醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)記錄表

---醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良記錄表科室：XX科年度：2017醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良記錄表填寫(xiě)要求1、科室成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專(zhuān)職質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫(xiě)。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良方案及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)容。5、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問(wèn)題制訂整改措施，并對(duì)整改措施進(jìn)展效果評(píng)價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。6、每月底對(duì)科室質(zhì)量控制情況進(jìn)展認(rèn)真總結(jié)，填寫(xiě)每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。--word.zl-

--7每年底對(duì)本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)展總結(jié)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工療小文文：文任科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核方法務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)展檢查和考核室主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。責(zé)任的總歷主對(duì)質(zhì)查--word.zl-

--2017度科室質(zhì)量控制方案一、需要改良的容〔一〕醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3強(qiáng)全員質(zhì)量和平安教育，結(jié)實(shí)樹(shù)立質(zhì)量和平安意識(shí)全員質(zhì)量管理與改良的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)和常規(guī)。4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“根底理論、根本知識(shí)、根本技能〞必須人人達(dá)標(biāo)?！捕巢v書(shū)寫(xiě)1.?歷書(shū)寫(xiě)規(guī)?再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)?院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表講和學(xué)習(xí)；2.病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；4.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄容的規(guī)性；5.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性〔包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗浺?yàn)殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等〕；--word.zl-

--6.治療知情同意記錄的規(guī)性〔包括住院病人小時(shí)知情同意談話記錄，特殊檢查療的知情同意談話記錄?；颊咦再M(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等〕；7.治療的合理性〔特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反響有無(wú)報(bào)告和記錄方率等8.歸檔病歷是否及時(shí)上交，工程是否完整；二、改良措施1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)視。2實(shí)施全程質(zhì)量管理根底質(zhì)量環(huán)節(jié)質(zhì)量終末質(zhì)量。樹(shù)立全員質(zhì)量和平安意識(shí)強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)視鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾碇厮幬锊涣挤错懙墓芾須v書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性的管理療知情同意記錄的規(guī)性的管理院感染的管理療的合理性等‘3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反響，每本病歷均由住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)展質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)展質(zhì)量檢查一次室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)展一次全面的分析估年總結(jié)一次查處理情況及時(shí)進(jìn)展通報(bào)。4．每月組織進(jìn)展“三基〞培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。5．加強(qiáng)?歷書(shū)寫(xiě)規(guī)??療事故處理方法?學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)。科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院--word.zl-

--醫(yī)師主任醫(yī)師主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)展三級(jí)質(zhì)量檢查出缺陷及時(shí)反響及改正。6高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)一月：醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實(shí)二月：交接班制度的落實(shí)三月：死亡病例討論和疑難病例討論四月：病歷書(shū)寫(xiě)五月：會(huì)診制度的落實(shí)六月：三級(jí)查房制度落實(shí)七月：抗菌藥物的合理使用八月：用藥平安九月：輸血質(zhì)量--word.zl-

--十月：醫(yī)療糾紛、醫(yī)療過(guò)失、醫(yī)療事故預(yù)防十一月：危重病人搶救制度執(zhí)行情況十二月：醫(yī)囑制度科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良記錄檢查日期2017、10檢查人員主要檢查容醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實(shí)

文添文威醫(yī)療質(zhì)量存各級(jí)醫(yī)務(wù)人員能認(rèn)真履行各自的崗位職責(zé)，做得不在問(wèn)題〔包夠的主要是學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)、新知識(shí)的主動(dòng)性不夠，科括患者、住研能力不強(qiáng)。院號(hào)、存在責(zé)任人：主任、各級(jí)醫(yī)生問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等〕1提高認(rèn)識(shí)--word.zl-

改良措施效果評(píng)價(jià)

--2加強(qiáng)學(xué)習(xí)3、采取鼓勵(lì)、扶持的措施，如獎(jiǎng)金的傾斜，落實(shí)科研經(jīng)費(fèi)等。有所改良質(zhì)控員簽字文威2013年1月22日科主任簽字文添2013年1月22日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2017、09檢查人員主要檢查容交接班制度的落實(shí)

文添文威醫(yī)療質(zhì)量存1醫(yī)生對(duì)危重病人有時(shí)未做到床邊交接班。在問(wèn)題〔包2醫(yī)生有時(shí)交接班不夠詳細(xì)。括患者、住3醫(yī)生交接班記錄不夠具體。院號(hào)、存在責(zé)任人：文添文威問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等〕1加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。改良措施

2加強(qiáng)工作責(zé)任心。--word.zl-

--3、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。效果評(píng)價(jià)

