醉用藥可對心肌有不同程度的抑制作用，隨著麻醉的加深，竇房結(jié)、房室結(jié)以及心室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)生漸漸抑制現(xiàn)象。（二）常見心律失常的處理原則1.去除病因2.嚴密監(jiān)護親密監(jiān)護心律失常的狀況和心律失常對血流淌力學(xué)的影響。3.治療治療方法包括藥物、直流電電擊復(fù)律及人工起博等方法。第四節(jié)低心排血量綜合征一、概念低心排血量綜合征（lowcardiacout-putsyndrome，LCOS）是指在有效循環(huán)血量充分的條件下，病人心臟排血功能顯著降低，排血指數(shù)(CI)＜2.4L/(min．m2),不能滿足循環(huán)需要導(dǎo)致重要臟器灌注不足甚至引起休克的現(xiàn)象。二、緣由1.前負荷降低如輸液把握過度致液體輸入不足、利尿或脫水過度、嚴峻滲血或出血等，而手術(shù)后血管床的擴展致使血液不能充分回流也是應(yīng)當(dāng)考慮的緣由。2.心臟舒張功能不全手術(shù)中心包縫合過緊、術(shù)后發(fā)生的心包積液、心包填塞、各種類型的心動過速及原先患有冠心病等因素，可以影響心室的舒張功能，使左心室舒張末壓降低而導(dǎo)致LCOS。3.心動過緩及其它心律失常4.后負荷特別術(shù)后高血壓、肺動脈高壓等后負荷增加；休克或血管擴張劑使用不當(dāng)而引起的后負荷過低等，都可引起LOCS。5.心肌收縮力減弱術(shù)前原有疾病所致的心肌損害；術(shù)中心肌損傷包括低溫損傷、再灌注損傷；術(shù)后的低氧血癥、酸中毒、藥物等對心肌的損傷等，均可導(dǎo)致心肌收縮乏力，引起LCOS。三、LCOS的臨床表現(xiàn)LCOS臨床表現(xiàn)主要是機體灌注不足。臨床上以血壓下降、中心靜脈壓上升、肺毛細血管嵌壓上升和尿量削減為主要表現(xiàn)，病人可有皮膚濕冷，毛細血管再充盈緩慢，心率增快等表現(xiàn)，嚴峻者可有意識轉(zhuǎn)變。四、LCOS的治療與監(jiān)護LCOS是心臟外科術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致病人死亡的常見緣由，因此，一旦發(fā)生，應(yīng)馬上處理。1.首先要明確并去除病因，這是治療和處理LCOS的首要措施。2.親密監(jiān)測病人的心率、心律、血壓（收縮壓、舒張壓、脈壓差）準時記錄；觀看毛細血管充盈時間；每小時測定并記錄尿量；正確監(jiān)測中心靜脈壓，親密觀看其上升程度和動態(tài)變化；有條件時監(jiān)測左房壓。3.特殊治療通過上述常規(guī)治療和監(jiān)護，如效果不利抱負，可考慮使用以下幾種特殊治療：（1）實施機械通氣的病人可賜予PEEP，PEEP可保持肺泡內(nèi)肯定的壓力，防止呼氣時肺泡塌陷，提高功能殘氣量，削減肺內(nèi)分流，減輕肺間質(zhì)水腫，改善肺泡氣體交換，提高動脈血氧含量。（2）起搏器治療：有心律失常而藥物治療無效或不抱負的病人，可以考慮使用臨時起搏器治療，以保證良好的心律、心率，維持循環(huán)功能。五、幫助循環(huán)應(yīng)用上治療措施無效時，可