傳染病學(xué)教學(xué)課件：第7章 第2節(jié)瘧疾

瘧疾

malaria瘧疾是由按蚊叮咬傳播瘧原蟲引起的寄生原蟲病。間日瘧和卵形瘧隔日發(fā)作，常有復(fù)發(fā)；三日瘧每三日發(fā)作一次；惡性瘧發(fā)熱不規(guī)則，常無復(fù)發(fā)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腦型瘧疾。概述瘧原蟲→人血→肝細(xì)胞內(nèi)寄生繁殖→紅細(xì)胞內(nèi)繁殖→紅細(xì)胞成批破裂→間歇性寒戰(zhàn)、高熱、大汗后緩解。病原學(xué)瘧原蟲間日瘧原蟲（可復(fù)發(fā)）卵形瘧原蟲（可復(fù)發(fā)）三日瘧原蟲惡性瘧原蟲（臨床表現(xiàn)重）生活史兩階段無性生殖（人體內(nèi)）有性生殖（蚊體內(nèi)）兩宿主中間宿主（人）終宿主（蚊）

肝細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育遲發(fā)型：間日瘧卵型瘧紅細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育在蚊體內(nèi)的發(fā)育階段

瘧原蟲的生活史應(yīng)明確以下幾點(diǎn)：(1)當(dāng)瘧原蟲在人體肝細(xì)胞和紅細(xì)胞內(nèi)增殖時(shí)，臨床上無明顯表現(xiàn)。(2)遲發(fā)型子孢子在肝細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育是復(fù)發(fā)的根源。(3)間日瘧和卵形瘧有復(fù)發(fā)，惡性瘧和三日瘧無復(fù)發(fā)。(4)紅細(xì)胞破壞，大量裂殖子、瘧色素及代謝產(chǎn)物釋放入血，引起瘧疾發(fā)作。瘧原蟲的生活史應(yīng)明確以下幾點(diǎn)：(5)周期性發(fā)作:一部分裂殖子再侵入紅細(xì)胞內(nèi)增殖后再釋放入血。(6)裂殖子經(jīng)3～6代增殖后發(fā)育成雌雄配子體時(shí)，具有傳染性。(7)人為中間宿主，蚊為終宿主。(8)肝細(xì)胞內(nèi)期：復(fù)發(fā)、潛伏期有關(guān)。(9)RBC內(nèi)期：周期性發(fā)作有關(guān)。流行病學(xué)傳染源瘧疾患者和帶瘧原蟲者（血液含成熟配子體）傳播途徑主要途徑—蚊蟲叮咬皮膚傳播媒介—雌性按蚊（中華按蚊，間日瘧）輸血母嬰傳播（先天性瘧疾）流行病學(xué)人群易感性普遍易感免疫力不持久各型瘧疾間無交叉免疫性反復(fù)多次感染，再感染時(shí)癥狀輕流行病學(xué)流行特征地區(qū)性：熱帶和亞熱帶>溫帶流行分布：間日瘧>惡性瘧>三日瘧>卵形瘧季節(jié)性：夏秋季不少由瘧疾流行區(qū)或境外帶回的瘧疾在全球致死的寄生蟲病中居第一位目前瘧原蟲對各種抗瘧藥的耐藥性增多增強(qiáng)發(fā)病機(jī)制瘧原蟲在肝細(xì)胞和RBC內(nèi)發(fā)育階段一般無癥狀。典型癥狀—成批紅細(xì)胞破裂（裂殖子、細(xì)胞因子及代謝產(chǎn)物入血）。間歇性發(fā)作—裂殖子侵入新的紅細(xì)胞。帶瘧原蟲者—經(jīng)反復(fù)發(fā)作或重復(fù)感染后可獲得一定的免疫力，此時(shí)雖有小量瘧原蟲增殖，可無瘧疾發(fā)作的臨床癥狀。發(fā)病機(jī)制瘧原蟲的種類和數(shù)量決定發(fā)病及癥狀的嚴(yán)重程度惡性瘧—任何年齡RBC（>20%RBC）巨量瘧原蟲血癥，最嚴(yán)重的瘧疾類型間日瘧—年幼R(shí)BC（<25000/mm3）卵形瘧—年幼R(shí)BC（<25000/mm3）三日瘧—衰老RBC（<10000/mm3）發(fā)病機(jī)制瘧原蟲在宿主體內(nèi)長期存在，在自然界持續(xù)傳播的原因：生活史特點(diǎn)繁殖周期中產(chǎn)生巨大數(shù)量的子代抗原多樣性半免疫狀態(tài)，帶蟲免疫

（semi-immunestatus)