有所改良質(zhì)控員簽字文威2017年月09日科主任簽字文添2017年月09日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2017、15檢查人員

徐國(guó)莉、馬駿主要檢查容死亡病例討論和疑難病例討論醫(yī)療質(zhì)量存1參加人員不太齊全。在問(wèn)題〔包2分析問(wèn)題太簡(jiǎn)單。括患者、住3記錄不夠完整。院號(hào)、存在責(zé)任人：徐國(guó)莉、馬駿問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等〕1加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。改良措施

2加強(qiáng)工作責(zé)任心。3、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。--word.zl-

--效果評(píng)價(jià)

有所改良質(zhì)控員簽字徐國(guó)莉2013年月31日科主任簽字徐國(guó)莉2013年月31日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良記錄檢查日期2013、30檢查人員主要檢查容病歷書(shū)寫(xiě)醫(yī)療質(zhì)量存1病歷不及時(shí)完成在問(wèn)題〔包2首頁(yè)漏工程括患者、住3醫(yī)囑用商品名院號(hào)、存在4表格病歷有空項(xiàng)

徐國(guó)莉、馬駿責(zé)任人：馬駿責(zé)任人：馬駿、徐國(guó)莉責(zé)任人：馬駿、徐國(guó)莉責(zé)任人：徐國(guó)莉問(wèn)題、相關(guān)5病歷書(shū)寫(xiě)簡(jiǎn)單欠分析責(zé)任人：馬駿、徐國(guó)莉責(zé)任人等〕6上級(jí)醫(yī)生查房記錄過(guò)簡(jiǎn)無(wú)中醫(yī)特色以及中醫(yī)容，缺少必要的方藥分析7輔助檢查不完善

責(zé)任人：馬駿責(zé)任人：馬駿改良措施

1、?病歷書(shū)寫(xiě)?的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表?講和學(xué)習(xí)2強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)工作責(zé)任心3加強(qiáng)病歷質(zhì)控，查出問(wèn)題與獎(jiǎng)金掛鉤。--word.zl-

--效果評(píng)價(jià)

病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量有所改良質(zhì)控員簽字徐國(guó)莉2013月日科主任簽字徐國(guó)莉2013年月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2013、31檢查人員主要檢查容會(huì)診制度的落實(shí)

徐國(guó)莉、馬駿醫(yī)療質(zhì)量存1因會(huì)診費(fèi)扣到醫(yī)生本人，影響了醫(yī)生請(qǐng)會(huì)診的在問(wèn)題〔包積極性。括患者、住2家人的不配合，影響了會(huì)診制度的落實(shí)。院號(hào)、存在3會(huì)診的意識(shí)不強(qiáng)。問(wèn)題、相關(guān)4會(huì)診單的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量有待加強(qiáng)，目的性不強(qiáng)。責(zé)任人等〕責(zé)任人：徐國(guó)莉、馬駿1向醫(yī)務(wù)科提議取消會(huì)診扣費(fèi)的規(guī)定。改良措施

2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高會(huì)診的意識(shí)和會(huì)診單的書(shū)寫(xiě)水平。3做好家屬的溝通、解釋工作。--word.zl-

--效果評(píng)價(jià)

有所改良質(zhì)控員簽字徐國(guó)莉2013年月31日科主任簽字徐國(guó)莉2013年月31日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良記錄檢查日期2013、30檢查人員主要檢查容三級(jí)查房制度的落實(shí)

徐國(guó)莉、馬駿醫(yī)療質(zhì)量存1主任沒(méi)有按時(shí)查房在問(wèn)題〔包2主任查房沒(méi)有詳細(xì)分析括患者、住3主任查房記錄過(guò)簡(jiǎn)院號(hào)、存在4主任查房記錄無(wú)中醫(yī)特色問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等〕

責(zé)任人：徐國(guó)莉責(zé)任人：徐國(guó)莉責(zé)任人：馬駿責(zé)任人：馬駿改良措施

主任作批評(píng)與自我批評(píng)，加強(qiáng)工作責(zé)任心，要提高認(rèn)識(shí)，通過(guò)查房一方面可以“傳、幫、帶〞，也可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題。效果評(píng)價(jià)

有所改良-

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--質(zhì)控員簽字徐國(guó)莉2013年月日科主任簽字徐國(guó)莉2013年月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2013、31檢查人員主要檢查容抗菌藥物的合理使用

