2022年醫(yī)學(xué)專題-急性主動(dòng)脈夾層

ICUICU速查手冊(cè) 第五節(jié)急性主動(dòng)脈夾層 322ICUICU速查手冊(cè) 第五節(jié)急性主動(dòng)脈夾層 322第五節(jié)急性主動(dòng)脈夾層急性主動(dòng)脈夾層是指由于多種緣由引起的主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂并剝離，主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過(guò)內(nèi)膜的裂開(kāi)口進(jìn)人主動(dòng)脈中層形成血腫，并消滅大量快速致命的合并癥。本病病情危重，預(yù)后極差。患者可突發(fā)猛烈的苦痛，煩躁擔(dān)憂，顯著的焦慮及瀕死感，面色蒼白、大汗淋漓等休克表現(xiàn)，頭暈、暈厥，血壓可有下降，甚至不降或反而上升。1965年DeBakey依據(jù)病變部位將本病分為三型。I型:病變發(fā)生于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展范圍超過(guò)主動(dòng)脈弓到降主動(dòng)脈，此型最常見(jiàn)；n型:病變局限于升主動(dòng)脈，多見(jiàn)于馬方綜合征患者；m型:病變部位從降主動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)患者可突發(fā)猛烈的苦痛，煩躁擔(dān)憂，顯著的焦慮及瀕死感，面色蒼白、大汗淋漓等休克表現(xiàn)，頭暈、暈厥，血壓可有下降，甚至不降或反而上升。(一）主要表現(xiàn)1.苦痛為本病最常見(jiàn)的初始臨床癥狀，表現(xiàn)為前胸，后背和（或）腹部苦痛，性質(zhì)為撕裂樣或刀割樣苦痛，同時(shí)患者表現(xiàn)為煩躁擔(dān)憂、顯著的焦慮、恐驚和瀕死感。胸痛是急性期最主要的臨床癥狀，90%的患者有此癥狀。部位多數(shù)在前胸靠近胸骨，并擴(kuò)展到背部，特殊是肩胛間區(qū)，沿著夾層的方向到頸部、腹部或下肢，波及腎動(dòng)脈時(shí)可有腰痛。這種轉(zhuǎn)移性苦痛應(yīng)當(dāng)引起對(duì)該病的警惕。本病苦痛多數(shù)表現(xiàn)為持續(xù)不緩解，少數(shù)因夾層遠(yuǎn)端內(nèi)膜裂開(kāi)使血腫中的血液重新回到主動(dòng)脈管腔而使苦痛消逝?？嗤聪湃缭俜磸?fù)消滅，應(yīng)警惕主動(dòng)脈夾層有連續(xù)擴(kuò)展，并有向外膜裂開(kāi)的危急。休克急性期約有1/3的患者消滅面色蒼白、大汗淋漓、四肢皮膚濕冷、脈搏快而弱和呼吸急促等休克表現(xiàn)。血壓與休克表現(xiàn)不成平行關(guān)系，患者有休克表現(xiàn)，但是血壓僅稍有下降,甚至不降或反而上升。(二）次要表現(xiàn)由于夾層剝離累及主動(dòng)脈大的分支，導(dǎo)致臟器供血不足或瘤體壓迫周圍組織,以及血腫向外膜裂開(kāi)穿孔，可以引起各個(gè)相應(yīng)器官損害的臨床表現(xiàn)。心A營(yíng)系統(tǒng)DeBakeyl、11型夾層剝離經(jīng)常累及主動(dòng)脈瓣，消滅主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，若主動(dòng)脈瓣區(qū)出線新的舒張期雜音或伴有收縮期雜音，對(duì)于診斷具有臨床意義，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，可消滅脈壓增寬、水沖脈、股動(dòng)脈槍擊音和毛細(xì)血管搏動(dòng)征等四周血管征。此時(shí)易發(fā)生急性左心衰竭，出現(xiàn)心率快、呼吸困難及肺底濕性啰音等。夾層多累及右冠狀動(dòng)脈，可引起急性心肌缺血甚至心肌梗死而消滅相應(yīng)的心電圖和酶學(xué)轉(zhuǎn)變。夾層動(dòng)脈瘤破人心包很快發(fā)生心包積血，引起急性心臟壓塞而消滅心率快、心音弱、短絀脈和頸靜脈怒張等，病情快速惡化以致死亡。周fl丘管本病經(jīng)常在發(fā)病后數(shù)小時(shí)消滅四周動(dòng)脈堵塞現(xiàn)象，必需反復(fù)檢查頸動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈及股動(dòng)脈搏動(dòng)變化。