瘧原蟲感染雖不能激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生足夠的細(xì)胞免疫，卻能夠使在不斷發(fā)生的再感染中，出現(xiàn)嚴(yán)重瘧疾的危險(xiǎn)性減小，而且可逐漸積累一定的免疫力，使感染后瘧原蟲的數(shù)量被抑制在臨床發(fā)作水平以下，對此種不完全的免疫狀態(tài)，稱為半免疫狀態(tài)。也稱帶蟲免疫。機(jī)制：未激發(fā)機(jī)體足夠的細(xì)胞免疫有效的體液免疫可以明顯減少原蟲血癥，而徹底清除瘧原蟲感染主要依靠細(xì)胞免疫。病理解剖RBC增大及粘附—微血管堵塞腦組織水腫，充血（腦型瘧）腎損害肺水腫單核—巨噬細(xì)胞系統(tǒng)有明顯瘧色素沉著細(xì)胞因子的作用：TNF-α、γ-IFN

微血管病變、細(xì)胞破壞后釋放的代謝產(chǎn)物、細(xì)胞因子有重要病理意義

臨床表現(xiàn)潛伏期：

間日瘧及卵形瘧為13～15d

三日瘧24～30d

惡性瘧7～12d典型瘧疾突發(fā)寒戰(zhàn)高熱寒戰(zhàn)：持續(xù)20min～1h，伴體溫迅速上升高熱：持續(xù)2h～6h，體溫可達(dá)40oC

酸痛，乏力，無明顯中毒癥狀，持續(xù)2～6小時(shí)大汗，體溫驟降，自覺癥狀緩解，乏力，30min～1h間歇期間日瘧，卵形瘧—48h三日瘧—72h惡性瘧—無規(guī)律，36h～48h反復(fù)發(fā)作多有貧血和脾大惡性瘧疾腦型瘧疾：惡性瘧嚴(yán)重的臨床類型，偶見于間日瘧臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，劇烈頭痛，意識(shí)障礙病因：受染紅細(xì)胞堵塞腦微血管低血糖：進(jìn)食不足、瘧原蟲消耗、奎寧刺激胰島素分泌細(xì)胞因子惡性瘧疾腎功衰竭：高瘧原蟲血癥阻塞微血管溶血肺水腫：高瘧原蟲血癥阻塞微血管腹痛：腸道微血管阻塞貧血：大量紅細(xì)胞破壞輸血后瘧疾潛伏期：7～10天主要為間日瘧臨床表現(xiàn)與蚊傳瘧疾相同無肝內(nèi)繁殖階段，不產(chǎn)生遲發(fā)型裂殖體無復(fù)發(fā)溶血性尿毒綜合征（hemolyticurinemicsyndrome）

亦稱黑尿熱發(fā)生原因：為大量的紅細(xì)胞在血管內(nèi)溶解破壞加之瘧原蟲本身及其釋放的毒素造成的直接微血管病變所致，抗瘧藥物（如奎寧及伯氨喹）亦可誘發(fā)。臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、腰痛、醬油色尿等急性血管內(nèi)溶血癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)中度以上貧血、黃疸，甚至發(fā)生急性腎功衰竭。再燃（recrudescence）由血液中殘存的瘧原蟲引起；四種瘧疾都有發(fā)生再燃的可能性；多見于病愈后的1～4周；可多次出現(xiàn)。復(fù)發(fā)（relapse）由寄生于肝細(xì)胞內(nèi)的遲發(fā)型子孢子引起；只見于間日瘧和卵形瘧；多見于病愈后的3～6個(gè)月。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：貧血，WBC正?；驕p少，單核細(xì)胞可增高。血涂片（薄片及厚片）：吉姆薩染色后用顯微鏡油鏡檢查，尋找瘧原蟲。

—厚血涂片鏡檢時(shí)可見白細(xì)胞、血小板和瘧原蟲。其檢出率可比薄血涂片提高10倍以上，但較難確定瘧原蟲種類。

—與薄涂片同時(shí)作參照檢查。骨髓穿刺涂片（陽性率高）其他實(shí)驗(yàn)室檢查：熒光染色、DNA探針雜交、PCR、血清學(xué)方法診斷流行病學(xué)資料到過瘧疾流行區(qū)有否被蚊蟲叮咬近期有無輸血史臨床表現(xiàn)：間歇性寒戰(zhàn)、高熱與大量出汗貧血、脾大腦型瘧在瘧疾發(fā)作數(shù)日后出現(xiàn)神志改變?nèi)苎阅蚨揪C合征實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷與發(fā)熱性疾病鑒別：病原學(xué)的確定傷寒?dāng)⊙Y鉤端螺旋體膽系感染尿路感染多由于醫(yī)生對本病缺乏警惕，忽視其存在的可能性造成誤診腦型瘧疾與神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別中毒性菌痢流行性乙型腦炎要警惕本病，及時(shí)作血液或骨髓涂片的瘧原蟲檢查，就可及早明確診斷預(yù)后間日瘧、三日瘧和卵形瘧患者的病死率很低；惡性瘧患者的病死率較高；嬰幼兒感染、延誤診治和耐多種抗瘧藥蟲株感染者病死率較高；腦型瘧患者病死率達(dá)9%～31%，病后可出現(xiàn)多種后遺癥?；A(chǔ)治療①發(fā)作期及退熱后24小時(shí)應(yīng)臥床休息；②要注意水份的補(bǔ)給，對食欲不佳者給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，至恢復(fù)期給高蛋白飲食；吐瀉不能進(jìn)食者，則適當(dāng)補(bǔ)液；有貧血者可輔以鐵劑；③寒戰(zhàn)時(shí)注意保暖；大汗應(yīng)及時(shí)用干毛巾或溫濕毛巾擦干，并隨時(shí)更換汗?jié)竦囊卤?，以免受涼；高熱時(shí)采用物理降溫，過高熱患者因高熱難忍可藥物降溫；兇險(xiǎn)發(fā)熱者應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)生命體征的變化，詳細(xì)記錄出入量，做好基礎(chǔ)護(hù)理；④按蟲媒傳染病做好隔離?；颊咚玫淖⑸淦饕磧粝尽Ｖ委熤委?/p>