徐國(guó)莉、馬駿醫(yī)療質(zhì)量存1應(yīng)用抗菌藥物的目的性不強(qiáng)。在問(wèn)題〔包2用抗菌藥物前留取標(biāo)本送檢細(xì)菌培養(yǎng)的意識(shí)不括患者、住強(qiáng)。院號(hào)、存在3有局部應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象，如褥瘡的局部用問(wèn)題、相關(guān)藥。責(zé)任人等〕1加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。改良措施

2加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)。效果評(píng)價(jià)

有所改良質(zhì)控員簽字徐國(guó)莉2013年月31日-

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--科主任簽字徐國(guó)莉2013年月31日.科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2013、31檢查人員

徐國(guó)莉、馬駿主要檢查容用藥平安醫(yī)療質(zhì)量存1老年患者藥物使用存在濃度過(guò)大在問(wèn)題〔包2老年患者用藥品種過(guò)多括患者、住3老年人服藥物時(shí)間不準(zhǔn)確院號(hào)、存在責(zé)任人：各位醫(yī)生、主任問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等〕1老年患者藥物使用要減量改良措施

2遵循老年人用藥五種藥物原那么3老年人用藥擇時(shí)原那么效果評(píng)價(jià)

有所改良質(zhì)控員簽字徐國(guó)莉2013年月31日科主任簽字徐國(guó)莉2013年月31日--word.zl-

--科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2013、30檢查人員

徐國(guó)莉、馬駿主要檢查容輸血質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量存1輸血醫(yī)囑不規(guī)。在問(wèn)題〔包2輸血申請(qǐng)單填寫(xiě)不完整。括患者、住3輸血記錄有時(shí)漏寫(xiě)。院號(hào)、存在4輸血反響單漏；問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人：主任、醫(yī)生責(zé)任人等〕1加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)。改良措施

2加強(qiáng)工作責(zé)任心。3加強(qiáng)監(jiān)視檢查。效果評(píng)價(jià)

有所改良質(zhì)控員簽字徐國(guó)莉2013年月30日科主任簽字徐國(guó)莉2013年月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良記錄--word.zl-

--檢查日期2013、30檢查人員

徐國(guó)莉、馬駿主要檢查容醫(yī)療糾紛、醫(yī)療過(guò)失、醫(yī)療事故預(yù)防醫(yī)療質(zhì)量存1科室醫(yī)療平安上報(bào)表有時(shí)沒(méi)有及時(shí)上報(bào)。在問(wèn)題〔包2各種記錄不夠及時(shí)，詳細(xì)。括患者、住3醫(yī)生與家屬的溝通不夠。院號(hào)、存在責(zé)任人：主任、醫(yī)生問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等〕1加強(qiáng)工作責(zé)任心。改良措施

2及時(shí)上報(bào)醫(yī)療平安上報(bào)表。3重視和及時(shí)處理患者投訴。4、加強(qiáng)平安檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)平安隱患并將其消滅在萌芽壯態(tài)效果評(píng)價(jià)

有所改良質(zhì)控員簽字徐國(guó)莉2013年月30日科主任簽字徐國(guó)莉2013年10月30日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2013、30檢查人員主要檢查容危重病人搶救制度執(zhí)行情況

徐國(guó)莉、馬駿--word.zl-

--醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題〔包1搶救記錄書(shū)寫(xiě)不夠詳細(xì)。括患者、住2危重病人的交接班有待加強(qiáng)。院號(hào)、存在3輔助科室的配合特別是心電圖室有待改良。問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人：主任、醫(yī)生責(zé)任人等〕1加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高工作責(zé)任心。改良措施效果評(píng)價(jià)

2加強(qiáng)督導(dǎo)，對(duì)搶救中存在的問(wèn)題及時(shí)指出糾正，必要時(shí)處分。3、加強(qiáng)同相關(guān)科室的溝通，及時(shí)解決搶救中遇到的問(wèn)題。有所改良質(zhì)控員簽字徐國(guó)莉2013年11月日科主任簽字徐國(guó)莉2013年11月日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改良記錄檢查日期2013、31檢查人員

徐國(guó)莉、馬駿主要檢查容藥品不良反響監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存1科室相關(guān)組織不健全，責(zé)任不明確。在問(wèn)題〔包2醫(yī)務(wù)人員對(duì)藥品不良反響的敏感性不高。--word.zl-

--括患者、住3醫(yī)務(wù)對(duì)藥品不良反響的報(bào)告程序不熟悉。院號(hào)、存在責(zé)任人：主任、醫(yī)生問(wèn)題、相關(guān)責(zé)任人等〕1健全相關(guān)組織，指定監(jiān)測(cè)人員，明確責(zé)任。改良措施

2加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。3加強(qiáng)督