如發(fā)覺(jué)動(dòng)脈搏動(dòng)消逝或兩側(cè)強(qiáng)弱不等、兩手臂血壓消滅明顯差異或上、下肢血壓差削減等均提示動(dòng)脈堵塞。在夾層部位有時(shí)可聞及血管雜音。神殺系蜣當(dāng)夾層累及供應(yīng)腦或脊髓的動(dòng)脈或因休克引起腦或脊髓供血不足時(shí)，可以引起一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。夾層沿?zé)o名動(dòng)脈回頸總動(dòng)脈，向上擴(kuò)展引起頸動(dòng)脈堵塞，可消滅頭暈、神志模糊、定向力障礙、嗜睡或暈厥，甚至昏迷。夾層累及椎動(dòng)脈，引起椎動(dòng)脈供血不足，若腦基底動(dòng)脈環(huán)側(cè)支循環(huán)不足，可以發(fā)生對(duì)側(cè)偏癱，同側(cè)失明，眼底檢查視網(wǎng)膜蒼白。夾層累及肋間動(dòng)脈或腰動(dòng)脈，可以發(fā)生堵塞，引起截癱。夾層壓迫喉返神經(jīng)，發(fā)生聲帶麻痹，導(dǎo)致聲音嘶啞。消化系坑夾層累及腹主動(dòng)脈及其大的分支，患者消滅猛烈腹痛,經(jīng)常伴有惡心、嘔吐等癥狀，類似急腹癥。其他系蜣夾層累及腎動(dòng)脈可消滅腰痛，部分消滅血尿。夾層動(dòng)脈瘤破入胸腔可引起胸腔積血，消滅胸痛、咳嗽和呼吸困難。夾層動(dòng)脈瘤壓迫氣管或支氣管引起呼吸困難，破入氣管或支氣管可消滅大咯血甚至死亡。夾層累及鎖骨下動(dòng)脈，受累側(cè)上肢可因缺血消滅無(wú)力、苦痛、蒼白、乏力等。夾層累及股動(dòng)脈受累側(cè)下肢可因缺血消滅無(wú)力、苦痛、蒼白、乏力及間歇性跛行D夾層累及腹主動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈可有肝功能損害或腸缺血壞死、血便等表現(xiàn)。(三）誤診分析急性主動(dòng)脈夾層應(yīng)與急性心肌梗死、急腹癥、其他緣由引起的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、急性主動(dòng)脈中斷及急性肺梗死等鑒別。急牲心肌梘死多數(shù)有心絞痛病史，苦痛部位局限于胸骨后或向頸部或向左肩背放射，嗎啡療效較好。心肌梗死后多血壓下降明顯,有心電圖特征性及動(dòng)態(tài)演化，有心肌酶增高且呈動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)變。但應(yīng)留意，心電圖呈心肌梗死圖形及心肌酶增高并不能排解夾層動(dòng)脈瘤累及冠狀動(dòng)脈而并發(fā)急性心肌梗死。急成洼夾層動(dòng)脈瘤累及腹主動(dòng)脈及其大的分支可以產(chǎn)生各種急腹癥的臨床表現(xiàn)，有時(shí)誤診為腸系膜動(dòng)脈栓塞、急性腹膜炎、急性胰腺炎、急性膽絞痛、腎絞痛、急性闌尾炎、潰瘍病穿孔及腸梗阻等。此時(shí)需親密觀看相應(yīng)部位有無(wú)血管堵塞體征，常規(guī)進(jìn)行超聲心動(dòng)檢查，必要時(shí)行CT、MRI或選擇性主動(dòng)脈檢查。其他康因引起的主動(dòng)脈辦兵兩不全主動(dòng)脈瓣穿孔、主動(dòng)脈竇瘤破裂、感染性心內(nèi)膜炎等也可在苦痛后于心底部突然消滅舒張期雜音和連續(xù)性雜音或發(fā)生進(jìn)行性心力衰竭。這些疾病的胸痛一般都不猛烈，與主動(dòng)脈夾層鑒別除觀看有無(wú)血管堵塞外，主要靠超聲心動(dòng)圖或主動(dòng)脈造影檢查。急牲主動(dòng)脈中新該病發(fā)生在嚴(yán)峻的頓挫傷之后，如車禍或其他急驟減速導(dǎo)致的外傷史，伴有急性休克、X線平片縱隔增寬、主動(dòng)脈影像模糊不清，主要也靠超聲心動(dòng)圖或影像學(xué)檢查。肺粳死表現(xiàn)為突然胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血，影像學(xué)檢查有助于鑒別。