病原治療的目的是既要?dú)缂t內(nèi)期的瘧原蟲以控制發(fā)作，又要?dú)缂t外期的瘧原蟲以防止復(fù)發(fā)，并要?dú)缗渥芋w以防止傳播。最重要的是殺滅紅細(xì)胞內(nèi)的瘧原蟲?？汞懺x治療殺滅紅細(xì)胞內(nèi)裂體增殖瘧原蟲的藥物氯喹：用于對氯喹敏感的瘧原蟲感染治療，控制發(fā)作首選，口服吸收快，排泄慢，作用持久，副作用輕，老年人和心臟病者慎用?？诜?天，總劑量2.5g。青蒿素及其衍生物：作用于原蟲膜系結(jié)構(gòu)，損害核膜、線粒體外膜等而起作用，吸收特快，適用于兇險(xiǎn)瘧疾的搶救。其衍生物青蒿琥酯的抗瘧療效顯著，不良反應(yīng)輕而少，已被廣泛應(yīng)用。耐藥率低尤其適用于孕婦和腦型瘧疾患者的治療。甲氟喹：控制發(fā)作（較強(qiáng)殺滅RBC內(nèi)期瘧原蟲），長效制劑。副作用輕，但耐藥株廣泛。一次頓服。磷酸咯萘啶：有效殺滅紅細(xì)胞內(nèi)裂體增值的瘧原蟲，控制發(fā)作，口服3天。哌喹：臨床上常用磷酸哌喹，是長效抗瘧藥，耐氯喹的蟲株對本品仍敏感。其他殺滅紅細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲配子體和遲發(fā)型子孢子的藥物磷酸伯安喹：控制復(fù)發(fā)（殺滅肝細(xì)胞內(nèi)裂殖體、“休眠子”），防止傳播（殺滅各型配子體）。不能單獨(dú)控制發(fā)作（對RBC內(nèi)期作用差）。副作用有頭暈，惡心嘔吐，腹痛，發(fā)紺等。先天缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶者可急性血管內(nèi)溶血?？诜?天。他非諾喹抗瘧原蟲治療腦型瘧疾發(fā)作的治療（靜脈點(diǎn)滴）目前國內(nèi)最常應(yīng)用青蒿琥酯的靜脈注射劑型氯喹：用于敏感株治療奎寧：用于耐氯喹株治療磷酸咯萘啶抗瘧原蟲治療瘧疾的病原治療需分別應(yīng)用兩種藥物首先必須先應(yīng)用一種殺滅紅細(xì)胞內(nèi)裂體增殖瘧原蟲的藥物，如青蒿琥酯或氯喹等檢測G-6PD活性，若結(jié)果正常再應(yīng)用一種殺滅紅細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲配子體和遲發(fā)型子孢子的藥物—伯氨喹對癥支持治療腦水腫與昏迷—及時(shí)脫水低血糖——檢測血糖、及時(shí)糾正改善微血管堵塞——低分子右旋糖酐黑尿熱—停伯氨喹或奎寧，控制溶血，少尿或無尿按急性腎衰處理慎用腎上腺皮質(zhì)激素：療效不確切預(yù)防

（一）控制傳染源（化學(xué)預(yù)防）健全疫情報(bào)告根治現(xiàn)癥病人和帶瘧原蟲者間日瘧：氯喹+伯安喹有近期瘧疾史者：乙胺嘧啶+伯氨喹預(yù)防（二）切斷傳播途徑:控制傳播媒介滅蚊，防止被其叮咬清除按蚊幼蟲孳生場所及廣泛使用殺蟲藥物作好個(gè)人防護(hù)，避免蚊蟲叮咬（三）保護(hù)易感人群瘧疾疫苗正在研制中預(yù)防性服藥氯喹，甲氟喹，乙胺嘧啶、多西環(huán)素用于預(yù)防。兒童、孕婦宜服用氯喹預(yù)防。乙胺嘧啶：殺滅各種裂殖體，但對已成熟裂殖體無效，控制發(fā)作的作用較慢。含藥的血液