(一）首要檢查超聲心場(chǎng)? B型超聲心動(dòng)圖可顯示主動(dòng)脈內(nèi)剝離的內(nèi)膜片，它將主動(dòng)脈腔分為“真腔”和“假腔”，“真腔”受壓變形，“假腔”內(nèi)有不均勻血栓回聲，并且可以見(jiàn)到主動(dòng)脈根部擴(kuò)張和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全征象。多普勒超聲心動(dòng)圖還能辨別出主動(dòng)脈壁雙重回聲，對(duì)夾層范圍、破口位置及主動(dòng)脈反流的定量分析有重要診斷價(jià)值。逸擇性主動(dòng)麻連彩和教孛威彰血箐造彩（DSA) 這兩種方法是診斷本病的最經(jīng)典牢靠的方法，診斷率可達(dá)99%。造影檢查可以明確診斷、確定病變范圍、明確內(nèi)膜破口的人口和出口部位;可以評(píng)價(jià)主動(dòng)脈瓣功能，有無(wú)關(guān)閉不全和冠狀動(dòng)脈受累狀況?，可以估量主動(dòng)脈分支受累程度，對(duì)于手術(shù)方法的選擇有重要參考價(jià)值。計(jì)算權(quán)斯雇抽描（CT) CT平掃可以顯示主動(dòng)脈擴(kuò)張的程度、測(cè)量主動(dòng)脈外徑。CT增加可以顯示主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂的內(nèi)膜片，此內(nèi)膜片在CT圖像上呈極薄的低密度線，這是診斷主動(dòng)脈夾層的特異征象之一。螺旋CT對(duì)主動(dòng)脈夾層診斷優(yōu)于CT，可以通過(guò)二維、三維影像重建對(duì)夾層的部位、范圍、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、破口位置供應(yīng)更多信息。磁共振成像（MRI) MRI能顯示夾層的“真腔”和“假腔”，可以清楚顯示內(nèi)膜撕裂的位置和剝離的內(nèi)膜片及附壁血栓。MRI可以進(jìn)行多方位成像，通過(guò)橫斷、矢狀和冠狀切面清楚地確定夾層的部位、范圍和分型，以及與主動(dòng)脈分支的關(guān)系，其特異性和敏感性均在此90%以上。缺點(diǎn)是不能檢測(cè)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及反流狀況，不能用于裝有起搏器、人工關(guān)節(jié)、機(jī)械瓣膜等金屬異物的患者。(二）次要檢査心電固本身無(wú)特異性心電圖轉(zhuǎn)變。原有原發(fā)性高血壓者常有左心室肥厚勞損轉(zhuǎn)變;原有冠心病者常有心肌缺血的ST轉(zhuǎn)變;夾層累及冠狀動(dòng)脈時(shí)可消滅急性心肌缺血甚至心肌梗死圖形。夾層引起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全可消滅左心室肥厚。夾層破入心包時(shí)可消滅急性心包炎的心電圖轉(zhuǎn)變。輿發(fā)金栓奮急性期血常規(guī)可有輕度貧血;發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)可有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，中性粒細(xì)胞也可增加;尿常規(guī)檢查多數(shù)患者有蛋白尿、紅細(xì)胞和管型尿;心肌酶增高有助于與急性心肌梗死鑒別，但不能除外主動(dòng)脈夾層。腎功能受損時(shí)消滅肉眼血尿、血尿素氮和肌酐增高;較長(zhǎng)時(shí)間休克可以產(chǎn)生代謝性酸中毒，電解質(zhì)一般正常。胸部X蜱於奮通過(guò)一般胸部X線平片診斷主動(dòng)脈夾層雖然有困難，但有一些征象可以猛烈提示，這些征象包括上縱隔影增寬，主動(dòng)脈屈曲延長(zhǎng)，主動(dòng)脈弓局部隆起，主動(dòng)脈結(jié)消逝;升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈普遍擴(kuò)張，搏動(dòng)減弱、消逝;主動(dòng)脈外形輪廓不規(guī)章;頭臂動(dòng)脈部位密度增高;心影增大;食管、氣管移位等。(三）檢查留意事項(xiàng)上述四種成像診斷方法每種都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，在選擇診斷手段時(shí)必須考慮檢查方法的精確?????性、敏感性及便捷性。而由于主動(dòng)脈夾層患者早期病死率很高,因此，成像技術(shù)的便捷程度及完成檢查的所需時(shí)間是成像方法選擇中的重要考慮因素。CT接近無(wú)創(chuàng)，在多數(shù)急診隨時(shí)可用并快速完成，適用于評(píng)價(jià)病情不穩(wěn)定患者。缺點(diǎn)是敏感性差，不能牢靠地發(fā)覺(jué)有無(wú)主動(dòng)脈瓣反流及累及分支血管的病變。較會(huì)營(yíng)超聲心動(dòng)固（TEE)在大部分急診可隨時(shí)進(jìn)行，并可床旁快速完成,因此適用于評(píng)價(jià)病情不穩(wěn)定的患者。缺點(diǎn)是由于氣管內(nèi)氣體及左主支氣管的干擾，探測(cè)遠(yuǎn)端升主動(dòng)脈及近端主動(dòng)脈弓力量有限。MRI能供應(yīng)高質(zhì)量細(xì)致的圖像，精確?????性高，適用于評(píng)價(jià)病情穩(wěn)定或慢性?shī)A層患者。缺點(diǎn)是無(wú)法用于急診，檢查時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，無(wú)法監(jiān)護(hù)及盡快確診DDSA供應(yīng)的信息全面精確?????，對(duì)手術(shù)方法的選擇有重要參考價(jià)值。缺點(diǎn)是為有創(chuàng)性檢查，使用造影劑有肯定風(fēng)險(xiǎn)，操作時(shí)間長(zhǎng)，并須在造影室進(jìn)行。適用于其他檢查無(wú)法確診的病例。(一）治療原則本病治療原則主要是消退苦痛，把握血壓，將收縮壓降至90?100mmHg(平均為60?70mmHg)左右或尚能維持重要臟器（心、腦、腎）功能的最低水平。(二）具體治療方法I本治疔當(dāng)臨床疑似急性主動(dòng)脈夾層的患者，應(yīng)馬上將患者送入ICU或CCU，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、心率、心律和呼吸，記錄液體出入量，必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓等。患者需確定臥床休息，避開(kāi)用力大便、猛烈咳嗽。藥淞治拜急性期處理的原則是阻擋病變進(jìn)一步進(jìn)展，充分鎮(zhèn)痛、冷靜，把握血壓和主動(dòng)脈壁張力，盡最大可能防止夾層裂開(kāi)。止痛、冷靜:劇痛者靜脈注射或肌內(nèi)注射嗎啡或哌替啶，煩躁擔(dān)憂者賜予地西泮、咪達(dá)唑侖等。應(yīng)留意這些藥物抑制呼吸的不良反應(yīng)及個(gè)體化用藥?！档脱獕海耗繕?biāo)是快速使血壓降至尚能維持心、腦、腎功能的最低水平或使收縮壓降至90?100mmHg水平。硝普鈉是首選把握高血壓的強(qiáng)有力的短效擴(kuò)血管藥物，常用劑量為25-50iig/min開(kāi)頭,每5~10分鐘增加劑量一次，直至血壓降至抱負(fù)水平。降壓過(guò)程中需親密觀看血壓、神志、尿量及苦痛狀況,血壓下降后苦痛明顯減輕或消逝是夾層停止擴(kuò)展的臨床指征。硝普鈉可增加心室收縮速度，可與P受體阻滯劑聯(lián)用。艾司洛爾是一種超短效P受體阻滯劑，6分鐘達(dá)負(fù)荷量，半衰期只有9分鐘。與硝普鈉聯(lián)用可以快速把握主動(dòng)脈壁剝離的進(jìn)展。用法為：1分鐘內(nèi)靜脈注射負(fù)荷量0.5mg/kg，然后以0.05mg/(kg?min)維持，每4分鐘調(diào)整滴速，若有效則同量維持，若無(wú)效遞增至0.2mg/(kg?min)，其他如硝酸甘油、普萘洛爾及硫氮草酮等也可選擇應(yīng)用。(3)其他治療:若患者處休克狀態(tài)，常提示夾層裂開(kāi)，可賜予靜脈滴注全血、血漿及液體擴(kuò)容治療，適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物，如多巴胺、間羥胺等。3.手術(shù)治疔適應(yīng)證如下。近端型:合并主動(dòng)脈關(guān)閉不全者。遠(yuǎn)端型:重要臟器損害漸漸加重。夾層裂開(kāi)或?qū)⒁验_(kāi)。無(wú)法用藥物把握血壓或苦痛者。(三）治療留意事項(xiàng)禁忌抗凝及溶栓治療。降壓應(yīng)以能維持重要臟器功能的最低水平為主要目